胡晶晶，劉勁松

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科（武漢 430022）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是臨床常見病，世界范圍內(nèi)人群發(fā)病率為5%～15%，中國(guó)人群平均發(fā)病率達(dá)6.5%[1-3]，患者表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹部不適及排便異常，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。IBS 發(fā)病機(jī)制不明，患者常存在胃腸動(dòng)力、內(nèi)臟感覺(jué)、黏膜免疫、腸道菌群等多種病理生理異常。近年，有觀點(diǎn)認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)外周刺激的感應(yīng)及處理異?？赡苁荌BS的重要發(fā)病機(jī)制，如焦慮、抑郁等精神心理因素可促使IBS的癥狀發(fā)生[4]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IBS是一種腸-腦互動(dòng)異常性疾病[5]。

IBS的傳統(tǒng)治療方法主要針對(duì)外周病理生理的異常，包括解痙劑、止瀉劑、通便藥、促動(dòng)力劑、抗生素、益生菌等，但總體療效不佳。隨著對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常在IBS發(fā)病中作用的認(rèn)識(shí)，近年來(lái)有關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑治療IBS的研究逐漸增多，但其治療IBS的療效、治療劑量及療程等研究結(jié)果不一。本文通過(guò)證據(jù)總結(jié)，探討神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑在IBS治療中的應(yīng)用，以期為臨床工作提供參考。

1 精神心理異常與腸易激綜合征

IBS患者精神心理異常發(fā)生率為50%～94%，顯著高于糖尿病等慢性器質(zhì)性疾病，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁及軀體化癥狀[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)，IBS病理生理異常與精神異?；橐蚬唧w為：①腸道菌群失調(diào)可通過(guò)影響腸-腦軸導(dǎo)致焦慮和抑郁；②童年時(shí)期精神心理創(chuàng)傷可導(dǎo)致顯性基因突變，進(jìn)而致病；③焦慮顯著增加腸道黏膜中肥大細(xì)胞數(shù)量，影響胃腸道感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和分泌功能；④焦慮可通過(guò)增加腸黏膜中分泌IL-2的CD4+細(xì)胞，降低垂體-腎上腺軸活性影響腸黏膜免疫功能，誘發(fā)胃腸道低度慢性炎癥[8-11]。臨床研究也表明，IBS與精神心理異?；槲ｋU(xiǎn)因素。瑞典一項(xiàng)為期12年的前瞻性研究顯示，基線時(shí)無(wú)精神心理異常的IBS患者在隨訪期發(fā)展為焦慮和抑郁的風(fēng)險(xiǎn)分別是無(wú)任何功能性胃腸病健康對(duì)照組的1.11倍和1.10倍[4]。美國(guó)一項(xiàng)為期1年的前瞻性多中心研究顯示，基線時(shí)精神心理正常的IBS患者，1年后約2/3出現(xiàn)焦慮、抑郁，基線時(shí)無(wú)IBS的精神心理異?；颊?，1年后約1/3出現(xiàn)IBS癥狀[12]。準(zhǔn)確識(shí)別IBS和精神心理異常的因果關(guān)系有一定的臨床指導(dǎo)意義，對(duì)于因IBS發(fā)展而來(lái)的精神心理異?；颊撸瑧?yīng)著重改善消化道病理生理功能，治療初期使用小劑量神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑以減少藥物不良反應(yīng)，而對(duì)于精神心理異常導(dǎo)致的IBS患者，則提倡使用足劑量神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑改善患者情緒異常[13]。但目前尚無(wú)準(zhǔn)確區(qū)分兩者間因果關(guān)系的方法，今后需進(jìn)一步研究。

2 神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑治療腸易激綜合征

目前用于治療IBS主要的神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑包括三環(huán)類抗抑郁藥（tricyclic antidepressant，TCA）和五羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）。其治療IBS的機(jī)制在于可以調(diào)節(jié)痛覺(jué)感覺(jué)，同時(shí)治療患者合并存在的精神心理異常，因該類藥物存在便秘和腹瀉等不良反應(yīng)，可用于改善IBS的腹瀉和便秘癥狀，反映神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑對(duì)IBS的療效不僅依賴于其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，也依賴于其外周作用，包括痛覺(jué)感受、內(nèi)臟高敏感及胃腸動(dòng)力，因此目前對(duì)該類藥物的命名逐漸從抗抑郁藥變更為神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑。

