李心怡，王 錦，王成夭，譚 楊，張宗澤

1. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉科（武漢 430071）

2. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（武漢 430071）

近年來(lái)，隨著麻醉可視化技術(shù)的快速發(fā)展，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[1-2]。髂筋膜間隙阻滯（fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB）對(duì)手術(shù)患者生命體征影響相對(duì)較小，術(shù)后恢復(fù)快，麻醉效果好，被廣泛應(yīng)用于下肢骨科手術(shù)的麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛[3-5]。FICB傳統(tǒng)操作依賴針尖突破筋膜層的“落空感”進(jìn)行盲法穿刺，然后根據(jù)神經(jīng)刺激儀進(jìn)行定位[6-8]。由于FICB是在患者清醒狀態(tài)下行盲法穿刺，盡管帶教老師在實(shí)施操作前進(jìn)行了理論知識(shí)和解剖定位的講解，但規(guī)培醫(yī)師操作機(jī)會(huì)有限，傳統(tǒng)穿刺方法學(xué)習(xí)效率較低。Shafqat等研究顯示，麻醉科住院醫(yī)師經(jīng)過(guò)合適的培訓(xùn)及反復(fù)多次的訓(xùn)練后，在超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的臨床實(shí)踐成功率可達(dá)90%[9]。與傳統(tǒng)盲穿法相比，超聲引導(dǎo)下FICB操作成功率較高，安全性增強(qiáng)，降低了局麻藥中毒和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，該技術(shù)逐漸被麻醉醫(yī)生認(rèn)可[10]。本研究旨在對(duì)超聲引導(dǎo)下FICB與傳統(tǒng)盲穿法FICB臨床教學(xué)進(jìn)行比較，探討其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月至2020年8月在武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)組（A組）與解剖定位組（B組）兩組。本研究已通過(guò)武漢大學(xué)中南醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并獲得研究對(duì)象知情同意（倫理批件號(hào)：2019123K）。

1.2 教學(xué)過(guò)程

A組帶教老師采用超聲儀示教，B組帶教老師采用傳統(tǒng)解剖定位法示教。在帶教老師操作前，由麻醉專業(yè)的帶教老師講授FICB的理論知識(shí)，并播放超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)操作的視頻資料。A組采用便攜式超聲，先擺好患者體位，常規(guī)消毒皮膚，在超聲探頭上均勻涂抹耦合劑，再用無(wú)菌手套套在超聲探頭上，將其置于腹股溝區(qū)域外側(cè)。超聲探頭平行置于患者腹股溝韌帶處，先在超聲引導(dǎo)下探尋股動(dòng)脈和股靜脈，然后在股動(dòng)脈外側(cè)依次探尋股神經(jīng)、髂筋膜、闊筋膜張肌及縫匠肌。在超聲直視下，平面外進(jìn)針?lè)ㄟM(jìn)針，觀察穿刺針聲影和位置。超聲引導(dǎo)定位準(zhǔn)確后，注入局麻藥，可根據(jù)局麻藥擴(kuò)散和分布情況調(diào)整穿刺針至最佳位置，然后緩慢注入20～25 mL局麻藥，直到神經(jīng)完全被局麻藥包裹。B組常規(guī)消毒皮膚，將神經(jīng)刺激針經(jīng)皮膚垂直刺入，待針尖突破髂筋膜，有明顯落空感后，連接神經(jīng)刺激儀，根據(jù)下肢股四頭肌群收縮的位置調(diào)整穿刺針?lè)较?，待定位?zhǔn)確后，注入20～25 mL局麻藥。A、B兩組各100例在我院進(jìn)行擇期髖關(guān)節(jié)置換、股骨頸骨折、膝關(guān)節(jié)鏡、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、脛腓骨骨折、踝關(guān)節(jié)骨折、跟腱斷裂等下肢手術(shù)的患者作為手術(shù)對(duì)象。兩組規(guī)培醫(yī)師若三次操作不成功則改由帶教老師進(jìn)行穿刺。麻醉后采用針刺法測(cè)定患側(cè)下肢皮膚的神經(jīng)阻滯效果，效果欠佳者輔助阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物或改用全身麻醉。

1.3 評(píng)價(jià)方法

記錄每名住院規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行神經(jīng)阻滯的一次操作成功率（穿刺一次即達(dá)到解剖位置）、總成功率（通過(guò)一次或多次穿刺操作最終達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛效果）、神經(jīng)阻滯效果和操作時(shí)間。采用匿名調(diào)查問(wèn)卷的方式收集規(guī)培醫(yī)師對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)，調(diào)查問(wèn)卷包括教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)、對(duì)理論知識(shí)掌握的評(píng)價(jià)以及對(duì)神經(jīng)阻滯操作的自信心評(píng)價(jià)3部分，各部分總分均為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入20名規(guī)培醫(yī)師，每組10名，兩組在性別、年齡等一般資料方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B 組各100例患者，年齡為18～65歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體重指數(shù)18～30 kg/m2，兩組基線資料可比。

