楊越，朱啟英，張夢(mèng)茹

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 母胎醫(yī)學(xué)中心產(chǎn)科，新疆 烏魯木齊市 830021）

0 引言

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科最常見的手術(shù)，全球的平均剖宮產(chǎn)率為15.9%，二孩開放后，中國(guó)的剖宮產(chǎn)率2018年為36.7%，仍然高于全球水平，部分產(chǎn)科危重癥救治中心可高達(dá)60%[1]。在推進(jìn)“健康中國(guó)2030”及三孩政策開放下，剖宮產(chǎn)的圍術(shù)期管理將是保障母嬰健康工作的重點(diǎn)。

剖宮產(chǎn)術(shù)是深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，剖宮產(chǎn)患者發(fā)病率是經(jīng)陰道分娩的4 倍[2]。國(guó)外研究提示血栓性疾病所致死亡占妊娠相關(guān)死亡的9.5%[3],我國(guó)的一項(xiàng)研究顯示血栓性疾病是造成孕產(chǎn)婦死亡前5 位主要原因之一，在導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的間接產(chǎn)科原因中居首位[4]。剖宮產(chǎn)術(shù)后進(jìn)行預(yù)防性抗凝處理可以降低孕產(chǎn)婦死亡率[5]?？焖倏祻?fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是通過(guò)優(yōu)化圍術(shù)期治療方法以減少手術(shù)本身對(duì)患者的不利影響，縮短康復(fù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥,被外科領(lǐng)域廣泛接受的圍術(shù)期處理手段[6]。目前，國(guó)內(nèi)已有研究表明FTS 應(yīng)用于剖宮產(chǎn)圍術(shù)期的有效性及安全性，結(jié)果提示可以減少住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用，促進(jìn)切口愈合，縮短術(shù)后通氣及首次下床活動(dòng)時(shí)間的時(shí)間等[1]。而長(zhǎng)期臥床正是中國(guó)孕產(chǎn)婦VTE風(fēng)險(xiǎn)因素之一[7]。FTS 在剖宮產(chǎn)圍術(shù)期應(yīng)用預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成的效果，相關(guān)研究結(jié)果不一。因此,本研究通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外以中英文發(fā)表的相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究,系統(tǒng)評(píng)價(jià)FTS 在剖宮產(chǎn)圍術(shù)期應(yīng)用預(yù)防深靜脈血栓形成的有效性,為進(jìn)一步推廣FTS 在剖宮產(chǎn)圍術(shù)期的應(yīng)用提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①國(guó)內(nèi)外以中英文公開發(fā)表的關(guān)于FTS 應(yīng)用剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防血栓形成的原始文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)研究對(duì)象應(yīng)排除已有血栓形成、靜脈曲張及靜脈血栓病史的患者，排除胎盤早剝等急診患者，簽署知情同意，文獻(xiàn)研究類型限制于RCT；③干預(yù)組：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在剖宮產(chǎn)圍術(shù)期應(yīng)用FTS（術(shù)前，術(shù)中及術(shù)后均有改進(jìn)處理）。對(duì)照組：在剖宮產(chǎn)圍術(shù)期使用傳統(tǒng)的處理方法；④觀察指標(biāo)：檢測(cè)和研究對(duì)象術(shù)前及術(shù)后的D-2 聚體（D-dimer，D-D）、下肢腫脹、靜脈曲張及DVT 發(fā)生情況；⑤2021年7月31日以前發(fā)表的可獲得全文的原始文獻(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；②綜述、Meta分析文獻(xiàn)；③重復(fù)數(shù)據(jù)、信息不足、質(zhì)量差的原始文獻(xiàn)；④干預(yù)措施僅為護(hù)理或醫(yī)師干預(yù)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)來(lái)檢索PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、Embase、Clinical Trials、CNKI和Wang Fang Data 數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集文獻(xiàn)，同時(shí)追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，以盡量全面搜集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的流行病學(xué)研究。末次檢索時(shí)間為2020年7月31日。英文檢索詞：fast track surgery、FTS、enhanced recovery after delivery、ERAD、enhanced recovery after surgery、ERAS、Cesarean Section、Cesarean delivery、Fast recovery、Fast Rehabilitation、venous thromboembolism、VTE 等。中文檢索詞為剖腹產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、加速康復(fù)、加強(qiáng)康復(fù)、快速流程、快通道外科、快速康復(fù)、術(shù)后快速康復(fù)、快速康復(fù)臨床路徑、血栓、靜脈血栓、深靜脈血栓等。以PubMed 為例，具體檢索策略見圖1。

