朱美琳，韓念嬌，董有靜

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

近年來隨著全球范圍內(nèi)肥胖人群比例增高，妊娠期超重以及肥胖導(dǎo)致母嬰相關(guān)的風(fēng)險（子癇前期、妊娠期糖尿病、血栓栓塞性疾病等 ）亦明顯增加［1］。已有研究［2］表明，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）較高的產(chǎn)婦痛閾減低，對于疼痛更加敏感。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是目前公認(rèn)的最有效的分娩鎮(zhèn)痛方式，在提供良好鎮(zhèn)痛的同時，可以松弛盆底肌肉，提高超重、肥胖產(chǎn)婦的順產(chǎn)概率［3］。實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時，L2～3與L3～4椎間隙常被視為最佳穿刺間隙。有研究［4］報道，產(chǎn)婦行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時，在較高位置的椎間隙穿刺可以提供良好的腹部鎮(zhèn)痛，但對于會陰部疼痛帶來的爆發(fā)痛抑制效果不佳。也有研究［5］表明，不同椎間隙穿刺對于分娩鎮(zhèn)痛過程中局麻藥用量以及爆發(fā)痛抑制無顯著影響。因此，在超重、肥胖產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛時，選擇L2～3椎間隙還是L3～4椎間隙目前尚無明確結(jié)論。本研究探討不同椎間隙穿刺對于超重、肥胖產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果的影響，旨在為超重、肥胖產(chǎn)婦實(shí)施有效的分娩鎮(zhèn)痛提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

選取2020年3月至2020年12月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院試行陰式分娩的超重、肥胖初產(chǎn)婦125例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～40歲；（2）BMI 25～40 kg/m2；（3）孕周≥37周；（4）ASAⅠ級或Ⅱ級；（5）單胎；（6）頭位；（7）宮口開大3～6 cm；（8）自愿行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；（9）產(chǎn)婦均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并子癇前期；（2）有椎管內(nèi)麻醉禁忌證；（3）隨機(jī)分組穿刺椎間隙穿刺失敗而更換穿刺椎間隙；（4）硬膜外給藥30 min后麻醉平面不能達(dá)到T10；（5）穿刺過程中意外（硬脊膜穿破、全脊?麻醉、局麻藥中毒）；（6）分娩期間硬膜外導(dǎo)管堵塞、意外脫出。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為研究組（n=64，采用觸診定位法于L2～3椎間隙穿刺）、對照組（n=61，采用觸診定位法于L3～4椎間隙穿刺）。2組產(chǎn)婦年齡、BMI、宮口擴(kuò)張以及孕周差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦一般情況比較

1.2 方法

產(chǎn)婦進(jìn)入分娩鎮(zhèn)痛室前開放外周靜脈，進(jìn)入分娩鎮(zhèn)痛室后持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧以及胎心率，2組進(jìn)行相應(yīng)椎間隙硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭端置管（3 cm），給予2%利多卡因（3 mL），3 min 后若無全脊?麻醉或局麻藥中毒表現(xiàn)，則連接事先設(shè)定好參數(shù)的程控硬膜外間歇脈沖泵（programmed intermittent epidural bolus，PIEB）。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥液配置為0.1%羅哌卡因，參數(shù)設(shè)置為脈沖劑量8 mL/h，背景劑量2 mL/h，自控量5 mL，鎖定時間20 min。脈沖泵注速度均為400 mL/h，極限量20 mL/h。每間隔2 min對產(chǎn)婦進(jìn)行1次VAS評分詢問，記錄起效時間（硬膜外給藥后宮縮時首次達(dá)到VAS ≤ 3分的時間）。