2.1 適應(yīng)證

國(guó)內(nèi)外指南均推薦使用神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑治療IBS，各指南的推薦強(qiáng)度及證據(jù)等級(jí)不同，但均未明確表述使用神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑的適應(yīng)證[14-18]?！?020年中國(guó)腸易激綜合征專家共識(shí)意見》謹(jǐn)慎推薦神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑用于：①IBS合并精神心理障礙的臨床表現(xiàn)（包括焦慮、抑郁和軀體化癥狀等）的患者；②對(duì)消化?？瞥Ｒ?guī)藥物不理想的難治性IBS患者[19]。

2.2 三環(huán)類抗抑郁藥

TCA能抑制組胺受體和毒蕈堿型受體，發(fā)揮抗膽堿能作用，從而緩解腸道痙攣、減少腸道分泌[20]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和有關(guān)IBS患者的病理生理學(xué)研究表明，TCA可增加直腸對(duì)擴(kuò)張的感覺(jué)閾值、延長(zhǎng)全消化道傳輸時(shí)間、抑制直腸擴(kuò)張所致的中樞核團(tuán)活性，從理論上證實(shí)了TCA對(duì)IBS的療效，尤其是腹瀉型IBS[21-22]。一項(xiàng)納入十余項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析表明TCA可顯著改善IBS總體癥狀，相較于對(duì)照組，TCA每預(yù)防1例IBS的發(fā)生，需治療人數(shù)（number need treat，NNT）為4.5[23]。但關(guān)于TCA仍存在一些問(wèn)題有待闡明。

第一，對(duì)IBS單一癥狀的療效。該Meta分析顯示TCA對(duì)排便異常和單一腹部癥狀的療效與安慰劑相比差異不顯著，原因可能在于目前研究納入的IBS患者包括多種亞型，極少對(duì)單一亞型患者進(jìn)行研究，導(dǎo)致研究結(jié)果不一[23]。只有一項(xiàng)研究觀察了阿米替林對(duì)腹瀉型IBS的療效，結(jié)果表明10 mg阿米替林可顯著改善患者腹痛、排便不盡感和腹瀉癥狀[24]，TCA是否對(duì)腹瀉型IBS療效更顯著，尚需更多高質(zhì)量的研究。

第二，TCA對(duì)腹脹和腹部不適等癥狀的治療作用。既往有相關(guān)研究觀察了阿米替林治療功能性消化不良的作用，結(jié)果表明，阿米替林僅對(duì)以腹痛為主要表現(xiàn)的患者有效，而對(duì)以腹脹、早飽為主要表現(xiàn)的患者無(wú)效[25]，是否因?yàn)楦雇磁c腹脹的發(fā)生機(jī)制存在差異或TCA對(duì)腹脹療效不佳，今后還需進(jìn)一步研究。

第三，TCA與傳統(tǒng)藥物的療效比較?，F(xiàn)有研究均未與傳統(tǒng)藥物進(jìn)行對(duì)照研究，個(gè)別研究納入了解痙藥治療失敗的患者，雖然結(jié)果顯示TCA治療有效，但仍不能充分、科學(xué)地證明TCA對(duì)IBS的療效優(yōu)于傳統(tǒng)藥物[26]。

