彭麗萍，寧小玲，潘 玲，劉愛云，林 芳，廖彩秀

(南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院 廣東佛山528313)

醫(yī)院感染的發(fā)生不但關(guān)系到醫(yī)療和護理質(zhì)量水平，還與醫(yī)院的發(fā)展息息相關(guān)，關(guān)系到醫(yī)療糾紛、醫(yī)療費用等，同時還與醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)務人員健康等緊密關(guān)聯(lián)[1]。醫(yī)療活動過程中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都有可能引起醫(yī)院感染發(fā)生。目前，有效控制醫(yī)院感染已成為院內(nèi)管理重點工作之一。常規(guī)醫(yī)院感染管理模式下，患者甚至醫(yī)護人員對院感相關(guān)知識的掌握存在不足，存在消毒隔離意識淡薄、手衛(wèi)生不合格、抗菌藥物使用不當?shù)戎T多缺陷[2]。行為生態(tài)學闡述環(huán)境對個人行為產(chǎn)生的影響，認為物理、人際、文化、政策等均可從參與到個體行為中，同時，個體與環(huán)境之間存在相互作用，個體與環(huán)境相互融合作用，其影響遠超過單方面?zhèn)€體原因，影響個體行為[3-4]。本研究將行為生態(tài)學模式應用到護理管理中，加強院內(nèi)工作人員院感意識，將個人行為貫穿到日常工作實踐過程，并通過與常規(guī)護理管理進行比較，闡述其在醫(yī)院感染控制中的應用價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院于2019年1月1日開始實施行為生態(tài)學管理模式，將2018年7月1日～12月1日實施常規(guī)醫(yī)院感染管理模式的患者400例納入實施前，將2019年1月1日～6月1日實施生態(tài)學管理模式的患者400例納入實施后。納入標準：①于本院進行住院治療，住院時間≥5 d者；②入院前無局部或全身感染病灶者。排除標準：①入院前已經(jīng)出現(xiàn)感染情況者；②存在呼吸系統(tǒng)疾病等高危感染因素者；③合并免疫障礙者；④存在較為嚴重的營養(yǎng)不良表現(xiàn)者；⑤合并傳染性疾病者；⑥臨床資料不全者。實施前男219例、女181例，年齡(50.73±5.17)歲；住院天數(shù)(9.15±0.89)d；科室：兒科23例，婦產(chǎn)科45例，內(nèi)一科144例，外科107例，骨科51例，內(nèi)二科16例，重癥醫(yī)學科14例。實施后男217例、女183例，年齡(50.32±5.03)歲；住院天數(shù)(9.11±0.92)d；科室：兒科22例，婦產(chǎn)科46例，內(nèi)一科147例，外科104例，骨科52例，內(nèi)二科15例，重癥醫(yī)學科14例。實施前后一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 方法

1.2.1 實施前 實施前按照常規(guī)模式管理，醫(yī)護人員依照患者病情制定干預級別、監(jiān)測重點、常規(guī)干預措施，護理人員遵照醫(yī)囑與診治意見對患者進行相應的健康教育、用藥規(guī)范等常規(guī)管理。每個科室配備醫(yī)院感染管理專業(yè)人員，進行監(jiān)測、診斷、上報，每3個月進行1次醫(yī)院感染管理知識培訓。

1.2.2 實施后 成立行為生態(tài)學管理小組，護士長充分發(fā)揮其管理職能，各個科室將隔離和消毒措施落實到個人，做到分工明確，將工作落實到班次，具體到每名工作人員和每個護理環(huán)節(jié)，明確監(jiān)控護士感染監(jiān)控職責，嚴格把控醫(yī)療廢物處置執(zhí)行的具體情況，做到制度管人，措施落實到人。

1.2.2.1 規(guī)章制度 落實消毒隔離制度，包括空氣、消毒液、物體表面等。在護士長對感染控制工作的檢查和督促之下，每周不定期進行抽查，及時發(fā)現(xiàn)問題并及時采取補救措施。及時更新醫(yī)院感染各項規(guī)章制度，例如消毒制度、手術(shù)室衛(wèi)生制度等。完善監(jiān)測系統(tǒng)資料，及時向臨床醫(yī)生反饋有可能導致感染發(fā)生的風險。

