李亞文

(鄭州市骨科醫(yī)院 脊柱骨科，河南 鄭州 450000

頸椎前路減壓椎間融合術(shù)后吞咽困難是臨床常見的并發(fā)癥之一，術(shù)后早期具有79% 的發(fā)生率，極度影響患者生活質(zhì)量，因此術(shù)后及時(shí)干預(yù)顯得尤為重要[1]。常規(guī)指導(dǎo)患者咳嗽排痰、建立正確飲食習(xí)慣是常用的方案，但由于此種干預(yù)方式并未根據(jù)患者情況及口腔、咽喉特殊結(jié)構(gòu)進(jìn)行針對(duì)性練習(xí)，因此對(duì)降低吞咽困難的效果不夠明顯[2]。功能鍛煉主要是針對(duì)患者自身情況及人體口腔的特殊結(jié)構(gòu)制定的訓(xùn)練計(jì)劃，包括咬牙、舌部運(yùn)動(dòng)、舌部阻力、喉部運(yùn)動(dòng)、聲帶訓(xùn)練等練習(xí)，可對(duì)喉部整體結(jié)構(gòu)行針對(duì)性訓(xùn)練[3]，但將其用于頸椎前路減壓椎間融合術(shù)后吞咽困難對(duì)降低吞咽困難的效果并未明確，基于此，本研究將探討功能鍛煉應(yīng)用于頸椎前路減壓椎間融合術(shù)后吞咽困難患者的效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者、家屬同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將鄭州市骨科醫(yī)院2019年1月至2020年12月期間130 例頸椎前路減壓椎間融合術(shù)后吞咽困難患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=65) 和觀察組(n=65)。對(duì)照組男36例，女29 例；年齡49 ～68 歲，平均年齡(56.89±6.97)歲；吸煙史42 例，飲酒史53 例，慢性疾病史35 例；疾病類型：脊髓型頸椎病28 例，其他類型37 例；文化程度：初中及以下29 例，高中及以上36 例；BMI：19 ～27 kg/m2，平均BMI(23.11±3.48) kg/m2；手術(shù)節(jié)段：C3—4 12 例，C4—5 17 例，C5—6 21 例，C6—7 15 例。觀察組男32 例，女33 例；年齡49 ～68 歲，平均年齡(57.34±6.88) 歲；吸煙史39 例，飲酒史52 例，慢性疾病史37 例；疾病類型：脊髓型頸椎病25 例，其他類型40 例；文化程度：初中及以下22 例，高中及以上43 例；BMI：19 ～27 kg/m2， 平 均BMI(23.25±3.27) kg/m2；手術(shù)節(jié)段：C3—4 15 例，C4—5 11 例，C5—6 26 例，C6—7 13 例。上述資料兩組患者對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 符合《脊柱外科學(xué)》中頸椎病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且符合手術(shù)治療指征；(2) 術(shù)后7 天仍具有吞咽苦難情況；(3) 均行頸椎前路減壓椎間融合 術(shù)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 咽喉、口腔等惡性腫瘤者；(2) 術(shù)前即存在吞咽困難者；(3) 依從性差者。

1.2 方法

兩組患者均行頸椎前路減壓椎間融合術(shù)，由同一位主刀醫(yī)生手術(shù)。

對(duì)照組：采取常規(guī)干預(yù)，包括術(shù)前健康宣教、常規(guī)護(hù)理等，指導(dǎo)患者術(shù)后建立正確飲食習(xí)慣，協(xié)助患者樹立積極心態(tài)，指導(dǎo)其正確排痰、咳嗽，同時(shí)教會(huì)吞咽功能鍛煉，臥床期間行主動(dòng)與被動(dòng)的功能練練習(xí)，患者臥床期間給予身體及并發(fā)癥等護(hù)理，定期電話隨訪出院患者。共干預(yù)6 個(gè)月。

觀察組：在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上采取功能鍛煉干預(yù)。主要于確診吞咽困難時(shí)指導(dǎo)患者行吞咽功能練習(xí)，根據(jù)患者情況行咽喉肌群、頰部、舌部、口腔及下頜練習(xí)。主要訓(xùn)練方式如下：