爆發(fā)痛處理：如果分娩過程中爆發(fā)痛出現(xiàn)（VAS≥6分），由助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦通過硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）給藥，若20 min后疼痛仍不能緩解（VAS ＞ 3分），則由麻醉醫(yī)生確認(rèn)PIEB 輸注泵無故障、硬膜外導(dǎo)管通暢后通過硬膜外補(bǔ)救用藥0.125%羅哌卡因（5 mL），同時將此患者剔除。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄分娩鎮(zhèn)痛前（T0），硬膜外給藥10 min（T1）、30 min（T2）、1 h（T3），宮口開全時（T4）的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率、VAS 評分、胎心率、改良Bromage 評分（0分，無運(yùn)動阻滯，髖、膝、踝關(guān)節(jié)可充分屈曲；1分，髖關(guān)節(jié)不能屈曲，不能完成直腿抬高動作，但膝、踝關(guān)節(jié)均可充分屈曲；2分，不能屈曲膝關(guān)節(jié)，僅能屈踝關(guān)節(jié)；3分，不能屈曲踝關(guān)節(jié)或下肢不能運(yùn)動）。記錄起效時間（硬膜外給藥后首次宮縮時達(dá)到VAS ≤ 3分的時間），產(chǎn)程中爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)以及爆發(fā)痛時VAS評分，PCEA次數(shù)，鎮(zhèn)痛藥用量以及新生兒出生后 1、5 min 的 Apgar 評分。記錄鎮(zhèn)痛期間惡心、嘔吐、尿潴留、下肢麻木、嚴(yán)重低血壓（MAP下降超過20%或收縮壓＜90 mmHg）等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析。計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與同組T0時比較，2組VAS評分、MAP均明顯降低（P＜ 0.05），而心率、胎心率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。與對照組比較，研究組T1時 MAP明顯降低（P＜ 0.05），而2組各時間點(diǎn)VAS評分、心率以及胎心率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞ 0.05），見表2。

表2 2組產(chǎn)婦各時間點(diǎn)MAP、心率、VAS評分、胎心率比較

與對照組比較，研究組起效時間（硬膜外給藥后首次宮縮時達(dá)到VAS ≤ 3分的時間）明顯減少（P＜ 0.05），而爆發(fā)痛時VAS評分明顯增高（P＜ 0.05），2組爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)、PCEA次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物使用量及Bromage 評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞ 0.05），見表3。

表3 2組分娩鎮(zhèn)痛情況比較

2組新生兒 Apgar 評分均在9 分以上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。2組惡心、嘔吐發(fā)生率比較差異顯著（P＜ 0.05），而其他不良反應(yīng)（嚴(yán)重低血壓、下肢麻木、尿潴留）發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），見表4。

表4 2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較［n（%）］

3 討論

目前，妊娠期超重、肥胖已經(jīng)成為圍產(chǎn)期重點(diǎn)關(guān)注的問題。妊娠期超重、肥胖不但會增加產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，同時也給麻醉帶來椎管內(nèi)操作、氣道管理等困難。而且此類產(chǎn)婦由于產(chǎn)道狹窄，盆底肌肉薄弱等因素會增加順產(chǎn)的難度，已有研究［6-7］表明，超重、肥胖產(chǎn)婦的器械助產(chǎn)率以及剖宮產(chǎn)率明顯高于BMI正常的產(chǎn)婦。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時PIEB通過自動化程序系統(tǒng)將硬膜外泵設(shè)置為脈沖給藥方式，在節(jié)約麻醉藥物的同時，可提高產(chǎn)婦的滿意度，為產(chǎn)婦提供良好的分娩鎮(zhèn)痛效果。超重、肥胖產(chǎn)婦病理生理復(fù)雜，頸部脂肪堆積可造成氣道解剖異常，腹部脂肪堆積使胃內(nèi)容物排空時間延長，增加惡性嘔吐以及返流的概率，同時由于硬膜外腔脂肪的堆積、靜脈叢擴(kuò)張以及結(jié)締組織的變化等可能造成硬膜外腔容積壓縮［8］。因此，不同椎間隙穿刺注藥可能會影響藥物在硬膜外腔的擴(kuò)散與分布，進(jìn)而影響分娩鎮(zhèn)痛的效果。

