張園園

(西華縣人民醫(yī)院 PICU，河南 周口 466600)

毛細支氣管炎為臨床常見呼吸道感染病癥之一，多是由呼吸道合胞病毒感染、免疫應(yīng)激失調(diào)所致，具有發(fā)病急驟、病情進展迅速等特點，多見于2 ～6 個月嬰幼兒，以小氣道急性炎癥、上皮細胞壞死、水腫、支氣管痙攣、黏液分泌增多為特征，以三凹征、喘憋、喘鳴為主要臨床特點，若病情未得到有效控制，病情會持續(xù)加重，對患兒身體健康造成極大影響[1]。臨床針對嬰兒期重癥毛細支氣管炎患兒多以硫酸鎂持續(xù)靜脈滴注治療，能有效擴張支氣管，改善患兒通氣功能[2]。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP) 是種操作簡單、易行的無創(chuàng)正壓通氣方式，可保持氣道通暢，改善通氣功能[3]。本研究首次將NCPAP 聯(lián)合硫酸鎂應(yīng)用于嬰兒期重癥毛細支氣管炎患兒治療當中，旨在探究其臨床療效。分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取西華縣人民醫(yī)院76 例嬰兒期重癥毛細支氣管炎患兒(2018年1月至2020年1月)，將接受硫酸鎂治療的38 例患兒列為硫酸鎂組，將接受NCPAP 聯(lián)合硫酸鎂治療的38 例患兒列為聯(lián)合組。其中聯(lián)合組男22例，女16 例，年齡1 ～10 個月，平均年齡(5.53±0.81)個月；病程1 ～10 d，平均病程(5.62±0.79) d；體質(zhì)量指數(shù)21.3 ～28.4 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(25.4±1.5) kg/m2；主要臨床癥狀：發(fā)熱31 例、喘息34 例、拒奶23 例、咳嗽38 例；主要陽性體征：發(fā)紺25 例、肺部濕啰音35例、鼻翼扇動21 例；肺部影像學顯示實質(zhì)性病變26 例、間質(zhì)性病變12 例；合并基礎(chǔ)疾病14 例。硫酸鎂組男21例，女17 例，年齡1 ～11 個月，平均年齡(5.71±0.78)個月，病程1 ～11 d，平均病程(5.74±0.82)d；體質(zhì)量指數(shù)21.2 ～28.3 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(25.2±1.4) kg/m2；主要臨床癥狀：發(fā)熱30 例、喘息32 例、拒奶21 例、咳嗽37 例；主要陽性體征：發(fā)紺23 例、肺部濕啰音34 例、鼻翼扇動22 例；肺部影像學顯示實質(zhì)性病變24 例、間質(zhì)性病變14 例；合并基礎(chǔ)疾病12 例。兩組基線資料(性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、主要臨床癥狀、主要陽性體征、肺部影像結(jié)果學、合并基礎(chǔ)疾病)均衡可比(P＞0.05)。

1.2 納入排除標準

納入標準：符合《毛細支氣管炎診斷、治療與預防專家共識(2014年版)》[4]診斷標準；重癥期；年齡≤11個月；資料完整；均伴有濕啰音、發(fā)熱、咳嗽、憋喘等臨床表現(xiàn)；呼吸頻率＞60 次/min；早期呼吸音變粗，雙側(cè)有水泡音。

排除標準：喘息病史；嚴重營養(yǎng)不良；惡性腫瘤；合并肝、腎、心功能障礙；依從性差；對本研究涉及藥物過敏者；心源性支氣管哮喘；NCPAP 禁忌證；病程＞7 d；中途轉(zhuǎn)院者；呼吸或心跳驟停；支氣管分泌物過多；嚴重低氧血癥及酸中毒者；肺部病變嚴重，已進行有創(chuàng)通氣支持者；氣道保護能力弱、咳嗽無力、誤吸危險性高者；心率失常者；頸面部燒傷、創(chuàng)傷及畸形者；血流動力學不穩(wěn)定者；患兒家屬不接受NCPAP；多次暫停或自主呼吸微弱者；近期已進行咽腔、面部、食管、口腔、頸部、胃部手術(shù)者；鼻腔永久性解剖異常者；未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫。

1.3 方法

兩組依照患兒具體情況，予以抗感染、吸痰、補液、平喘、吸氧等常規(guī)治療。

1.3.1 硫酸鎂組

接受硫酸鎂( 上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準字國藥準字H31020666) 治療，將濃度為25% 硫酸鎂25 mg/kg 溶于5% 葡萄糖溶液，稀釋至1.25% 濃度，持續(xù)靜滴，2 h/ 次，2 次/d。