2.2 FICB操作成功率

A組FICB操作一次成功率（59% vs. 21%）、總成功率（88% vs. 54%）均顯著高于B組，差異達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組FICB操作成功率比較（n，%）Table 1. Comparison of the success rate between two groups of FICB operation（n，%）

2.3 FICB教學(xué)效果

A組教學(xué)滿意度、理論知識(shí)掌握情況以及FICB操作自信心評(píng)分均顯著高于B組，操作時(shí)間顯著短于B組，差異均達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組FICB教學(xué)效果比較（±SD）Table 2. Comparison of FICB teaching effects between the two groups（±SD）

表2 兩組FICB教學(xué)效果比較（±SD）Table 2. Comparison of FICB teaching effects between the two groups（±SD）

項(xiàng)目 A組 B組 t值 P值教學(xué)滿意度 89.5±7.5 69.5±6.7 6.3 ＜0.001理論知識(shí)掌握情況 83.6±8.2 71.6±7.8 3.4 0.004操作自信心 86.1±7.2 66.1±6.9 6.3 ＜0.001操作時(shí)間（min） 9.1±3.8 19±4.4 5.4 ＜0.001

3 討論

傳統(tǒng)FICB技術(shù)是通過(guò)體表解剖定位以及神經(jīng)刺激儀的肌群收縮位置進(jìn)行盲法定位，在臨床操作過(guò)程中，神經(jīng)變異、解剖定位錯(cuò)誤、肥胖等多種因素均能導(dǎo)致神經(jīng)阻滯不完善[11]。由于FICB操作常依賴麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，若住院醫(yī)師不能準(zhǔn)確定位或局麻藥注射位置不理想，將導(dǎo)致FICB起效遲或者阻滯不全，甚至出現(xiàn)局麻藥的毒副作用，因此住院醫(yī)師FICB操作成功率普遍較低，臨床實(shí)踐積極性不高。在無(wú)超聲等可視化設(shè)備輔助的情況下，帶教老師講授的理論知識(shí)較為抽象，導(dǎo)致住院醫(yī)師在操作過(guò)程中易產(chǎn)生理解偏差，嚴(yán)重影響教學(xué)效果。而超聲引導(dǎo)下FICB可消除解剖定位時(shí)不可預(yù)知的神經(jīng)解剖變異對(duì)阻滯的影響，實(shí)時(shí)辨認(rèn)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、穿刺針位置及神經(jīng)阻滯過(guò)程中穿刺針的路徑，直接觀察到局麻藥擴(kuò)散與分布的區(qū)域，有利于提高阻滯成功率[12-13]。帶教老師在操作時(shí)，可將神經(jīng)阻滯時(shí)需要掌握的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)及位置關(guān)系通過(guò)超聲影像清晰完整地呈現(xiàn)給學(xué)員，增加教學(xué)內(nèi)容的直觀性、形象性和生動(dòng)性。

本研究中，A組操作一次成功率、總成功率均高于B組，而操作時(shí)間較B組顯著縮短，說(shuō)明將超聲技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)阻滯臨床教學(xué)中，能有效引導(dǎo)學(xué)員們將傳統(tǒng)解剖知識(shí)與超聲實(shí)時(shí)圖像相結(jié)合，使學(xué)員更牢固地掌握神經(jīng)阻滯的解剖結(jié)構(gòu)，并且可訓(xùn)練學(xué)員練就靈活的手眼協(xié)調(diào)能力，從而提高動(dòng)手能力和手眼協(xié)調(diào)操作技術(shù)[12-13]，有效提高學(xué)員FICB操作成功率。此外，本研究結(jié)果還顯示A組學(xué)員對(duì)理論知識(shí)掌握得更加透徹，教學(xué)滿意度更高，對(duì)操作的自信心也明顯增強(qiáng)，反映采用超聲引導(dǎo)下FICB的方法示教，可使學(xué)員更加直觀地觀察到神經(jīng)與相鄰結(jié)構(gòu)的解剖結(jié)構(gòu)，以及注射麻藥時(shí)局麻藥的擴(kuò)散情況，有助于加深學(xué)習(xí)印象，減少學(xué)員畏懼心理，提高操作自信心。