劉 博

南陽市中心醫(yī)院(河南 南陽 473000)

重癥胰腺炎是多種誘因?qū)е碌囊认賰?nèi)胰酶激活,引起胰腺組織水腫、出血甚至壞死的嚴(yán)重炎癥反應(yīng),主要臨床表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱[1]。重癥胰腺炎常出現(xiàn)多種并發(fā)癥,如臟器衰竭、胰腺膿腫、休克、呼吸道或腹腔感染等,其中肺部感染最常見,且病原菌多是院內(nèi)常見耐藥菌增加病情復(fù)雜程度,使治療困難性增加[2]。臨床報(bào)道指出[3],重癥胰腺炎合并肺部感染是致使病程遷延、死亡率上升的主要原因,HMGB1、PCT指標(biāo)能較好反應(yīng)其炎癥水平。重癥胰腺炎患者合并肺部感染后易發(fā)生低氧血癥,威脅患者生命。因此針對重癥胰腺炎合并肺部感染患者,除常規(guī)治療措施外,還應(yīng)及時(shí)采取科學(xué)合理措施控制肺部感染。研究顯示[4],痰熱清注射液清肺熱、解毒、止咳化痰療效較好,是治療呼吸系統(tǒng)感染常用中藥制劑。本文通過對我院重癥胰腺炎合并肺部感染患者使用痰熱清注射液,觀察患者血氧水平、PCT及HMGB1的變化?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),選擇2018年1月-2019年1月在我院就診的重癥胰腺炎合并肺部感染患者84例,隨機(jī)分為對照組42例、觀察組42例。診斷標(biāo)準(zhǔn):重癥胰腺炎參照中華醫(yī)學(xué)會全國胰腺外科學(xué)術(shù)研討會中標(biāo)準(zhǔn):患者表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛以及腹膜刺激征,血淀粉酶水平異常增高3倍以上,腹部B超可見胰腺腫大,胰內(nèi)和周圍回聲異常[5]；肺部感染參照全國醫(yī)院感染管理學(xué)術(shù)年會標(biāo)準(zhǔn):持續(xù)24h口腔溫度大于38℃,術(shù)后咳嗽次數(shù)增加,膿痰變多變濃,肺部聽診有啰音,胸片提示浸潤性炎癥病灶,白細(xì)胞指標(biāo)高于10·109/L[6]。納入標(biāo)準(zhǔn):1.確診重癥胰腺炎合并肺部感染；2.年齡≥30歲。排除標(biāo)準(zhǔn):1.妊娠期患者；2.合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙患者；3.合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤患者；4.對本研究中所用藥品過敏患者。對照組中男26例,女16例；年齡34～68歲,平均年齡(55.2±6.3)歲。觀察組中男24例,女18例；年齡36～70歲,平均年齡(56.4±6.0)歲。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),有可比性?；颊呋蚱浼覍倬炇鹬橥鈺?/p>

1.2方法 對照組使用常規(guī)治療方案,入院后禁食,靜脈注射施他寧(規(guī)格:3mg,廠家:瑞士雪蘭諾公司)250μg/h抑制胰腺分泌,根據(jù)患者情況連續(xù)滴注70～120h,口服給藥頭孢克肟分散片(規(guī)格:0.1g×10s,批號:C14002378962,廠家:廣州白云山制藥總廠),中心靜脈勻速輸入葡萄糖、氨基酸、中鏈脂肪乳、微量元素。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用痰熱清注射液(規(guī)格:10ml×6支,批號:國藥準(zhǔn)字Z20100054,廠家:上海凱寶藥業(yè)有限公司)20ml,用0.9%氯化鈉注射液250ml稀釋后靜脈注入,1次/d,連續(xù)使用7d。

1.3評價(jià)指標(biāo) 肺功能情況:統(tǒng)計(jì)兩組患者治療前后肺功能情況。(1)1秒鐘用力呼氣容積(Forced Expiratory Volume in One Second,FEV1)；(2)用力肺活量(Forced Vital Capacity,FVC )。二者數(shù)值越大,肺功能越好。

HMGB1和PCT水平:兩組患者分別于入院第1d及第8d抽取空腹晨血5ml,2800r/min離心10min取上層血清,放于-80℃冰箱保存待測。使用ELISA法檢測血中HMGB1。采用德國羅氏公司生產(chǎn)CabosE601全自動免疫分析儀檢測PCT。

血?dú)庵笜?biāo)情況:分別抽取兩組患者入院第1d及第8d動脈血,采用血?dú)夥治鰞x測量動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PO2),血氧飽和度(Oxygen Saturation,SpO2),動脈血二氧化碳分壓(Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood,PCO2)。

療效指標(biāo):兩組患者分別于入院第1d及第8d抽取空腹晨血3ml,2000r/min離心10min取上層血清,放于-80℃冰箱保存待測。采用放射免疫比濁法測量血清淀粉酶水平。通過自動細(xì)胞分析儀檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

不良反應(yīng):統(tǒng)計(jì)所有患者出現(xiàn)不良反應(yīng)狀況。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組肺功能比較 兩組治療前FVC、FEV1值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),觀察組治療后FVC、FEV1值高于對照組治療后(P<0.05)。見表1。

表1 兩組肺功能比較

2.2兩組HMGB1和PCT水平比較 治療前PCT、HMGB1水平比較無差異(P>0.05),觀察組治療后PCT、HMGB1水平低于對照組,見表2。

表2 兩組HMGB1和PCT水平比較

2.3兩組血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組治療前PO2、PCO2、SpO2值比較無差異(P>0.05),觀察組治療后PO2、SpO2值高于對照組,PCO2值低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