1.3.2 聯(lián)合組

接受NCPAP( 型號：KD-300) 聯(lián)合硫酸鎂治療，硫酸鎂用法用量同硫酸鎂組；NCPAP 呼吸機：連接方式：鼻塞，調(diào)控參數(shù)：初始壓力：4 ～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，依照具體情況，逐漸升高，但需≤10 cmH2O；吸入氧濃度(FiO2) ＜50%；過程中嚴密監(jiān)測鼻塞處是否有嚴重漏氣等情況，同時，保持患兒舒適。此外，嚴密監(jiān)測、記錄生命體征、血氣分析、影像學資料，若出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，且FiO2≤40%，呼氣末正壓≤4 cmH2O，二氧化碳分壓(PaCO2) ＜50 mmHg，動脈血氧分壓(PaO2) ≥70 mmHg 時，撤除NCPAP，并改為鼻導管給氧；若治療2 h 后，F(xiàn)iO2≥60% 或呼氣末正壓通氣(PEEP) ＞8 cmH2O，經(jīng)皮血氧飽和度＜90% 或PaO2＜60 mmHg 或病情加重或PaCO2持續(xù)升高，則立即改為有創(chuàng)機械通氣。

兩組持續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標

(1) 兩組療效。療效評估標準[5]：治療24 h 內(nèi)血氧飽和度＞90%，且治療3 d 內(nèi)肺部體征、喘息、發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀消失為顯效；治療3 ～7 d 內(nèi)肺部體征、喘息、發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀消失或明顯改善為有效；治療＞7 d 肺部體征、喘息、發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀無明顯改善為無效。有效+顯效=總有效率。(2)觀察并記錄兩組臨床癥狀消失時間。濕啰音、發(fā)熱、咳嗽、憋喘消失時間、住院時間。(3) 治療前后兩組血氣指標。PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2，取晨空腹靜脈血4 mL，室溫凝固，以3 000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心10 min(r=10 cm)，分離取上層血清，以全自動血氣分析儀檢測。(4)觀察并記錄兩組治療前、后心率、呼吸頻率。(5)觀察并記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括腹脹、面色發(fā)紅、繼發(fā)感染等。

1.5 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 22.0 分析，計量資料±s表示，t檢驗，計數(shù)資料n(%) 表示，χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效對比

聯(lián)合組總有效率94.74% 較硫酸鎂組73.68% 高，差異顯著(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組療效對比[n(%)]Table 1 Comparison of curative effect between groups [n(%)]

2.2 兩組臨床癥狀消失時間及住院時間對比

聯(lián)合組濕啰音、發(fā)熱、咳嗽、憋喘等臨床癥狀消失時間、住院時間較硫酸鎂組短，差異顯著(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組臨床癥狀消失時間及住院時間對比(± s ，d)Table 2 Comparison of the disappearance time of clinical symptoms and hospital stay in the two groups(± s ，d)

表2 兩組臨床癥狀消失時間及住院時間對比(± s ，d)Table 2 Comparison of the disappearance time of clinical symptoms and hospital stay in the two groups(± s ，d)

組別 例數(shù) 濕啰音消失時間 發(fā)熱消失時間 咳嗽消失時間 憋喘消失時間 住院時間聯(lián)合組 38 4.21±1.07 3.62±0.36 4.28±0.74 3.35±0.47 5.21±0.86硫酸鎂組 38 6.19±1.21 4.45±0.47 6.31±0.86 4.64±0.62 8.26±0.93 t 7.557 8.642 11.030 10.221 14.843 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組血氣指標對比

治療前，PaO2/FiO2、PaO2水平組間比較，無顯著差異(P＞0.05)；聯(lián)合組治療7 d 后PaO2/FiO2、PaO2水平較硫酸鎂組高，PaCO2水平較硫酸鎂組低，差異顯著(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組血氣指標對比(± s ，mmHg)Table 3 Comparison of blood gas indexes between the two groups(± s ，mmHg)

表3 兩組血氣指標對比(± s ，mmHg)Table 3 Comparison of blood gas indexes between the two groups(± s ，mmHg)

注：與同組治療前比較，①P ＜0.05。

組別 例數(shù) PaO2/FiO2 PaCO2 PaO2治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 38 157.84±10.51 439.49±13.35① 56.38±7.36 38.86±3.38① 44.36±4.27 69.26±5.75①硫酸鎂組 38 159.06±10.68 413.85±12.51① 55.46±7.13 42.59±3.92① 45.21±4.37 63.58±5.12①t 0.502 8.639 0.553 4.442 0.858 4.548 P 0.617 ＜0.001 0.582 ＜0.001 0.394 ＜0.001

2.4 兩組病情相關(guān)指標對比

治療前，兩組心率、呼吸頻率比較，無顯著差異(P＞0.05)；治療后，兩組心率、呼吸頻率均降低，且聯(lián)合組降低幅度高于硫酸鎂組，差異顯著(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組病情相關(guān)指標對比(± s ，次/分)Table 4 Comparison of disease-related indicators in the two groups (± s , times/min)

表4 兩組病情相關(guān)指標對比(± s ，次/分)Table 4 Comparison of disease-related indicators in the two groups (± s , times/min)