分娩起始性高血壓（labor onset hypertension，LOH）指妊娠期無明確高血壓，在產(chǎn)程起始后首次被發(fā)現(xiàn)的高血壓。有研究［9］表明，LOH在人群中發(fā)生率為20%～25%，并且成為分娩過程中心腦血管意外發(fā)生的重要危險因素。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛將鎮(zhèn)痛藥物直接注入硬膜外椎間隙，除阻滯興奮性神經(jīng)沖動的傳遞及疼痛刺激的傳導(dǎo)外，同時舒張外周血管，減少回心血量，能夠有效降低血壓［10-11］。本研究結(jié)果顯示，與分娩鎮(zhèn)痛前相比，2組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后各個時間點(diǎn)的VAS評分以及MAP 均明顯下降，說明0.1%羅哌卡因行PIEB可提供良好的鎮(zhèn)痛效果，同時能穩(wěn)定產(chǎn)程中產(chǎn)婦的血流動力學(xué)，降低心腦血管意外發(fā)生的風(fēng)險。2組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后各時間點(diǎn)VAS評分無明顯差異，但研究組T1時的MAP明顯低于對照組（P＜ 0.05），可能由于L2～3椎間隙穿刺藥液在硬膜外腔擴(kuò)散更廣泛，阻滯范圍更廣，由于椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯順序交感神經(jīng)優(yōu)先于痛覺神經(jīng)，所以在痛覺阻滯范圍相同的情況下，L2～3椎間隙穿刺可能造成更廣泛的交感神經(jīng)阻滯，進(jìn)而使血壓下降更明顯。盡管本研究中2組產(chǎn)婦各時間點(diǎn)胎兒的胎心率、分娩鎮(zhèn)痛后出現(xiàn)明顯低血壓的情況以及新生兒出生后1、5 min 的 Apgar 評分無明顯差異，但已有研究［12］顯示硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后過低的血壓可能會造成子宮胎盤供血不足進(jìn)而增加胎兒宮內(nèi)窘迫的風(fēng)險，應(yīng)警惕分娩過程中低血壓帶來的負(fù)面影響。

本研究結(jié)果顯示，研究組硬膜外給藥后首次達(dá)到宮縮時VAS評分＜3分的時間明顯短于對照組，可能是因?yàn)檠芯拷ML2～3椎間隙穿刺首次負(fù)荷脈沖劑量在硬膜外腔彌散更廣泛，分布更均勻，進(jìn)而起效更迅速。2組產(chǎn)婦分娩過程中產(chǎn)生爆發(fā)痛的次數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05），但研究組爆發(fā)痛時VAS評分明顯高于對照組。產(chǎn)程中的爆發(fā)痛主要來源于先露部壓迫盆底組織、肛提肌收縮壓迫會陰、人工破膜以及手動擴(kuò)張宮口等會陰部操作，主要為S2～4脊神經(jīng)支配［13］。本研究中研究組爆發(fā)痛時VAS評分明顯高于對照組，可能由于0.1%羅哌卡因行PIEB時，研究組在L2～3椎間隙穿刺注藥，基本達(dá)到平面（T10）可抑制宮縮痛，但對下腰骶部（S1～5）神經(jīng)阻滯不夠完全所致。2組產(chǎn)婦硬膜外藥物用量，PCEA次數(shù)以及爆發(fā)痛次數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)差異，說明隨著產(chǎn)程進(jìn)展，硬膜外藥物逐漸累積，L2～3或L3～4椎間隙穿刺都不影響硬膜外阻滯范圍的擴(kuò)散，都可以達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果。

本研究中2組不良反應(yīng)（嚴(yán)重低血壓、胎心減慢、下肢麻木以及尿潴留等）發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05），但是研究組惡心、嘔吐發(fā)生率明顯高于對照組，可能由于超重、肥胖產(chǎn)婦胃內(nèi)容物排空時間長，而研究組對于交感神經(jīng)阻滯的范圍更廣，進(jìn)而增加了惡心、嘔吐發(fā)生的概率。

綜上所述，超重、肥胖產(chǎn)婦以0.1%羅哌卡因行PIEB技術(shù)分娩鎮(zhèn)痛，與L3～4椎間隙穿刺比較，L2～3椎間隙穿刺可以更快達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，但可能面臨著惡心、嘔吐以及硬膜外給藥10 min后血壓嚴(yán)重下降發(fā)生率升高的風(fēng)險。而且對于產(chǎn)程中爆發(fā)痛的抑制效果也不佳。本研究的不足之處：分娩鎮(zhèn)痛方式只采用了PIEB技術(shù)，未進(jìn)行其他分娩鎮(zhèn)痛模式比較；硬膜外用藥濃度單一。今后應(yīng)綜合穿刺位置、藥物濃度及給藥方式來進(jìn)一步研究論證。