楊靜，李光影，王遠(yuǎn)

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科；2.錦州醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室，遼寧 錦州 121000)

輸尿管癌是臨床相對(duì)比較少見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，僅占上尿路尿路上皮癌的5%[1]。輸尿管癌容易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，具有高侵襲性生物學(xué)行為，因此，尋找輸尿管癌的預(yù)后因素具有非常重要的意義。在臨床工作中，判斷輸尿管癌的預(yù)后因素主要是腫瘤分級(jí)和分期。腫瘤出芽是指位于腫瘤浸潤(rùn)前沿的孤立腫瘤細(xì)胞或≤4個(gè)腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞簇，通過形態(tài)學(xué)評(píng)估癌侵襲性生物學(xué)行為的一種方法，其具有上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化和腫瘤干細(xì)胞特性，被認(rèn)為是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的早期階段，對(duì)于腫瘤的進(jìn)展、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移過程至關(guān)重要，與腫瘤預(yù)后密切相關(guān)。本研究觀察輸尿管癌腫瘤出芽情況，并探討其與臨床病理特征及患者預(yù)后的關(guān)系。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016年1月至2020年4月在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行手術(shù)切除的52例原發(fā)性輸尿管癌患者的病理切片，根據(jù)2016年泌尿系統(tǒng)腫瘤WHO分類對(duì)病例進(jìn)行組織學(xué)分級(jí),按照第八版AJCC腎盂和輸尿管癌TNM分期對(duì)病例進(jìn)行分期。所有患者術(shù)前均未接受過新輔助化療,部分患者在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)接受放射治療。

1.2 腫瘤出芽評(píng)估方法

參考2016年結(jié)直腸癌腫瘤出芽報(bào)道的國(guó)際共識(shí),將腫瘤出芽定義為HE染色/浸潤(rùn)性癌的浸潤(rùn)側(cè)前沿、單個(gè)腫瘤細(xì)胞或≤4個(gè)腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞簇。腫瘤出芽三級(jí)分法：20倍物鏡(0.785 mm2)選擇腫瘤前緣最有代表性的、出芽灶最明顯的區(qū)域進(jìn)行計(jì)數(shù)，其中：0～4個(gè)為低級(jí)別，5～9個(gè)為中級(jí)別；≧10個(gè)為高級(jí)別[2]。

1.3 隨訪

每6個(gè)月更新患者隨訪數(shù)據(jù),直至2020年10月,52例患者的中位隨訪時(shí)間為27個(gè)月(6～58個(gè)月)。術(shù)后膀胱復(fù)發(fā)定義為在膀胱鏡復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)膀胱腫物,通過病理活檢證實(shí)。無病生存期(DFS)定義為從疾病診斷之日起至疾病出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的時(shí)間。癌特異性生存期(CSS)定義為輸尿管癌手術(shù)與死亡之間的間隔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。秩和檢驗(yàn)分析腫瘤出芽與臨床病理參數(shù)的關(guān)系;單因素生存分析采用Kaplan-Meier及Log-rank檢驗(yàn)。多因素分析采用Cox回歸模型,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床病理特征

本研究共納入輸尿管癌52例，其中女性患者18例,男性患者34例；患者年齡51～89歲，中位年齡67歲；高級(jí)別輸尿管癌44例,低級(jí)別輸尿管癌8例；Ta～T1期患者17例，T2～T4期患者35例；具有脈管侵犯者17例,神經(jīng)侵犯者4例；腫瘤最大徑﹤3 cm者共33例,最大徑≥3 cm者共19例；發(fā)生在左側(cè)輸尿管31例,右側(cè)輸尿管21例；發(fā)生膀胱復(fù)發(fā)者16例；發(fā)生肺轉(zhuǎn)移1例。

2.2 腫瘤出芽評(píng)估與臨床病理特征的關(guān)系

輸尿管癌中腫瘤出芽低級(jí)別組32例，見圖1A，中級(jí)別組11例，見圖1B，高級(jí)別組9例，見圖1C。腫瘤出芽與病理分期、腫瘤大小、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)；與性別、年齡、組織學(xué)分級(jí)、側(cè)面、膀胱復(fù)發(fā)無關(guān)，見表1，表明腫瘤出芽級(jí)別越高，輸尿管癌患者具有越晚的病理分期，腫瘤體積越大，越容易發(fā)生脈管神經(jīng)侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

A B C

表1 腫瘤出芽與輸尿管癌臨床病理特征的關(guān)系

2.3 腫瘤出芽與患者預(yù)后的關(guān)系

Kaplan-Meier單因素分析顯示,低-中級(jí)別腫瘤出芽組輸尿管癌患者的DFS為22.1個(gè)月,高級(jí)別組DFS 為12.2個(gè)月,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019)(圖2A)。同時(shí)，低-中級(jí)別組患者的CSS為28.5個(gè)月,高級(jí)別組的CSS為20.7個(gè)月,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)(圖2B)。進(jìn)一步分析,以DFS/CSS為因變量,表1中的因素為自變量進(jìn)行多因素Cox回歸分析,結(jié)果提示腫瘤出芽是輸尿管癌患者DFS的獨(dú)立預(yù)后因素(P=0.027)，見表2。