注：與同組治療前比較，①P ＜0.05。

組別 例數(shù) 心率 呼吸頻率治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 38 162.49±8.34 110.36±5.34① 62.48±7.31 35.16±3.13①硫酸鎂組 38 161.27±8.26 113.54±6.82① 61.95±7.61 40.61±4.32①t 0.641 2.263 0.310 6.298 P 0.524 0.027 0.758 ＜0.001

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率

聯(lián)合組發(fā)生2 例腹脹，1 例繼發(fā)感染，不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.89%(3/38)；硫酸鎂組發(fā)生1 例面色發(fā)紅，不良反應(yīng)總發(fā)生率為2.63%(1/38)；兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，無明顯差異(χ2=0.264，P=0.608)。

3 討 論

由于嬰幼兒呼吸功能發(fā)育稚嫩、支氣管內(nèi)徑較小、排異能力不足，當機體遭到感染時，會分泌較多黏性物，易導致病原菌感染，進而引起氣道完全或部分阻塞，從而引發(fā)毛細支氣管炎，嚴重者會造成多臟器功能衰竭發(fā)生，危及生命安全。故臨床應(yīng)及時予以有效治療，控制疾病進展[6-7]。硫酸鎂為臨床針對嬰兒期重癥毛細支氣管炎患兒常用治療藥物，鎂離子對解除血管平滑肌痙攣具有促進作用，還可有效擴張支氣管，增加呼吸道纖毛運動，緩解黏膜水腫滲出，減輕氣道阻塞，促進氣道分泌物排出[8]。NCPAP 為20 世紀70年開始應(yīng)用于嬰幼兒的一種給氧方式，屬于無創(chuàng)通氣手段，具有操作簡便等特點。NCPAP 在促進肺泡擴張、改善氧合指數(shù)、增強呼吸功能及肺順應(yīng)性方面有顯著效果[9-10]。

本研究首次將NCPAP 聯(lián)合硫酸鎂治療方案應(yīng)用于嬰兒期重癥毛細支氣管炎患兒治療當中發(fā)現(xiàn)，治療7 d 后聯(lián)合組總有效率94.74%高于硫酸鎂組73.68%，濕啰音、發(fā)熱、咳嗽、憋喘等臨床癥狀消失時間、住院時間較硫酸鎂組短，治療7 d 后PaO2/FiO2、PaO2水平較硫酸鎂組高，PaCO2水平較硫酸鎂組低(P＜0.05)，表明NCPAP聯(lián)合硫酸鎂持續(xù)靜脈滴注治療嬰兒期重癥毛細支氣管炎患兒效果顯著，可有效改善臨床癥狀及血氣指標。分析其原因，毛細支氣管炎易引發(fā)氣道阻塞，從而導致氣體分布失調(diào)，增加內(nèi)源性呼氣末正壓，抑制肺的順應(yīng)性，加劇呼吸做工。而NCPAP 可于自主呼吸條件下能對患兒整個呼吸周期提供持續(xù)正壓，有效減輕氣道痙攣及塌陷，促使整個呼吸道阻力減小，防止出現(xiàn)肺不張，促進功能殘氣量恢復，利于肺泡氧分子朝毛細血管彌散，進而減少呼吸做功，促進病情恢復。此外，其還可重新擴張接近萎縮或已萎縮肺泡，通過持續(xù)氣流產(chǎn)生氣道正壓，使病變肺泡保持開放，有效減少肺泡內(nèi)液體滲出及功能殘氣量增加，進而有效改善肺內(nèi)分流，從而能保持氣道擴張狀態(tài)，有效緩解臨床癥狀，減少患兒住院時間，達到治療目的[11-12]。因此，聯(lián)合治療方案可進一步提高療效，促進病情轉(zhuǎn)歸，改善血氣指標水平。

本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合治療后，可有效改善患兒心率及呼吸頻率(P＞0.05)，分析其原因，主要因為：持續(xù)的正壓通過降低內(nèi)源性呼氣末正壓，可改善呼吸肌做工，促進呼吸頻率下降。此外，NCPAP 還可穩(wěn)定胸壁活動，加大胸膜腔內(nèi)壓，從而促進心輸出量改善，糾正反復缺氧情況，有效降低心率，穩(wěn)定病情。與賈系群[13]應(yīng)用NCPAP 治療中、重度毛細支氣管炎可有效改善患兒心率及呼吸頻率結(jié)果一致。

本研究數(shù)據(jù)表明兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比，無明顯差異(P＞0.05)，提示于硫酸鎂基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用NCPAP 不會明顯增加不良反應(yīng)，安全性較高。主要由于毛細支氣管炎好發(fā)于嬰幼兒，實施NCPAP 可根據(jù)患兒體質(zhì)量及年齡選擇合適的鼻塞型號，且操作簡單，有效降低了臨床并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，NCPAP 聯(lián)合硫酸鎂持續(xù)靜脈滴注治療嬰兒期重癥毛細支氣管炎患兒效果顯著，可有效改善臨床癥狀及血氣指標，還可改善患兒心率及呼吸頻率，安全性較高，且操作簡單，易護理，患兒依從性好，患兒家長容易接受。