劉穎，季建紅

（南通市第一人民醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科，江蘇 南通 226001）

0 引言

靜脈治療是醫(yī)院臨床最常用的治療手段之一，靜脈治療的功能及內(nèi)涵在不斷拓展，包括靜脈輸液穿刺工具選擇、血管通路建立與維護(hù)、附加裝置使用、藥物配置方法等，作為一種有創(chuàng)操作，任何環(huán)節(jié)的疏忽都有可能導(dǎo)致各種不良反應(yīng)[1]，2013年11月國(guó)家頒布的《衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）[2]，這些均對(duì)臨床護(hù)士執(zhí)行靜脈治療提出更嚴(yán)格和更高的要求[3]。但由于《規(guī)范》尚未納入院校護(hù)理教學(xué)內(nèi)容，不同地區(qū)不同醫(yī)院培訓(xùn)體系不一，因此靜脈治療技術(shù)在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間發(fā)展水平存在不平衡[4]，醫(yī)院各層級(jí)護(hù)士掌握差異性也較明顯[5]。研究小組在2019年3月自主完成藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)，為臨床護(hù)士提供一種隨時(shí)查詢靜脈治療規(guī)范的途徑，用以改善靜脈治療規(guī)范性、降低并發(fā)癥發(fā)生率，2019年5～8月在本地區(qū)基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部對(duì)《醫(yī)院分級(jí)管理辦法（試行草案）》[6]中按醫(yī)院功能、任務(wù)劃分的醫(yī)院等級(jí)，三級(jí)甲等醫(yī)院一般不歸屬基層醫(yī)院范疇，因此本研究選擇在本地區(qū)縣級(jí)5 家二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行推廣應(yīng)用。現(xiàn)將系統(tǒng)開(kāi)發(fā)及應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)（1）技術(shù)選型。

本系統(tǒng)軟件采用B/S 架構(gòu)，開(kāi)發(fā)技術(shù)為MVC5+EF6+jQuery，數(shù)據(jù)庫(kù)采用SQL Server 2016，接口支持XML、WebService 技術(shù)，可與醫(yī)院HIS、輸液系統(tǒng)等高度融合。相較于傳統(tǒng)的C/S 架構(gòu)具有客戶端免維護(hù)、易擴(kuò)展等特點(diǎn)。

（2）構(gòu)建規(guī)則引擎。

規(guī)則引擎由推理引擎發(fā)展而來(lái)，是一種嵌入在應(yīng)用程序中的組件，實(shí)現(xiàn)了將業(yè)務(wù)決策從應(yīng)用程序代碼中分離出來(lái)，并使用預(yù)定義的語(yǔ)義模塊編寫業(yè)務(wù)決策。建立基于規(guī)則引擎的輸液工具選擇系統(tǒng)，可根據(jù)業(yè)務(wù)模型設(shè)置各種匹配規(guī)則，由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)則管理，使規(guī)則的更新、修改不再依賴程序員完成，系統(tǒng)的操作更為靈活簡(jiǎn)便。

（3）構(gòu)建知識(shí)庫(kù)。

本系統(tǒng)采用SQL Server 2016 關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)構(gòu)建存儲(chǔ)知識(shí)庫(kù)，在構(gòu)建過(guò)程中堅(jiān)持以規(guī)范流程、數(shù)據(jù)價(jià)值最大化為導(dǎo)向。其中包含常用藥物性質(zhì)知識(shí)庫(kù)、治療方案與輸液工具選擇知識(shí)庫(kù)、并發(fā)癥預(yù)防處理知識(shí)庫(kù)、患者教育知識(shí)庫(kù)。結(jié)構(gòu)化、系統(tǒng)化知識(shí)庫(kù)的構(gòu)建實(shí)現(xiàn)了知識(shí)的便捷、精準(zhǔn)檢索，極大提高查詢效率，為臨床護(hù)士執(zhí)行操作提供決策輔助。