2.4兩組療效指標(biāo)比較 兩組患者治療前血清淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較無差異(P>0.05),治療后觀察組血清淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組療效指標(biāo)比較

2.5兩組不良反應(yīng)比較 對照組不良反應(yīng)發(fā)生率高于觀察組,但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

重癥胰腺炎是較常見急腹癥,起病急、累及多臟器、癥狀嚴(yán)重、病情復(fù)雜兇險(xiǎn),可能導(dǎo)致無法預(yù)估的不良臨床結(jié)局[7]。重癥胰腺炎在各種誘因下,胰酶激活,對胰腺及周邊組織產(chǎn)生自消化作用,使蛋白酶和脂肪酶活化,導(dǎo)致組織細(xì)胞壞死[8]。重癥胰腺炎病理分急性反應(yīng)、感染、殘余感染三期。急性感染期內(nèi),胰酶和炎癥因子水平高,影響機(jī)體功能,引起全身生理紊亂,易并發(fā)多系統(tǒng)感染,以肺部感染較常見。重癥胰腺炎合并肺部感染多因?yàn)榛颊呒毙云诓∏檩^重需機(jī)械通氣引起機(jī)械相關(guān)性肺炎,也可能與墜積性肺炎感染有關(guān)[9]。感染源多為醫(yī)院常見病原菌如鮑曼氏不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等,且耐藥菌株多,增加疾病復(fù)雜性。合并肺部感染會導(dǎo)致醫(yī)師臨床治療過程中無法兼顧,使治療結(jié)果不理想,影響患者疾病歸轉(zhuǎn)。采取有效措施控制肺部感染情況十分重要,臨床長期使用抗生素抗感染不合理,需尋找其他有效措施。有關(guān)研究指出[10],痰熱清注射液可以對多種病原體包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、不動桿菌等病原體起作用,使用抗生素時(shí)聯(lián)用痰熱清注射液能較好緩解感染、發(fā)熱癥狀且不良反應(yīng)較少。中醫(yī)辨證認(rèn)為重癥胰腺炎是里、實(shí)、熱癥,病變在肝、膽、脾,膽是清凈臟腑,屬少陽經(jīng),少陽經(jīng)火失降,擾肺津化為熱痰。痰熱清注射液成分主要有黃芩、熊膽、金銀花、連翹、羊角。黃芩歸肺、膽、脾經(jīng),清肺熱,燥濕化痰；熊膽有清膽府濕熱之效；金銀花、連翹均能清熱解毒,肅清肺衛(wèi)；羊角清熱化瘀。痰熱清全方能利膽疏肝,清肺熱,治療痰熱壅肺證,并輔助阻礙重癥胰腺炎病情進(jìn)展。因此痰熱清注射液治療重癥胰腺炎合并肺部感染較為適宜,本文研究中治療后兩組患者FVC、FEV1值均升高,觀察組患者FVC、FEV1值優(yōu)于對照組證明了此觀點(diǎn)。

相關(guān)文獻(xiàn)指出[11],HMGB1、PCT水平和重癥胰腺炎患者機(jī)體感染程度表現(xiàn)出正相關(guān)。HMGB1是高遷移率族蛋白的一種,多存在于細(xì)胞核,參與構(gòu)建核小體、調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄和DNA復(fù)制。研究發(fā)現(xiàn)[12],HMGB1釋放到細(xì)胞外會引導(dǎo)炎癥反應(yīng),作用于氧化應(yīng)激機(jī)制,有修復(fù)組織功能。HMGB1活化炎癥細(xì)胞,促進(jìn)中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子的分泌,調(diào)控炎性疾病發(fā)病機(jī)制。因此,HMGB1水平能較好反應(yīng)機(jī)體炎癥水平。本文研究結(jié)果中觀察組患者治療后HMGB1水平下調(diào)更明顯,表明痰熱清注射液抗感染療效較突出。PCT是一種沒有激素活性的降鈣素前體物質(zhì),是近年才發(fā)現(xiàn)的新炎癥反應(yīng)指標(biāo),PCT在健康機(jī)體中水平低,但當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染超過2h,即可檢出異常水平上調(diào)狀況,發(fā)生感染24h內(nèi)水平上調(diào)至高峰。有關(guān)報(bào)道表明[13],激素和免疫抑制劑對PCT影響較小,且PCT在重癥炎癥中特異性較突出,故在重癥感染的診斷中價(jià)值較高。本文結(jié)果中觀察組PCT值下降更快,此結(jié)果與周靜等[14]研究指出痰熱清注射液可以降低肺炎患者炎性因子水平結(jié)論一致。

本文研究結(jié)果顯示,經(jīng)治療觀察組PO2、SpO2值較高、PCO2值較低,可知觀察組患者肺氧合能力提高,痰熱清注射液通過改善肺功能緩解患者缺氧狀態(tài)。觀察組患者治療后血清淀粉酶和白細(xì)胞計(jì)數(shù)較低,可知觀察組患者重癥胰腺炎以及合并的肺部感染均恢復(fù)較好,這與文獻(xiàn)報(bào)道[15]痰熱清注射液能有效阻斷機(jī)體炎癥反應(yīng),阻礙重癥胰腺炎累及多臟器功能障礙過程結(jié)論相似。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均較低,提示痰熱清注射液是較安全的中藥抗感染藥。

綜上所述,痰熱清注射液用于重癥胰腺炎合并肺部感染患者的輔助治療,能有效恢復(fù)患者肺功能,降低炎癥因子PCT及HMGB1水平,增加抗感染效果,利于病情歸轉(zhuǎn)。