1.2.2.2 加強護理人員培訓 建立合理、科學化的崗前培訓。予以新進人員規(guī)范化的培訓工作，崗前業(yè)務與職業(yè)道德等結(jié)束后，進行考核，合格后方可上崗，保證每位上崗的護理人員均具備相應合格的道德素質(zhì)及操作水平。而針對在崗人員，定期組織參加無菌操作與消毒學習，對其院感管理了解程度進行定期檢查，不斷深化其對院感知識的認識，充分認識到院感為患者與醫(yī)護人員帶來的危害，從而對潛在危險因素足夠重視，做好相應的預防工作。各科室每周二晨會學習院感染防控相關(guān)知識，并對上一周各項醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)資料進行匯報，重點強調(diào)醫(yī)院感染管理過程中存在的問題和相應整改措施；通過多渠道多方式展開知識和技能培訓，如集中授課、公共平臺學習等，將預防重點、要點、難點編寫成小冊子，發(fā)放給各個護理人員，方便于護理人員隨時學習，使其按照規(guī)范要求嚴格執(zhí)行。

1.2.2.3 強化病室與醫(yī)療設備管理 定期消毒，病區(qū)及時通風、換氣，確保室內(nèi)溫度、濕度適宜，定期大清掃，消毒液擦地，抽查無菌物品，標記專用物品，及時更換病房床單、被罩，對其進行消毒處理。合理使用一次性的醫(yī)療設備，全程監(jiān)控一次性醫(yī)療設備采購、發(fā)放、銷毀工作，設置專人管理。醫(yī)療器械嚴格把控消毒、拿包、使用各個關(guān)卡，消毒后的物品由專人質(zhì)檢合格后方可投入使用，使用前核對有效期以及生物指示卡，保證“三證”齊全，核對無菌有效期，觀察密封性，使用過后統(tǒng)一根據(jù)醫(yī)療廢物處理規(guī)范進行處理。

1.2.2.4 抗菌藥物合理使用 按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》，嚴格規(guī)范和控制抗菌藥物的使用，加強其應用管理。成立管理委員會，委員會成員包括醫(yī)務處、臨床各科室主任、藥劑科、院內(nèi)感染科、微生物實驗室、護理部，制定院內(nèi)“抗菌藥物應用規(guī)范”，下發(fā)至全院各個科室。委員會切實履行指導用藥的工作職能，加強抗菌藥物合理應用教育、培訓、監(jiān)督，做好細菌耐藥性監(jiān)測。

1.3 觀察指標

1.3.1 感染發(fā)生情況 比較實施前后兩組感染發(fā)生情況，感染判斷標準參照《院內(nèi)感染分類診斷標準》[5]：①患者存在相應感染癥狀和體征，并排除非感染因素導致的咳嗽、咽痛、熱、痛、紅腫、發(fā)熱等。②住院期間出現(xiàn)明顯感染病灶。③血白細胞水平升高。④患者住院期間連續(xù)2 d體溫>38 ℃。

1.3.2 感染菌種分布情況 采集發(fā)生醫(yī)院感染患者的痰液、血液、尿液標本，無菌條件下培養(yǎng)送檢，接種樣本于巧克力平板，放置于37 ℃，5%CO2的培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48 h。采用梅里埃VITEK 2 COMPACT進行病原菌鑒定。質(zhì)控菌株：肺炎克雷伯菌ATCC43864，銅綠假單胞菌ATCC 9027，菌種由中國微生物菌種保藏中心提供。

1.3.3 消毒檢測合格率 合格標準[6]：滅菌用消毒液無菌生長；皮膚黏膜用消毒液染菌量≤10 cfu/ml；其他消毒液染菌量≤100 cfu/ml。潔凈手術(shù)室空氣細菌菌落數(shù)中央?yún)^(qū)≤0.2個/(30 min·9 cm),周邊區(qū)≤0.4個/(30 min·9 cm)，醫(yī)護人員雙手菌落數(shù)≤5 cfu/m2，物體表面菌落數(shù)≤5 cfu/m2，均需保證無致病菌檢出。

1.3.4 護理質(zhì)量評價 采用本院自行設計的問卷調(diào)查，從消毒隔離、環(huán)境管理、護理監(jiān)控、護理安全4個方面評價，每項包含5個問題，依據(jù)患者回答，分別記1～3分，每項計分范圍為0～15分，分數(shù)越高代表護理質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 實施前后感染情況比較 見表1。

表1 實施前后感染情況比較(例)

2.2 實施前后醫(yī)院感染病原菌菌種分布比較 實施后8例醫(yī)院感染患者共檢出病原菌14株，其中革蘭陰性菌11株(78.57%)(包括鮑氏不動桿菌4株、銅綠假單胞菌3株、肺炎克雷伯菌2株、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌1株、大腸埃希菌1株)，革蘭陽性菌3株(包括金黃色葡萄球菌1株、表皮葡萄球菌1株、溶血葡萄球菌1株)；實施前19例醫(yī)院感染患者共檢出病原菌31株，其中革蘭陰性菌23株(74.19%)(包括鮑氏不動桿菌8株、銅綠假單胞菌7株、肺炎克雷伯菌4株、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌2株、大腸埃希菌1株、其他1株)，革蘭陽性菌6株(包括金黃色葡萄球菌2株、表皮葡萄球菌2株、溶血葡萄球菌1株、其他1株)，真菌2株(包括白色假絲酵母菌1株、其他1株)。實施前后病原菌分布情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 實施前后消毒檢測合格情況比較 見表2。