（4）系統(tǒng)功能。

①輸液工具選擇系統(tǒng)。系統(tǒng)知識(shí)庫(kù)中錄入臨床常用藥物的pH 值、滲透壓以及輸液療程等條件，以及與工具選擇的對(duì)應(yīng)原則，通過(guò)后臺(tái)數(shù)據(jù)組合，自動(dòng)生成合理的輸液工具選擇列表，指導(dǎo)護(hù)士根據(jù)患者靜脈治療方案選擇輸液工具；②靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥處理系統(tǒng)。該系統(tǒng)中的并發(fā)癥預(yù)防及患者教育知識(shí)庫(kù)包含各類導(dǎo)管使用注意事項(xiàng)及并發(fā)癥預(yù)防方法，錄入常見(jiàn)導(dǎo)管并發(fā)生癥的癥狀、體征、輔助檢查方法與結(jié)果判斷、處理方法等，指導(dǎo)護(hù)士安全使用及執(zhí)行患者教育。③查詢統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)。該系統(tǒng)主要通過(guò)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)功能，保存所有在系統(tǒng)中進(jìn)行輸液工具選擇及并發(fā)癥處理記錄，對(duì)各類導(dǎo)管使用數(shù)據(jù)及并發(fā)癥發(fā)生處理情況可隨時(shí)查詢并自動(dòng)形成圖表分析。

1.1.2 研究對(duì)象一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，根據(jù)整群抽樣法，在本地區(qū)5 家二級(jí)醫(yī)院隨機(jī)抽取8 個(gè)專科（包括腫瘤、呼吸、消化3 個(gè)內(nèi)科病區(qū)，婦科及兒科各1 個(gè)病區(qū)，肝膽及胃腸2 個(gè)外科病區(qū)，急診病區(qū)1 個(gè)）應(yīng)用研究組自行研發(fā)的藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)，指導(dǎo)護(hù)士執(zhí)行靜脈治療。將這些?？茟?yīng)用藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)應(yīng)用前后的住院輸液患者分別設(shè)為對(duì)照組和研究組，對(duì)參與研究的患者和（或）家屬充分知情告知并獲得同意。在2018年11月7日（應(yīng)用藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)前）和2019年9月11日（應(yīng)用藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)后）分別進(jìn)行對(duì)照組和研究組患者靜脈治療現(xiàn)狀的橫切面調(diào)查，其中對(duì)照組調(diào)查929 人，研究組調(diào)查922 人。調(diào)查對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①患者和（或）家屬自愿參加調(diào)查；②年齡≥7 周歲；③意識(shí)清楚，配合護(hù)理操作和靜脈導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范；排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①年齡＜7 周歲；②意識(shí)不清，不能配合護(hù)理操作和靜脈導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范；③因疾病原因?qū)е卵軗p害的患者。兩組患者年齡、性別和危重患者占比等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見(jiàn)表1。

表1 一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 臨床應(yīng)用

對(duì)照組由護(hù)士按照既有經(jīng)驗(yàn)實(shí)施靜脈治療；研究組由護(hù)士根據(jù)藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)指引實(shí)施靜脈治療。具體干預(yù)方法包括：①藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)培訓(xùn)。由開(kāi)發(fā)小組成員對(duì)參與研究的5 家二級(jí)醫(yī)院8 個(gè)目標(biāo)科室的注冊(cè)護(hù)士進(jìn)行信息系統(tǒng)培訓(xùn)；②使用藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)選擇輸液工具。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑輸入主要藥物名稱、方法、療程（尤其是對(duì)理化性質(zhì)不熟悉的藥物）查詢輸液途徑及輸液工具；③使用藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)實(shí)施患者教育。引導(dǎo)患者參與使用信息系統(tǒng)查詢輸液工具選擇，通過(guò)患者教育模塊說(shuō)明各類導(dǎo)管特點(diǎn)及使用注意事項(xiàng)；④使用藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)指引各類并發(fā)癥的預(yù)防及處理。