圖1 Pubmed 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)的篩選、資料提取和質(zhì)量控制

從數(shù)據(jù)庫(kù)檢索出文獻(xiàn)后，利用Endnote 7.0 軟件和人工閱讀標(biāo)題，去除重復(fù)的文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)初步的篩選，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行信息提取，每個(gè)研究的記錄應(yīng)該包括：第一作者的姓名、出版年、題目、摘要、研究設(shè)計(jì)、樣本量和觀察指標(biāo)等。為了確保所提取信息的準(zhǔn)確度，采用雙人平行檢索及篩選文獻(xiàn)（楊越和張夢(mèng)如），按納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)剔除文獻(xiàn)，進(jìn)行2次重復(fù)校對(duì)，若兩人結(jié)果不一致，會(huì)參考慮第3 人（朱啟英）的意見及結(jié)果。采用改良Jadad 量表對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

Meta分析采用Stata 12.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）為合并統(tǒng)計(jì)量,計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）為合并統(tǒng)計(jì)量,各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（CI）表示。對(duì)納入Meta分析的文獻(xiàn)利用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，顯著性水平設(shè)定為α=0.10。根據(jù)異質(zhì)性選擇效應(yīng)模型，若P≥0.1，I2＜50%，選擇固定效應(yīng)模型；若P＜0.1 且I2≥50%，可推斷存在統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來(lái)源，確定是否可隨機(jī)效應(yīng)模型，必要時(shí)僅進(jìn)行描述性分析。利用Stata 進(jìn)行敏感性分析，發(fā)表偏倚采用Egger's 檢驗(yàn)或漏斗圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程、結(jié)果和納入研究的基本特征

初步檢索到文獻(xiàn)636 篇，最終納入8 篇進(jìn)入Meta分析。檢索流程及結(jié)果見圖2。一共納入8 項(xiàng)研究，產(chǎn)婦1400例進(jìn)入分析。其中干預(yù)組（應(yīng)用FTS處理組）700例，對(duì)照組（采用常規(guī)處理組）700例。各研究均提示兩組研究對(duì)象基線可比。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果

文獻(xiàn)的基本特征具體見表1。觀察指標(biāo)：（1）DVT發(fā)生情況；（2）下肢腫脹；（3）靜脈曲張；（4）干預(yù)組和對(duì)照組患者術(shù)前及術(shù)后D-D聚體的數(shù)值。根據(jù)我國(guó)2018年專家共識(shí)[16]，將FTS 干預(yù)措施分為：①孕產(chǎn)婦術(shù)前管理：術(shù)前告知治療方案及術(shù)前宣教；多學(xué)科制定方案，并進(jìn)行術(shù)前評(píng)估；重視心理護(hù)理及評(píng)估；術(shù)前縮短禁食水及補(bǔ)充碳水化合物；②術(shù)中管理：麻醉方式選擇；預(yù)防性使用抗生素；容量、圍術(shù)期液體管理；體溫、引流管及尿管管理；③術(shù)后管理：多種形式超前鎮(zhèn)痛；麻醉不良反應(yīng)處理；術(shù)后盡早拔除尿管；術(shù)后早期進(jìn)食水及飲食管理；血栓性疾病預(yù)防；④新生兒管理：延遲斷臍；母嬰接觸等。傳統(tǒng)處理：①術(shù)前常規(guī)宣教；術(shù)前禁食水8～12h，禁食水4～6h；麻醉前留置導(dǎo)尿；②術(shù)中常規(guī)護(hù)理；③術(shù)后有疼痛者予以鎮(zhèn)痛；術(shù)后6h 飲水，通氣后進(jìn)食；術(shù)后常規(guī)補(bǔ)；術(shù)后常規(guī)母嬰宣教。