(1) 責(zé)任護(hù)理，成立小組模式，組內(nèi)成員主要包括1名醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士4 名，由醫(yī)生根據(jù)患者情況、并查閱相關(guān)文獻(xiàn)制定具有針對(duì)性的訓(xùn)練計(jì)劃，同時(shí)對(duì)護(hù)士培訓(xùn)，由醫(yī)生對(duì)患者行檢查、評(píng)估、確診，護(hù)士對(duì)患者行病情跟蹤、功能訓(xùn)練指導(dǎo)及隨訪等，以保證功能訓(xùn)練的落實(shí)、科學(xué)及安全性。

(2) 訓(xùn)練內(nèi)容。主要包括以下7 項(xiàng)訓(xùn)練內(nèi)容：咬牙動(dòng)作(指導(dǎo)患者將雙唇緊閉，以保證上下牙之間能咬緊，將舌尖頂住上下牙，同時(shí)確保頸部肌肉與舌肌能收縮，吞咽)、舌部運(yùn)動(dòng)( 指導(dǎo)患者將食指與中指擺出V 型置于唇邊，并將舌頭伸出，以超出上下牙間置于手指之間行吞咽)、舌部阻力練習(xí)( 矚患者將舌頭伸出，自行運(yùn)動(dòng)，主要于上下左右各個(gè)方向伸出，后施加阻力以確保舌頭能盡量對(duì)抗阻力，于此種動(dòng)作下保持5 秒，并相應(yīng)做各個(gè)方向抗組運(yùn)動(dòng))、喉部運(yùn)動(dòng)(指導(dǎo)患者雙唇緊閉，將中指與食指置于喉結(jié)處，用鼻吸氣后立即停止，將舌尖頂住硬腭，行吞咽動(dòng)作，當(dāng)自身感覺喉部上升后，將甲狀軟骨按住，以最大可能延長(zhǎng)其上提時(shí)間，停留5 秒，吞咽結(jié)束后咳嗽)、頰部練習(xí)( 指導(dǎo)患者縮腮或鼓腮運(yùn)動(dòng))、聲帶練習(xí)( 指導(dǎo)患者保持呼吸平穩(wěn)，以發(fā)出a、wu、yi、fu 等聲音)、下頜練習(xí)( 矚患者微微張嘴，將下頜慢慢向右移動(dòng)，達(dá)到最大范圍后保持30 秒，向中線移動(dòng)，在緩慢向做移動(dòng)，達(dá)到最大范圍后保持30 秒，以此為一個(gè)循環(huán)，將上述動(dòng)作重復(fù)10 個(gè)循環(huán)，每天做5 次)，共干預(yù)六個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組圍術(shù)期相關(guān)情況、疼痛與軟組織厚度、吞咽與頸椎功能、生命質(zhì)量。

(1) 圍術(shù)期相關(guān)情況：觀察患者住院時(shí)間、吞咽困難持續(xù)時(shí)間及傷口紅腫情況。

(2) 疼痛與軟組織厚度：干預(yù)前后，分別采用VAS量表[5]評(píng)價(jià)患者出現(xiàn)疼痛的情況，量表總分為0 ～10 分，分值越高表示疼痛越劇烈；采用皮尺測(cè)量手術(shù)節(jié)段與氣管后軟組織間的厚度(PST)。

(3) 吞咽與頸椎功能：干預(yù)前后，采用洼田飲水試驗(yàn)(WST)[6]評(píng)估患者吞咽功能，試驗(yàn)總分為1 ～5分，分值越高表示患者吞咽功能越差；采用頸椎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(JOA)[7]評(píng)價(jià)患者頸椎功能，量表滿分17 分，頸椎功能與量表分值呈正相關(guān)。

(4) 生命質(zhì)量：干預(yù)前后，采用安德森吞咽障礙生命質(zhì)量量表[8]評(píng)價(jià)患者生理功能、社會(huì)功能、情緒及總體四個(gè)維度，量表滿分為100 分，上述四個(gè)維度滿分分別為40 分、25 分、30 分、5 分，分?jǐn)?shù)與患者生命質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0 軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)情況對(duì)比