1.2.2 應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

（1）調(diào)查工具。

研究小組通過(guò)查閱《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》[7]及《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)2016年修訂版》[8]，自主設(shè)計(jì)調(diào)查表，調(diào)查表包括患者基本情況和靜脈治療現(xiàn)狀兩部分，內(nèi)容包括：住院患者數(shù)、靜脈治療患者數(shù)、患者一般信息和輸液工具選擇、維護(hù)現(xiàn)狀和并發(fā)癥等內(nèi)容[9-10]。初始條目共30 題，在某三級(jí)甲等醫(yī)院選擇100例患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查和信效度檢測(cè)，該調(diào)查表的可信度為0.87，兩周后重測(cè)信度為0.85，通過(guò)三輪的專家函詢，最后選定24 個(gè)條目。每個(gè)條目的內(nèi)容效度指數(shù)和量表平均內(nèi)容效度指數(shù)均為1.0。

（2）調(diào)查方法。

①統(tǒng)一調(diào)查培訓(xùn)：調(diào)查前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一培訓(xùn)，并開(kāi)展預(yù)調(diào)查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；②統(tǒng)一調(diào)查時(shí)間：兩組患者調(diào)查日期分別為2018年11月7日和2019年9月11日，時(shí)間統(tǒng)一為上午10:00～12:00。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者各類輸液工具（鋼針、淺靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管）使用占比、導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包分析。對(duì)所有的連續(xù)性變量首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)于服從正態(tài)分布的變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料描述使用例數(shù)和百分比，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者輸液總?cè)藬?shù)和住院患者輸液率等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組較對(duì)照組鋼針使用率下降，留置針使用率上升，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；研究組較對(duì)照組靜脈炎/滲出發(fā)生率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組較對(duì)照組靜脈導(dǎo)管貼膜不規(guī)范現(xiàn)象減少，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者導(dǎo)管內(nèi)返血和局部滲血現(xiàn)象，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組較對(duì)照組維護(hù)不規(guī)范和并發(fā)癥發(fā)生總數(shù)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后二級(jí)醫(yī)院住院患者靜脈治療現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果比較[n（%）]

3 討論

3.1 開(kāi)發(fā)藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)的意義

關(guān)于靜脈治療現(xiàn)狀的各類調(diào)研顯示[5,11]：護(hù)士對(duì)靜脈穿刺掌握較好，但對(duì)輸液前評(píng)估及輸液工具選擇、相關(guān)的維護(hù)知識(shí)掌握不夠，對(duì)部分新的維護(hù)知識(shí)、新型輸液工具的使用了解不全。雖開(kāi)展各種培訓(xùn)，但護(hù)理人員的工作時(shí)間長(zhǎng)、工作量大、休息時(shí)間不足，護(hù)理人員的繼續(xù)教育培訓(xùn)多安排在其下班后或休息日，影響了護(hù)理人員參與培訓(xùn)的積極性及培訓(xùn)效果[12]；縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員，更是無(wú)暇顧及新知識(shí)、新理念的學(xué)習(xí)[13]。因此，開(kāi)發(fā)藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)在護(hù)士工作場(chǎng)所構(gòu)建一個(gè)移動(dòng)知識(shí)庫(kù)，護(hù)士可以隨時(shí)查詢指引靜脈治療工作，減少因知識(shí)遺忘導(dǎo)致執(zhí)行偏差；醫(yī)院信息化的發(fā)展，使藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)安裝于病區(qū)移動(dòng)護(hù)理工作站也切實(shí)可行，相對(duì)于傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式，這種可自行維護(hù)的信息化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了一勞永逸的培訓(xùn)效果。