表2 實施前后消毒檢測合格情況比較

2.4 實施前后護理質(zhì)量評分比較 見表3。

表3 實施前后護理質(zhì)量評分比較(分,

3 討論

醫(yī)院感染的發(fā)生可能為患者和社會造成較大損失，據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)院感染造成的額外死亡為4%～33%[7]。醫(yī)院感染控制作為醫(yī)療管理重要內(nèi)容，工作人員手部衛(wèi)生、空氣消毒質(zhì)量、手術(shù)室無菌用品等，與患者預后息息相關(guān)，有效預防及控制院內(nèi)感染，對保證療效，減輕患者醫(yī)療負擔具有重要價值[8]。

護理管理在預防和控制醫(yī)院感染中具有不可低估的作用,醫(yī)院感染預防管理是整個護理工作中不可或缺的部分,貫穿于整個護理程序中,消毒滅菌、無菌操作、標準預防是醫(yī)療護理活動基礎(chǔ)，不恰當?shù)淖o理操作可能造成醫(yī)院感染的發(fā)生。行為生態(tài)學模式把醫(yī)院感染的預防和控制貫穿到護理活動中,加強工作人員學習，提高護理人員對醫(yī)院感染預防重要性的認知，加強防范意識[9]。行為生態(tài)學模式核心在于：行為發(fā)生發(fā)展受諸多因素影響，如個體因素、環(huán)境因素；各因素彼此聯(lián)系、互相影響；行為改變是連續(xù)、可逆、可重復過程[10]。行為生態(tài)學模式強調(diào)預防醫(yī)院感染的重要性，提高醫(yī)院感染防控意識水平；改變公共環(huán)境、多方位加強培訓、進行醫(yī)護人員行為糾正；考慮相應處理措施的可重復性，強化醫(yī)護人員認知、院內(nèi)政策、防控環(huán)境、院內(nèi)管理之間的關(guān)系。

研究發(fā)現(xiàn)，有效的管理模式下，可降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。本研究中實施后患者感染發(fā)生率低于實施前(P<0.05)，行為生態(tài)學管理模式有利于降低醫(yī)院感染發(fā)生率，效果優(yōu)于常規(guī)管理模式，與上述研究結(jié)果一致。行為生態(tài)學管理模式規(guī)范各項感染控制護理流程，保證各個環(huán)節(jié)質(zhì)量，達到控制醫(yī)院感染的目的，效果滿意。本研究中分析院感發(fā)生部位，結(jié)果顯示本院行為生態(tài)學管理模式實施前后患者合并感染部位均以呼吸道為主，呼吸道由于與外界相通，病原菌可經(jīng)飛沫傳播，這也是導致患者易發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染的原因之一，其次尿道感染、皮膚黏膜感染發(fā)生率也較高，與林英等[11]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果提示患者感染病原菌以革蘭陰性菌為主，占比分別為78.57%、74.19%，實施前后感染病原菌分布比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。肖佳慶等[12]研究中統(tǒng)計醫(yī)護人員中正確洗手人員僅21%，喜歡以身邊物品擦手人員達到87%。本研究中，實施后醫(yī)護人員手、物體表面、空氣、無菌包、消毒液檢測合格率高于實施前(P<0.05，P<0.01)。表明行為生態(tài)學管理模式強化醫(yī)院感染知識的學習和考核，加強醫(yī)務人員對于醫(yī)院感染的認知度，強化防控意識；同時，通過加強管理監(jiān)督制度，對醫(yī)護人員、醫(yī)療器械嚴格管理，防止交叉感染，提高物體表面、醫(yī)護人員手、消毒液合格率[13-14]。護理質(zhì)量為護理管理核心部分，行為生態(tài)學管理模式對感染控制流程進行系統(tǒng)與規(guī)范化管理，增強整體護理質(zhì)量，提高患者滿意度[15]。本研究中，實施后環(huán)境管理、護理安全、消毒隔離、護理監(jiān)控質(zhì)量評分均高于實施前(P<0.01)。

綜上所述，行為生態(tài)學模式強化環(huán)境、意識、行為之間的作用，可有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高物體表面、空氣、消毒液、醫(yī)護人員手、無菌包檢測合格率，提高護理質(zhì)量水平，對控制醫(yī)院感染具有積極作用。