觀察組住院時(shí)間、吞咽困難持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組傷口紅腫情況對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)情況對(duì)比[± s ，n(%)]Table 1 Comparison of perioperative related conditions between the two groups[± s ，n(%)]

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)情況對(duì)比[± s ，n(%)]Table 1 Comparison of perioperative related conditions between the two groups[± s ，n(%)]

組別 例數(shù) 住院時(shí)間 吞咽困難持續(xù)時(shí)間 傷口紅腫觀察組 65 7.32±1.33 5.11±1.20 3(4.62)對(duì)照組 65 9.45±2.15 7.66±1.25 5(7.69)t/χ2 6.793 11.865 0.133 P＜0.001 ＜0.001 0.715

2.2 兩組患者疼痛與軟組織厚度對(duì)比

干預(yù)后，觀察組VAS 視覺評(píng)分均低于對(duì)照組，PST厚度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者疼痛與軟組織厚度對(duì)比(± s )Table 2 Comparison of pain and soft tissue thickness between the two groups (± s )

表2 兩組患者疼痛與軟組織厚度對(duì)比(± s )Table 2 Comparison of pain and soft tissue thickness between the two groups (± s )

注：與同組干預(yù)前比較，①P ＜0.05。

組別 例數(shù) VAS 評(píng)分/分 PST/mm干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 65 8.67±1.13 3.53±1.11① 0.58±0.18 0.20±0.03①對(duì)照組 65 8.53±1.16 4.64±1.29① 0.61±0.16 0.41±0.09①t 0.697 5.259 1.004 17.847 P 0.487 ＜0.001 0.317 ＜0.001

2.3 兩組患者吞咽與頸椎功能對(duì)比

干預(yù)后，觀察組WST 評(píng)分低于對(duì)照組，JOA 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者吞咽與頸椎功能對(duì)比(± s ，分)Table 3 Comparison of swallowing and cervical spine function between the two groups (± s ，score)

表3 兩組患者吞咽與頸椎功能對(duì)比(± s ，分)Table 3 Comparison of swallowing and cervical spine function between the two groups (± s ，score)

注：與同組干預(yù)前比較，①P ＜0.05。

組別 例數(shù) WST 評(píng)分 JOA 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 65 3.29±1.03 1.98±0.22① 8.18±1.22 14.79±1.77①對(duì)照組 65 3.19±1.04 2.06±0.20① 8.19±1.21 13.38±1.52①t 0.551 2.169 0.047 4.872 P 0.583 0.032 0.963 ＜0.001

2.4 兩組患者生命質(zhì)量對(duì)比

干預(yù)后，觀察組生理功能、社會(huì)功能、情緒、總體及生活質(zhì)量量表總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4，續(xù)表4。

表4 兩組患者生命質(zhì)量對(duì)比(± s ，分)Table 4 Comparison of quality of life between the two groups (± s ，score)

表4 兩組患者生命質(zhì)量對(duì)比(± s ，分)Table 4 Comparison of quality of life between the two groups (± s ，score)

組別 例數(shù) 生理功能評(píng)分 社會(huì)功能評(píng)分 情緒評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 65 22.25±4.41 27.29±4.12① 15.93±1.92 17.99±2.12① 18.39±2.80 21.39±2.95①對(duì)照組 65 22.90±4.53 25.41±4.40① 15.66±1.98 16.40±2.07① 19.01±2.63 19.63±3.01①t-0.829 2.515 0.789 4.326 -1.301 3.367 P 0.409 0.013 0.431 ＜0.001 0.196 0.001

