高 鵬

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 江蘇蘇州 215000）

“三明治”教學(xué)方法源自上世紀(jì)英國(guó)大學(xué)三明治課程，隨著時(shí)間的推移，德國(guó)海德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院把三明治課程運(yùn)用在了醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)中，該教學(xué)方法大大轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)教學(xué)沉悶的氣氛，變成了教師輔導(dǎo)與支持下學(xué)生積極參加學(xué)習(xí)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，達(dá)到自主學(xué)習(xí)目的，提高學(xué)習(xí)有效性的良好教學(xué)方法。而中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育為被動(dòng)學(xué)習(xí)，自主性學(xué)習(xí)較弱，學(xué)生獨(dú)立思考能力缺乏?，F(xiàn)階段泌尿外科學(xué)臨床教學(xué)規(guī)定掌握病種簡(jiǎn)單，但是有一定的抽象性，伴隨醫(yī)學(xué)發(fā)展，對(duì)學(xué)生泌尿外科學(xué)的學(xué)習(xí)提出了嚴(yán)格要求。因此，對(duì)“三明治”教學(xué)方法運(yùn)用在泌尿外科學(xué)臨床教學(xué)中的相關(guān)問題進(jìn)行研究是很有必要的。[1]

一、“三明治”教學(xué)方法概述

“三明治”教學(xué)方式實(shí)則屬于行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)方法之一，“三明治”教學(xué)安排就是說，靈活多樣化的集體與兩人工作，以及單獨(dú)工作的學(xué)習(xí)階段，如此能夠讓學(xué)習(xí)者個(gè)性化掌握和理解有關(guān)知識(shí)。

“三明治”教學(xué)安排涵蓋了教師作報(bào)告、單獨(dú)工作、兩人工作與小組工作的全過程。第一，能夠使用各種各樣的分組方式，比方說抽簽方式的隨機(jī)組合、相同題目構(gòu)成的專家組與自行結(jié)合在一起的兩人組合等。在一堂課中，學(xué)生可以與班級(jí)中的很多人接觸，繼而培養(yǎng)學(xué)生方法能力以及社會(huì)能力。第二，在教學(xué)過程中需要充分表現(xiàn)出以生為主與以教師為核心的教育理念。[2]各個(gè)具體的知識(shí)點(diǎn)交給學(xué)生親自查資料獲得相關(guān)信息，學(xué)生在此環(huán)節(jié)中獲取到的與牢記準(zhǔn)確采用知識(shí)點(diǎn)，并非只是簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單的灌輸而已。

二、泌尿外科學(xué)臨床教學(xué)現(xiàn)狀

（一）教師帶教方面

在泌尿外科學(xué)教學(xué)階段，新的教學(xué)理念還沒有被全體教師所接受，諸多教師比較傾向于臨床知識(shí)的講解和授予，對(duì)于理論方面的知識(shí)并不是特別注重，[3]教學(xué)環(huán)節(jié)中不能準(zhǔn)確引導(dǎo)學(xué)生思維與臨床無縫銜接，造成學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)主動(dòng)性較弱。一些教師認(rèn)為當(dāng)前學(xué)生素質(zhì)還有待提高，在帶教階段無法嚴(yán)格規(guī)定學(xué)生，對(duì)學(xué)生操作訓(xùn)練監(jiān)督檢查力度薄弱，部分教師認(rèn)為，體格檢查在當(dāng)前醫(yī)療器械面前作用微乎其微，并未認(rèn)真帶教。[4]

（二）實(shí)習(xí)學(xué)生方面

這些年來，因?yàn)獒t(yī)學(xué)生各方面素質(zhì)持續(xù)下降，學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)普遍不扎實(shí)，學(xué)習(xí)主動(dòng)性與積極性較低，對(duì)于泌尿外科學(xué)臨床實(shí)習(xí)關(guān)注力度較弱，諸多學(xué)生將臨床看成是出勤任務(wù)進(jìn)行，在實(shí)習(xí)階段表現(xiàn)出基礎(chǔ)理論知識(shí)掌握不到位，組織紀(jì)律差，學(xué)習(xí)不認(rèn)真，操作訓(xùn)練不仔細(xì)。在實(shí)習(xí)過程中沒有養(yǎng)成戴口罩與帽子的習(xí)慣。臨床實(shí)習(xí)以前沒有認(rèn)真復(fù)習(xí)泌尿外科學(xué)有關(guān)知識(shí)，實(shí)習(xí)以后對(duì)病例的書寫缺乏規(guī)范性與標(biāo)準(zhǔn)性，有著相互抄襲的現(xiàn)象。[5]