表1 納入研究的文獻(xiàn)特征

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 DVT、下肢腫脹及靜脈曲張

最終納入8 篇文獻(xiàn)，DVT 發(fā)生有關(guān)8 篇，下肢腫脹6篇，靜脈曲張2 篇。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，選擇固定效應(yīng)模型，合并后RR 值分別為0.16（95%CI：0.09-0.31；P=0.000）、0.28（95%CI：0.20-0.40；P=0.000）和0.17（95%CI：0.04-0.72；P=0.017），提示干預(yù)組比對(duì)照組發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)為0.16 倍、下肢腫脹的風(fēng)險(xiǎn)為0.28 倍，靜脈曲張的風(fēng)險(xiǎn)為0.17 倍，且結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)效應(yīng)?？偟膩?lái)說(shuō)，血栓相關(guān)情況風(fēng)險(xiǎn)為0.23 倍（95%CI：0.17-0.31；P=0.000），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3）。敏感性分析示結(jié)果穩(wěn)定而可靠（圖1）。采用Egger's 檢驗(yàn)評(píng)估發(fā)表偏倚圖3，P=0.286＞0.05，未見發(fā)表偏倚，結(jié)果較可靠（圖4）。FTS 應(yīng)用于剖宮產(chǎn)圍術(shù)期，可以有效降低術(shù)后深靜脈血栓形成、下肢腫脹和靜脈曲張的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。

圖3 干預(yù)組與對(duì)照組DVT、下肢腫脹和靜脈曲張的森林圖

圖4 干預(yù)組與對(duì)照組DVT、下肢腫脹和靜脈曲張的Egger's 檢驗(yàn)

2.2.2 D-D 聚體

最終納入2 篇文獻(xiàn)，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，合并后提示干預(yù)組與對(duì)照組相比，增加了D-D聚體為54.833（95%CI：-441.428，551.195；P=0.828）（見圖5），且結(jié)果并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)效應(yīng)。提示對(duì)于剖宮產(chǎn)患者，圍術(shù)期應(yīng)用FTS 與傳統(tǒng)處理，并不能降低術(shù)后D-D 聚體的增加，可能與納入文獻(xiàn)數(shù)量較少有關(guān)，且敏感性分析及發(fā)表偏倚（見圖4）均提示結(jié)果不可靠，需要納入更多的高質(zhì)量研究進(jìn)一步分析D-D 聚體的變化。

圖5 干預(yù)組與對(duì)照組D-D 聚體的森林圖

3 討論

妊娠期和產(chǎn)褥期婦女是DVT 的高危人群，運(yùn)動(dòng)和避免脫水作為孕產(chǎn)婦DVT 預(yù)防基本策略[17]。我國(guó)DVT 發(fā)病的高危因素特別要關(guān)注：剖宮產(chǎn)術(shù)、高齡、孕期制動(dòng)[18]。剖宮產(chǎn)患者術(shù)后預(yù)防血栓形成是產(chǎn)科工作不容忽視的一點(diǎn)，目前孕產(chǎn)婦DVT 預(yù)防的方式以抗凝藥物預(yù)防為主，但不能覆蓋所有人群。而物理治療不被單獨(dú)推薦作為預(yù)防血栓治療的方法，推薦聯(lián)合藥物[17]，迫切需要行之有效的方法預(yù)防產(chǎn)后血栓形成。