續(xù)表4

3 討 論

頸椎前路減壓椎間融合術(shù)后吞咽困難主要是由術(shù)中牽拉及長(zhǎng)時(shí)間氣管插管引起，食物通過口腔向賁門處移動(dòng)過程中出現(xiàn)受阻而造成機(jī)體不適感，發(fā)生率極高，且常出現(xiàn)疼痛等情況，影響術(shù)后進(jìn)食[9]。對(duì)確診為吞咽困難的患者常指導(dǎo)患者注意飲食、吞咽訓(xùn)練等，但由于并不能根據(jù)口咽情況給予針對(duì)性練習(xí)，因此不能顯著改善吞咽功能，對(duì)提高患者生活質(zhì)量的效果不佳[10]。功能鍛煉是對(duì)喉部、舌頭、聲帶、下頜等部位行針對(duì)性練習(xí)，通過指導(dǎo)患者行頸部肌肉與舌肌能收縮，吞咽，縮腮或鼓腮等運(yùn)動(dòng)，以此加強(qiáng)患處肌肉力量，促進(jìn)血流情況[11]，若將其應(yīng)用于頸椎前路減壓椎間融合術(shù)后吞咽困難患者或許對(duì)提高其生活質(zhì)量的效果更佳。

本研究顯示，觀察組住院時(shí)間、吞咽困難持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組(P＜0.05)，兩組傷口紅腫情況對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組VAS 視覺評(píng)分均低于對(duì)照組，PST 厚度小于對(duì)照組(P＜0.05)，說明功能鍛煉應(yīng)用于頸椎前路減壓椎間融合術(shù)后吞咽困難可有效改善圍術(shù)期情況，減輕疼痛癥狀，但不增加傷口紅腫人數(shù)。分析原因可能是功能鍛煉主要結(jié)合機(jī)體口咽部具體結(jié)構(gòu)行針對(duì)性訓(xùn)練，可有效鍛煉頰部、舌部、口腔等部位肌肉，以充分鍛煉其口咽部肌群，激發(fā)肌肉力量，以促進(jìn)咽喉部血液流速，從而減輕腫脹情況，降低疼痛度、縮短住院時(shí)間[12]。通過咬牙、舌部運(yùn)動(dòng)與抗阻訓(xùn)練、提喉、發(fā)聲、伸舌等練習(xí)以完成肌肉的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，提高肌力，降低吞咽困難狀況。因兩組患者手術(shù)相同，且術(shù)后均會(huì)采用抗生素等藥物治療，因此不會(huì)增加切口紅腫等情況的發(fā)生[13]。

本研究顯示，觀察組WST 分值低于對(duì)照組，JOA分鐘高于對(duì)照組(P＜0.05)；觀察組生理功能、社會(huì)功能、情緒、總體及生活質(zhì)量量表總分均高于對(duì)照組(P＜0.05)，說明說明功能鍛煉應(yīng)用于頸椎前路減壓椎間融合術(shù)后吞咽困難可顯著提高吞咽與頸椎功能，提升生活質(zhì)量。這可能是因?yàn)楣δ苠憻捖?lián)合咬牙訓(xùn)練、舌部運(yùn)動(dòng)、舌部阻力練習(xí)、喉部運(yùn)動(dòng)、頰部練習(xí)、聲帶練習(xí)、下頜練習(xí)7 項(xiàng)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者在練習(xí)咬牙動(dòng)作時(shí)將舌尖頂住上牙，以收縮頸部肌肉及舌尖肌肉[14]。通過舌部阻力訓(xùn)練確保舌頭能盡力對(duì)抗阻力，同時(shí)指導(dǎo)患者在喉部訓(xùn)練下行吞咽—咳嗽動(dòng)作，促使參與吞咽活動(dòng)的肌肉能力得到達(dá)到增強(qiáng)[15]。指導(dǎo)患者將雙唇緊閉，將食指與中指擺出V 型置于唇邊，并將舌頭伸出，以超出上下牙間置于手指之間行吞咽動(dòng)作，確保能有效提高吞咽功能。在羅劍峰[16]等的研究中表明吞咽困難會(huì)直接影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，因此，當(dāng)吞咽困難得到改善后，可進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，功能鍛煉應(yīng)用于頸椎前路減壓椎間融合術(shù)后吞咽困難患者可有效改善圍術(shù)期情況，減輕疼痛與軟組織腫脹情況，提高吞咽與頸椎功能，從而提升生活質(zhì)量，但不增加傷口紅腫人數(shù)。