（三）臨床實(shí)習(xí)方面

伴隨醫(yī)學(xué)教育行業(yè)的持續(xù)發(fā)展，醫(yī)學(xué)生數(shù)量持續(xù)增加，臨床實(shí)習(xí)學(xué)生數(shù)量增長(zhǎng)，從而促使臨床實(shí)習(xí)對(duì)應(yīng)的資源缺乏。臨床帶教教師工作任務(wù)繁重，由于工作量太大而不能夠顧及到每一位學(xué)生，這樣一來在某種程度上直接對(duì)教學(xué)質(zhì)量帶來了很大的影響。除此以外，在醫(yī)院中病患u低于學(xué)生的排斥也是致使學(xué)生實(shí)習(xí)階段遭遇到的一大阻力。

三、泌尿外科學(xué)臨床教學(xué)中運(yùn)用“三明治”教學(xué)的探索

（一）材料和方式

1.研究的主要對(duì)象

本次以某醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院展開臨床實(shí)習(xí)的某醫(yī)科大學(xué)2012級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2班所有學(xué)生，總計(jì)65人，均采取“三明治”教學(xué)方法，作為實(shí)驗(yàn)組；醫(yī)科大學(xué)2012級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)3班所有學(xué)生，總計(jì)63人，采取傳統(tǒng)教學(xué)方法，將該組學(xué)生當(dāng)作對(duì)照組。兩個(gè)班級(jí)學(xué)生性別比例和年紀(jì)、進(jìn)校成績(jī)均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，統(tǒng)統(tǒng)交給主治與主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師進(jìn)行帶教。

2.方法

此次運(yùn)用“三明治”教學(xué)方法，該種方法關(guān)鍵是以提升教學(xué)水平和學(xué)生綜合素質(zhì)為主的教學(xué)法，將教、學(xué)、做作為主要過程，旨在培養(yǎng)高校學(xué)生工作技能，實(shí)現(xiàn)理論和實(shí)際相融合的目標(biāo)。關(guān)鍵劃分成四個(gè)步驟，此次就以泌尿外科臨床教學(xué)中的膀胱癌教學(xué)為例子加以闡述。

（1）教學(xué)內(nèi)容的提出。首先以帶課教師把臨床病例通過問題與圖片形式向?qū)W生提出，繼而引申出教學(xué)的主題。積極引導(dǎo)學(xué)生展開全面思考、探討和匯報(bào)。比方說，挑選病房的三個(gè)診斷為膀胱癌的病患，和病患家人展開手術(shù)前的講話，第一個(gè)患者擬定采取經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除手術(shù)，第二個(gè)患者擬定采取膀胱局部切除手術(shù)，第三個(gè)患者采取根治性膀胱切除手術(shù)。這幾個(gè)病患的家屬都無法理解，為何相同的病癥采取的手術(shù)方式確是不一樣的。組織學(xué)生查看資料且進(jìn)行組內(nèi)探討以后，安排代表向教師扮演的家屬進(jìn)行詳細(xì)的闡釋，為何相同病癥治療方式有差異。

（2）資料提取。教師制定出此次學(xué)習(xí)目標(biāo)，提供了病患的所有臨床資料與相關(guān)參考資料，積極引導(dǎo)高校學(xué)生學(xué)習(xí)這一疾病產(chǎn)生的病因、流行病學(xué)情況、臨床表現(xiàn)與診斷等。譬如針對(duì)第一個(gè)病患的疾病按照臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料信息可以明確臨床分期是Ta期，之后教師提出假設(shè)作為學(xué)生的你現(xiàn)在是一位主治醫(yī)生，將怎么擬定治療方法和策略，怎么與病患家屬進(jìn)行談話。

（3）進(jìn)行分組自學(xué)與探討。把每一次見習(xí)的學(xué)生劃分成三組，各組學(xué)生都自行探討一個(gè)病例。高校學(xué)生按照病例加以自主學(xué)習(xí)，掌握教材知識(shí)點(diǎn)。接著按照詳細(xì)病例加以查找有關(guān)資料信息，展開小組探討。主題是膀胱癌的臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷與診治方案等。各小組內(nèi)每一個(gè)人的發(fā)言都應(yīng)當(dāng)由相關(guān)成員進(jìn)行詳細(xì)記錄，每一個(gè)小組相互間可以彼此交換各自的意見或者建議，對(duì)于不一樣的觀點(diǎn)可以提出相應(yīng)的疑問，最終每一個(gè)小組需要分別講述出觀點(diǎn)獲得的結(jié)論。

（4）教師整理和歸納。各個(gè)小組安排一個(gè)代表向教師扮演的病患家屬進(jìn)行病情詳解，不一樣的小組有疑問也可以提出問題。黨匯報(bào)結(jié)束以后，教師必須要整理和歸納此次教學(xué)疾病的病因與臨床表現(xiàn)、診斷與治療等。與此同時(shí)為學(xué)生設(shè)置課后需要思考的問題，比方說，不一樣的膀胱癌手術(shù)方法并發(fā)癥為何。課堂完畢，為全體學(xué)生下發(fā)一個(gè)學(xué)生對(duì)教師講課的評(píng)價(jià)和征求意見表，規(guī)定學(xué)生按照實(shí)際情況填寫。