第四，治療劑量、療程與不良反應(yīng)。研究顯示TCA對(duì)IBS的主要治療作用源于其抗膽堿能作用，與中樞抗抑郁作用關(guān)系不大，因此建議小劑量治療，通常起始劑量用低劑量如阿米替林（10 mg qn），逐漸增加（25～50 mg）或至最大耐受量[13]。藥物療效還受療程和患者依從性的影響，有文獻(xiàn)報(bào)道，腹瀉型IBS患者隨機(jī)接受阿米替林（10 mg qn）或安慰劑治療，一個(gè)月后兩組均未顯示出治療效果，治療兩個(gè)月后，阿米替林組腹瀉、排便不盡感低于安慰劑組，完全無(wú)癥狀患者比例顯著高于安慰劑組，提示TCA治療療程需超過(guò)一個(gè)月[24]。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，去甲丙咪嗪治療有效患者僅限于血液中可檢測(cè)到藥物成分的研究對(duì)象[27]，提示治療無(wú)效患者可能并未按規(guī)定服藥，患者對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑潛意識(shí)的不接受可能會(huì)導(dǎo)致服藥依從性下降，影響治療效果，需要在臨床應(yīng)用中加以注意。一項(xiàng)Meta分析顯示，阿米替林導(dǎo)致頭暈、口干、眼干、嗜睡和便秘等不良反應(yīng)的發(fā)生率約為2%，去甲阿米替林和去甲丙咪嗪受體作用較弱，對(duì)不能耐受阿米替林和丙咪嗪的患者可考慮更換為去甲阿米替林或去甲丙咪嗪治療[13]。

2.3 五羥色胺再攝取抑制劑

SSRI可特異性抑制五羥色胺（5-HT）再攝取，調(diào)節(jié)5-HT濃度，除了可以調(diào)節(jié)情緒外，還可激活腸黏膜下神經(jīng)元，促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)和分泌，理論上可改善患者IBS癥狀，但病理生理研究結(jié)果不一[23]。一項(xiàng)有關(guān)弗西汀治療IBS的研究顯示，對(duì)常規(guī)藥物治療失敗的患者，弗西汀并未增加直腸擴(kuò)張閾值，其對(duì)癥狀的治療作用與患者精神異常無(wú)關(guān)[28]。另一項(xiàng)研究顯示，帕羅西汀可加速口-盲傳輸，但對(duì)全消化道傳輸時(shí)間無(wú)影響[29]。目前已發(fā)表的十余篇SSRI治療IBS的隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究，結(jié)果存在較大差異，可能與樣本量、藥物劑量、治療時(shí)間與有無(wú)合并精神障礙等有關(guān)（表1）。

表1 SSRI治療IBS的隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究特征Table 1. Characteristics of randomized placebo-controlled studies of SSRI in the treatment of IBS

一項(xiàng)納入12個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究共799例抗抑郁藥治療IBS的Meta分析顯示，對(duì)高纖維食物治療無(wú)效的患者，帕羅西汀總體健康改善率顯著高于安慰劑，但對(duì)腹痛、腹脹及日常功能的改善作用與安慰劑無(wú)異，相反，西酞普蘭對(duì)腹痛和日常生活改善作用優(yōu)于安慰劑，但對(duì)大便性狀無(wú)作用[41]，因此，對(duì)于SSRI治療IBS的適應(yīng)證、療效預(yù)測(cè)及藥物選擇還有待進(jìn)一步研究。

3 結(jié)語(yǔ)

IBS是臨床常見病，臨床常規(guī)治療效果不佳，神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑是治療IBS的新方法，在常規(guī)治療失敗或合并精神心理障礙的患者中取得了一定的療效。目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，TCA對(duì)改善IBS總體癥狀有確切療效，其作用更多依賴于外周抗膽堿能作用而非中樞鎮(zhèn)靜作用，因此臨床提倡小劑量使用[18]，而SSRI對(duì)IBS的病理生理功能調(diào)節(jié)和臨床治療作用尚存爭(zhēng)論。目前有關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑治療IBS的研究存在樣本量小、對(duì)IBS不同亞型的研究較少、缺乏與傳統(tǒng)藥物對(duì)比、無(wú)法準(zhǔn)確識(shí)別IBS癥狀與精神因素的因果關(guān)系等不足，有關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑臨床適用人群、藥物劑量及類型選擇、治療療程、不良反應(yīng)的預(yù)防等方面還有待更多的研究。