3.2 開(kāi)發(fā)藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)的作用

首先，應(yīng)用藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)能明顯改善輸液工具選擇合理性。該系統(tǒng)不僅解決了因護(hù)士對(duì)繁雜的臨床藥品不熟悉而影響輸液工具選擇正確性的問(wèn)題，還提高了患者在輸液工具選擇方面的依從性。因?yàn)榛颊邔?duì)靜脈治療專業(yè)進(jìn)展缺乏認(rèn)識(shí)，幾乎不參與輸液工具選擇，甚至拒絕護(hù)士建議的合理選擇，以往護(hù)士又缺乏高效的宣教工具。該系統(tǒng)安裝在護(hù)理移動(dòng)工作站，護(hù)士可直觀地向患者演示系統(tǒng)選擇輸液工具的過(guò)程，提高患者認(rèn)知與理解，使輸液工具選擇更合理。研究結(jié)果顯示：兩組患者鋼針與留置針使用率變化顯著，P＜0.01。

其次，應(yīng)用藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)可降低導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范及靜脈炎/滲出發(fā)生率。輸液工具選擇更加合理，可有效降低靜脈炎/滲出發(fā)生率。但是新型輸液工具種類增加，為臨床提供更多靜脈通路選擇的同時(shí)，護(hù)士又面臨著必須掌握各種不同導(dǎo)管維護(hù)的壓力。與三級(jí)醫(yī)院相比，基層醫(yī)院管理者對(duì)靜脈治療?？浦匾暳Χ炔粔?，靜脈治療專業(yè)化培訓(xùn)管理機(jī)構(gòu)不夠健全，培訓(xùn)管理欠規(guī)范，培訓(xùn)內(nèi)容不夠完善，臨床護(hù)士獲取院外繼續(xù)再教育機(jī)會(huì)甚少護(hù)士對(duì)新技能的學(xué)習(xí)受限更明顯[14,15]，基層醫(yī)院護(hù)士通過(guò)使用該系統(tǒng)可以隨時(shí)查詢靜脈導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范，彌補(bǔ)培訓(xùn)不足，幫助掌握和實(shí)施導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范。患者教育模塊能改善患者對(duì)輸液及導(dǎo)管并發(fā)癥的知曉程度，提高患者參與靜脈治療安全管理的意識(shí)，有利于護(hù)患雙方共同發(fā)現(xiàn)和處理早期并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，基層醫(yī)院使用藥物-靜脈治療信息系統(tǒng)后，靜脈炎/滲出發(fā)生率和貼膜使用不規(guī)范現(xiàn)象明顯改善，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與以往報(bào)道的實(shí)施靜脈治療管理信息系統(tǒng)后，靜脈并發(fā)癥發(fā)生率可降低14.8%，患者服務(wù)滿意度提升9%，有利于提高靜脈治療工作的效率的研究結(jié)構(gòu)是一致的[16]。

3.3 系統(tǒng)應(yīng)用的局限性

研究結(jié)果顯示，文中研究為體現(xiàn)的使用比例沒(méi)有改善，這可能與基層醫(yī)院患者病情及醫(yī)療操作開(kāi)展局限性有關(guān)，在深靜脈導(dǎo)管使用方面還需要提高醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知和加強(qiáng)技能培訓(xùn)；靜脈治療是一個(gè)復(fù)雜臨床思維過(guò)程，且具有極強(qiáng)技術(shù)性，單純的系統(tǒng)指引不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)專業(yè)和技能培訓(xùn)；由于藥物不斷推陳出新，護(hù)理人員對(duì)藥物認(rèn)知的局限性，會(huì)影響系統(tǒng)更新及時(shí)性，建議更多臨床藥劑人員加入系統(tǒng)管理，促進(jìn)系統(tǒng)不斷完善；此外，觀察到護(hù)士執(zhí)行輸液前應(yīng)用該系統(tǒng)制定靜脈治療方案會(huì)增加單項(xiàng)操作耗時(shí)，今后將該系統(tǒng)與醫(yī)囑系統(tǒng)結(jié)合，在處理靜脈用藥醫(yī)囑的同時(shí)即提示治療方案選項(xiàng)也是進(jìn)一步完善的方向。