3.效果評(píng)估

此次課程完結(jié)以后，運(yùn)用科室統(tǒng)一出科試題，對(duì)對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組學(xué)生展開泌尿外科學(xué)理論知識(shí)，根據(jù)相同評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)卷；為學(xué)生下發(fā)教學(xué)反饋問卷調(diào)查，從而了解與掌握學(xué)生對(duì)于“三明治”教學(xué)方式的看法與在現(xiàn)實(shí)教學(xué)運(yùn)用過程中的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，累積經(jīng)驗(yàn)，促使教學(xué)方案越來越完善。

4.進(jìn)行數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，兩相對(duì)比采取t校驗(yàn)，當(dāng)P小于0.05則表示有一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。數(shù)據(jù)使用SPSS.17軟件進(jìn)行處理。

（二）結(jié)果分析

1.成績(jī)考核

對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組理論考核成績(jī)滿分設(shè)定是一百分，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)可以了解到，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生平均值為92.71±2.24，對(duì)照組學(xué)生平均值是81.72±10.642，P值均為0.047，如此看來，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生泌尿外科學(xué)理論考核成績(jī)更好一些，差異都具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.問卷調(diào)查結(jié)果

經(jīng)過調(diào)查問卷結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生諸多學(xué)生對(duì)于“三明治”教學(xué)方法是比較有興趣的，而且其認(rèn)為這種教學(xué)方法經(jīng)過自己尋找答案而非機(jī)械化的在課堂上聽課識(shí)記，可以提高自身對(duì)知識(shí)的理解；還有一些學(xué)生表示，可以在學(xué)習(xí)階段學(xué)會(huì)查找文獻(xiàn)，在查找文獻(xiàn)的時(shí)候可以學(xué)習(xí)到教材以外的知識(shí)，拓展知識(shí)面；可是也有較少一部分學(xué)生認(rèn)為，“三明治”教學(xué)方法需要花費(fèi)的時(shí)間較長(zhǎng)，課業(yè)繁忙還需要花費(fèi)很多時(shí)間和精力去尋找答案，是很不明智的一種教學(xué)方法。

（三）探討

“三明治”教學(xué)采取小組合作學(xué)習(xí)，可以通過學(xué)生與學(xué)生相互探討、教師與學(xué)生訪談等方式，鼓勵(lì)大家分辨疾病特征，比如腎結(jié)核特點(diǎn)，準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)各種疾病，同時(shí)獲得結(jié)論。利用一定舉措激勵(lì)學(xué)生組之間共同交流，促使學(xué)生積極動(dòng)腦發(fā)現(xiàn)自身的優(yōu)劣勢(shì)，提升教學(xué)水平。教師助力學(xué)生認(rèn)識(shí)自身在理解與技能掌握方面的偏差，實(shí)時(shí)進(jìn)行糾正，對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)計(jì)劃進(jìn)行修改且給予表?yè)P(yáng)。

不過，“三明治”教學(xué)方式也有一些缺點(diǎn)，如，必須要教師有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)知識(shí)，很多的臨床經(jīng)驗(yàn)，教學(xué)意識(shí)強(qiáng)，有提問技巧與調(diào)動(dòng)氣氛的能力，教學(xué)階段引導(dǎo)與提示學(xué)生。再比如，需要一定的學(xué)習(xí)場(chǎng)地加以探討，病區(qū)辦公室和教師空間小，對(duì)醫(yī)師正常工作有影響。對(duì)學(xué)生來說，過去的灌輸教學(xué)模式變成了自己主動(dòng)尋求答案，需要時(shí)間去適應(yīng)，“三明治”教學(xué)方式需要花費(fèi)的時(shí)間和精力較多，對(duì)作業(yè)繁重的學(xué)生來說未必是好事。最后，在此次研究過程中，由于泌尿外科學(xué)實(shí)踐操作專業(yè)性較弱，對(duì)學(xué)生見習(xí)不合適，操作考核上條件有所限制，沒有綜合性評(píng)價(jià)學(xué)生采取“三明治”教學(xué)方式以后的成效，因而還有待深入改進(jìn)和完善。

四、結(jié)束語

總的來說，把“三明治”教學(xué)方式運(yùn)用于泌尿外科學(xué)臨床教學(xué)，可以為學(xué)生提供更大的思考和分析問題的空間，而且可以提高教學(xué)效果。采用“三明治”教學(xué)方法，學(xué)生自學(xué)能力、分析和解決問題的能力也可以獲得提升，所以推行該種教學(xué)方式是可行的。教師需要在提升業(yè)務(wù)素質(zhì)的過程中，尋找新的方式，持續(xù)積累經(jīng)驗(yàn)，提升教學(xué)水平，根據(jù)自身特征，靈活運(yùn)用多種教學(xué)方式。