A：腫瘤出芽和DFS；B：腫瘤出芽和CSS

表2 影響輸尿管癌患者CSS、DFS的多因素Cox分析

3 討 論

本實(shí)驗(yàn)觀察了輸尿管癌腫瘤出芽情況，并探討其與臨床病理特征及患者預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果顯示，腫瘤出芽與病理分期(pT)、腫瘤大小、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)；與性別、年齡、組織學(xué)分級(jí)、側(cè)面、膀胱復(fù)發(fā)無關(guān)，表明具有較高級(jí)別腫瘤出芽的輸尿管癌患者具有更晚的病理分期，容易發(fā)生神經(jīng)脈管侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。單因素生存分析表明,高級(jí)別腫瘤出芽組往往具有較低的DFS和CSS。多因素Cox分析顯示腫瘤出芽為輸尿管癌DFS的獨(dú)立預(yù)后因素。

腫瘤出芽與惡性腫瘤進(jìn)展、預(yù)后密切相關(guān)，目前在消化系統(tǒng)腫瘤中進(jìn)行了深入研究，尤其在結(jié)直腸癌中進(jìn)行了廣泛深入的研究，其與腫瘤的高復(fù)發(fā)率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和不良預(yù)后密切相關(guān)，并且是預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移和侵襲性的良好指標(biāo)。研究顯示，在新輔助治療后手術(shù)切除的直腸癌中，腫瘤出芽與較高的病理分期(yP和yN)、低分化及不良預(yù)后有關(guān)[3]。在胃腺癌中，腫瘤出芽能夠預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并與不良預(yù)后相關(guān)。ZBTB7A在浸潤(rùn)前沿高表達(dá)，體外實(shí)驗(yàn)顯示，EGFR-MAPK-ERK 和 PI3K-AKT-mTOR 激活可以促進(jìn)EMT相關(guān)因子ZBTB7A高表達(dá)[4]。腫瘤出芽在食管癌[5]、小腸癌[6]、胰腺癌[7]、肝外膽管癌[8]、肺癌[9]、舌癌[10]、子宮內(nèi)膜癌[11]等也進(jìn)行了相關(guān)研究，均提示腫瘤出芽與不良預(yù)后密切相關(guān)。目前尚未有腫瘤出芽與輸尿管癌相關(guān)性的文獻(xiàn)報(bào)道,我們對(duì)其進(jìn)行了深入研究，結(jié)果提示腫瘤出芽與輸尿管癌預(yù)后密切相關(guān)。目前關(guān)于腫瘤出芽的分級(jí)方法，尚未統(tǒng)一。Nana[12]等學(xué)者對(duì)每個(gè)病例中5個(gè)出芽密集區(qū)的腫瘤出芽數(shù)量取平均值，根據(jù)出芽數(shù)的中位數(shù)分為低級(jí)別和高級(jí)別出芽組。有學(xué)者通過繪制ROC曲線來確定腫瘤出芽數(shù)量的臨界值,將數(shù)量≤10個(gè)為低級(jí)別腫瘤出芽，>10個(gè)為高級(jí)別腫瘤出芽[13]。Koichi等將腫瘤出芽分為3個(gè)等級(jí)，0～4個(gè)腫瘤出芽為低級(jí)別，5～9個(gè)為中級(jí)別，≥10個(gè)為高級(jí)別，這種方法已經(jīng)在國(guó)際腫瘤出芽共識(shí)會(huì)議(international tumor budding consensus conference，ITBCC)上被提出作為腫瘤出芽的標(biāo)準(zhǔn)化判定方法[2]。本研究應(yīng)用ITBCC標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估了輸尿管癌中腫瘤出芽與臨床病理特征及患者預(yù)后的相關(guān)性，結(jié)果提示ITBCC評(píng)估方法適用于輸尿管癌日常病理診斷工作中，對(duì)判斷患者預(yù)后有一定臨床意義。

有研究表明，腫瘤出芽可能與腫瘤微環(huán)境協(xié)同作用。在胃癌的腫瘤出芽區(qū)域，腫瘤出芽的數(shù)目與腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞呈負(fù)相關(guān)，與非腫瘤出芽區(qū)域相比，腫瘤出芽區(qū)域腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞數(shù)目顯著減少。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞的類型也發(fā)生了改變，在非腫瘤出芽區(qū)域 CD8+>FOXP3+>OX40+>GrB+T細(xì)胞，而在腫瘤出芽區(qū)域FOXP3+>CD8+>OX40+T > GrB+T 細(xì)胞，這些結(jié)果提示在腫瘤出芽區(qū)域存在免疫抑制反應(yīng)[12]152926。在結(jié)直腸癌中，癌相關(guān)纖維母細(xì)胞表型與腫瘤出芽分級(jí)密切相關(guān)。高級(jí)別腫瘤出芽通常與不成熟型癌相關(guān)纖維母細(xì)胞相關(guān)，提示其可能參與了EMT過程[14]。

綜上所述，本研究表明腫瘤出芽與輸尿管癌病理分期(pT)、腫瘤大小、脈管神經(jīng)侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及不良預(yù)后密切相關(guān)，而與腫瘤微環(huán)境的關(guān)系則需要進(jìn)一步深入研究。