FTS 是1997年底丹麥醫(yī)生Kehlet 率先提出，通過(guò)多學(xué)科的合作，以促進(jìn)患者康復(fù)、降低手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥發(fā)生率為目的，因而也被稱為促進(jìn)術(shù)后康復(fù)措施（enhanced recovery after surgery，ERAS）。黎介壽院士于2007年首次在國(guó)內(nèi)提出并引入其理念，2015年國(guó)內(nèi)成立了第一個(gè)ERAS 協(xié)作組，并在同年舉辦第一屆學(xué)術(shù)會(huì)議舉辦[19]。盡管目前ERAS 剖宮產(chǎn)圍術(shù)期應(yīng)用主要在西方國(guó)家，但受到越來(lái)越多國(guó)內(nèi)學(xué)者的重視[20]。2017年胡莎莎等人通過(guò)對(duì)13 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行meta分析，證實(shí)在剖宮產(chǎn)圍術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)外科技術(shù)是安全的,并且能縮短住院時(shí)間,減少術(shù)后并發(fā)癥,加速產(chǎn)婦康復(fù)[21]。2020年中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)婦兒臨床分會(huì)產(chǎn)科快速康復(fù)學(xué)組根據(jù)國(guó)內(nèi)外的指南，結(jié)合產(chǎn)科分娩特點(diǎn)，制定了產(chǎn)科快速康復(fù)臨床路徑專家共識(shí)[16]。

在產(chǎn)科，無(wú)論經(jīng)陰道還是手術(shù)分娩，均涉及疼痛、麻醉、分娩和手術(shù)方式及分娩前后的管理，因此需要融入快速康復(fù)理念（enhanced recovery after delivery，ERAD），不僅強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后快速康復(fù)，更提倡產(chǎn)婦享受分娩的過(guò)程。提出對(duì)于正常分娩及擇期剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦，在圍分娩期推廣ERAD 理念并按照ERAD 臨床路徑實(shí)施[16]。根據(jù)2020年的專家共識(shí)，對(duì)于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，建議剖宮產(chǎn)術(shù)前禁食6h，禁飲2h，麻醉前2h 可口服清流質(zhì)（建議使用45g 碳水化合物，僅限非糖尿病孕婦），術(shù)前30～60min 預(yù)防性食用抗生素，術(shù)中避免低體溫，維持產(chǎn)婦中心體溫36～37℃，術(shù)后6～12h 拔除尿管，術(shù)后意識(shí)清醒、保護(hù)性反射恢復(fù)，即可半臥位或適當(dāng)開始床上活動(dòng)[16]，這些理論上都有助于預(yù)防產(chǎn)婦預(yù)防深靜脈血栓，但是具體益處能有多大，仍需要更多的臨床研究來(lái)評(píng)估。

目前，國(guó)內(nèi)研究提示FTS 可以有效促進(jìn)產(chǎn)婦恢復(fù)，安全有效，但對(duì)于預(yù)防血栓形成方面研究并不多，尚在起步階段。本研究是能檢索到的第一篇相關(guān)的Meta分析，結(jié)果提示FTS 應(yīng)用于產(chǎn)科擇期剖宮產(chǎn)的患者，可以有效降低深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究納入了8 個(gè)RCT 研究，對(duì)觀察指標(biāo)進(jìn)行定量合并，評(píng)估FTS 應(yīng)用于擇期剖宮產(chǎn)可以明顯降低術(shù)后深靜脈血栓形成。本研究為產(chǎn)科開展快速康分娩提供了有力依據(jù)。盡管增加了樣本量，提高了檢驗(yàn)效能，但仍具有局限性，主要是相關(guān)的研究尚不充足，納入的文獻(xiàn)質(zhì)量并不高，僅有2 篇提示為高質(zhì)量研究。相對(duì)于剖宮產(chǎn)患者群體，納入的樣本量仍不足。因干預(yù)措施無(wú)法定量，且各研究存在一定的差異，可能影響結(jié)果。建議開展多中心的臨床對(duì)照試驗(yàn)，擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，增加客觀的觀察指標(biāo)，在更多的剖宮產(chǎn)術(shù)病人中開展快速康復(fù)外科護(hù)理模式。

但FTS 能使醫(yī)生、患者及醫(yī)保三者共贏，特別在DRGs 醫(yī)保付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院，更建議應(yīng)用，預(yù)防深靜脈血栓形成的同時(shí)減少住院費(fèi)用。未來(lái)需要更多高質(zhì)量的研究來(lái)進(jìn)一步評(píng)估是否推廣FTS 用于剖宮產(chǎn)術(shù)后預(yù)防靜脈血栓形成。