程 潔，王 倩，李自昂，勞垚佳，黃 凱，牟娟麗，林 軍

1. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)科（武漢 430071）

2. 湖北省腸病醫(yī)學(xué)臨床研究中心（武漢 430071）

3. 腸病湖北省重點實驗室（武漢 430071）

心臟和腎臟為人體重要的兩個器官，通過血管、神經(jīng)反射等建立密切聯(lián)系，研究顯示有25%～63%的心力衰竭患者合并有腎功能不全的表現(xiàn)。合并腎功能不全是各種心血管事件的獨立危險因素，且容易導(dǎo)致預(yù)后不良[1]。心腎綜合征（cardiorenal syndrome，CRS）是指同時累及心臟和腎臟的疾病，其中一個器官的急性或慢性功能障礙可能導(dǎo)致另一個器官的急性或慢性功能障礙[2]。CRS是臨床上較為常見且死亡率和再入院率均較高的疾病，根據(jù)疾病發(fā)生的緩急和病因可以分為急性心腎綜合征、慢性心腎綜合征、急性腎心綜合征、慢性腎心綜合征和繼發(fā)性心腎綜合征5個臨床亞型[3]，但同時合并心源性肝硬化的病例較為少見。本文為1例典型1型CRS合并心源性肝硬化伴陰囊水腫患者，在院期間行血液凈化治療，現(xiàn)將病例具體情況報告如下，并結(jié)合文獻進行回顧整理和分析。

1 臨床資料

患者，男性，55歲，因“雙下肢水腫17年，陰囊重度水腫伴脹痛10余天”入院。既往史：1992年確診為風濕性心臟病，于2000年行二尖瓣、主動脈瓣置換術(shù)與三尖瓣修復(fù)術(shù)，長期口服華法林抗凝。2012年因水腫加重于外院診斷為慢性心功能不全所致肝硬化，后長期口服呋塞米及螺內(nèi)酯利尿治療。既往有房顫病史10余年，27年前曾有甲肝病史，已治愈。2003年有出血性鼻息肉切除手術(shù)史。2000年及2003年均有輸血史，具體不詳。

入院查體生命體征暫平穩(wěn)，平車推入，端坐位，神清，精神差，顏面部無水腫，面色晦暗，雙手可見肝掌，胸部有蜘蛛痣，雙側(cè)鞏膜輕度黃染，咽不紅，扁桃體不大。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸軟無包塊。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕啰音，心率75 次/min，脈搏60次/min，脈搏短絀，心律不齊，第一心音強弱不等，三尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音。腹膨隆，全腹壓痛，無反跳痛，肝肋下未及，墨菲氏征陰性，脾臟肋下可以觸及4 cm，肝脾區(qū)有叩擊痛，移動性濁音陽性，雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢對稱性皮膚色素沉著伴中度對稱性凹陷性水腫，陰囊明顯水腫，體積約20 cm×15 cm×9 cm。

患者血象不高，輕度貧血，三系降低，以血小板降低為主，存在消化道出血及血尿。肝功能以膽紅素輕微升高為主，低蛋白血癥不明顯，提示陰囊水腫和低蛋白血癥相關(guān)性可能不大。腎功能輕度損害，診斷慢性腎臟病2期，尿素和肌酐比值為83.14，考慮以腎前性損傷為主。心力衰竭診斷明確，凝血功能較差，可能受長期服用抗凝藥物影響。自身免疫指標可暫時排除風濕性疾病急性期發(fā)作可能，輔助檢查結(jié)果見表1。

表1 患者入院時血液學(xué)檢查結(jié)果Table 1. Hematology examination results of patients admitted to hospital

胸部CT（圖1A）可見二尖瓣及主動脈瓣區(qū)術(shù)后瓣膜致密影，心臟明顯增大，以右房右室為著，腔靜脈增粗，右肺炎癥可能，雙側(cè)胸腔積液。腹部CT（圖1B）提示患者肝硬化處于失代償期，出現(xiàn)腹水、脾大等門靜脈高壓表現(xiàn)。心臟超聲（圖2）提示射血分數(shù)僅有40%，主動脈瓣位人工瓣功能正常，二尖瓣位人工瓣功能正常，三尖瓣修補術(shù)后并重度返流，右心（右房132 mm×126 mm，右室74 mm×98 mm）及左房擴大（64 mm），右室流出道增寬（44 mm），升主動脈及肺動脈增寬，左室收縮功能減低。雙下肢血管彩超未見明顯血栓。

圖1 患者胸部、腹部CT圖像Figure 1. CT images of the patient's chest and abdomen

圖2 患者超聲心動圖三尖瓣返流圖像Figure 2. Patient's hematology examination results on admission to hospital

在吸氧、心電監(jiān)護等基礎(chǔ)上，使用大劑量利尿劑靜脈泵入配合補充白蛋白以緩解患者陰囊水腫情況，尿量維持在730～1 650 mL之間。查血常規(guī)提示三系降低，考慮為肝硬化脾功能亢進所致，也不排除長期人工瓣膜致機械性破壞可能。對于消化道出血，動態(tài)復(fù)查糞便常規(guī)并加用質(zhì)子泵抑制劑保護胃腸道黏膜。既往瓣膜手術(shù)病史，長期口服華法林，入院國際標準化比值（international normalized ratio，INR）提示大于3，心血管內(nèi)科會診后停用華法林，加用維生素K1肌注，動態(tài)復(fù)查凝血功能見好轉(zhuǎn)，INR降至1.36，查患者凝血因子全套提示除VIII因子外全部降低，立即冷沉淀輸血，改善凝血功能。然而，使用利尿劑后患者水腫改善不明顯，盡管腎功能損傷程度尚未達到透析指征，但考慮陰囊水腫嚴重，為緩解下腔靜脈壓力，入院第4天行超聲引導(dǎo)下左側(cè)股靜脈置管術(shù)，穿刺過程中靜脈血呈噴射性涌出，壓迫止血后予以血液凈化治療4次，使用枸櫞酸抗凝，超濾1 500～4 500 mL，透析血流量為160～220 mL，透析液流量為200 mL/min，透析時間2～4 h。針對患者風濕性心臟瓣膜病、心源性肝硬化問題請多學(xué)科會診，考慮患者肝功能達到Child-Pugh B級，心臟結(jié)構(gòu)已發(fā)生重構(gòu)，瓣膜病變復(fù)雜，不存在肝臟及心臟的微創(chuàng)手術(shù)機會，心臟移植手術(shù)風險較大，患者家屬簽字拒絕。經(jīng)血液凈化治療，患者水腫明顯消退后出院。

患者出院時未復(fù)查小便常規(guī)，大便常規(guī)仍然為陽性（+），但顏色變黃，較入院時明顯好轉(zhuǎn)，最后一次血常規(guī)復(fù)查結(jié)果提示血紅蛋白為90.5 g/L，且連續(xù)兩次復(fù)查未出現(xiàn)下降，因而認為消化道出血有所控制?；颊咄肝鰰r使用枸櫞酸抗凝，出院時復(fù)查肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶正常，總膽紅素28.6 μmol/L，間接膽紅素 9.1 μmol/L，較入院時輕微升高，不排除肝硬化本身疾病影響可能，因而認為治療方案對于肝功能可能不存在明顯損害作用。出院后繼續(xù)跟蹤隨訪2個月，期間無入院治療史，院外未繼續(xù)行血液透析治療，生命體征暫平穩(wěn)，雙下肢仍有水腫，陰囊水腫較前減退，未見明顯加重跡象。隨訪至第3個月，患者死亡。本研究報告病例獲得患者家屬知情同意。

2 討論

CRS是指當心臟和腎臟其中某一器官發(fā)生急、慢性功能異常從而導(dǎo)致另一器官急、慢性功能異常的綜合征，臨床表現(xiàn)為心力衰竭、明顯的腎臟疾病、腎功能急性惡化引發(fā)的失代償性心力衰竭及利尿劑抵抗等[4]，約20%的心血管疾病住院患者發(fā)生急性腎損傷[5]。CRS的病理生理學(xué)機制復(fù)雜，纖維化是引發(fā)心力衰竭和慢性腎臟病的共同特征和驅(qū)動因素，也是CRS靶向調(diào)節(jié)的理論基礎(chǔ)[6-7]。此外，炎癥因子和血管內(nèi)皮功能紊亂以及免疫系統(tǒng)也發(fā)揮著重要作用[8]。有研究將合并肝硬化的CRS稱為心肝腎綜合征[9]，并認為心臟在CRS中發(fā)揮主導(dǎo)作用[2,10]。在本例患者中，由風濕性心臟病引發(fā)的右心衰竭導(dǎo)致下腔靜脈回流受阻、深靜脈回流受阻，可以引起腎血管血流動力學(xué)的改變。缺血再灌注損傷是CRS發(fā)病原因之一[11]，而心排出量降低、利尿劑的使用、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活也是導(dǎo)致腎功能異常的重要機制。此外，患者風濕性心臟病引發(fā)的動脈灌注減少和被動充血則是導(dǎo)致心源性肝硬化的主要原因。

綜上，心臟是導(dǎo)致其他器官損傷的主要因素，對于難治性充血性心衰患者使用短期超濾治療已不是新的治療手段[12-15]。盡管目前尚無針對心力衰竭患者進行超濾治療的指南及標準，但對嚴重利尿劑抵抗的超負荷患者，在腎功能正常情況下，仍可考慮超濾治療。有研究表明血液凈化治療可通過調(diào)節(jié)容量負荷解決門靜脈高壓并緩解癥狀，在2型CRS患者中可減少住院時間及再入院次數(shù)[16]。血液凈化治療定義廣泛，形式多種多樣，開展血液凈化治療的時機、適用對象、方式和后續(xù)的管理等，仍需指南或?qū)＜夜沧R進一步規(guī)范[15]。

無論是利尿劑還是透析治療，最終均是為患者爭取行器官移植治療的機會。本病例中CRS患者死亡風險較大，患者家屬放棄行心臟移植手術(shù)治療后出院。由于未持續(xù)接受透析治療，因此難以確認本例患者具體死因，也無法觀察血液凈化治療對患者長期預(yù)后的影響。但鑒于其復(fù)雜的共患疾病，不僅要考慮心功能的進一步惡化、出血風險和雙下肢血栓問題，同時也需監(jiān)測心源性肝硬化的持續(xù)進展，如側(cè)支循環(huán)的建立及肝性腦病，甚至肝臟腫瘤指標等[17]。

在本病例中，血液凈化治療對CRS合并肝硬化患者的治療效果尚不明確，在特殊時期可考慮用于治療，短期可緩解癥狀，但長期透析的預(yù)后仍然未知。針對心肝腎綜合征的長期預(yù)后及透析方案的選擇，需要更多的臨床數(shù)據(jù)進一步證實。