李緒輝，黃 橋，王永博，閻思宇，陳沐坤，高 曠，司宜蓓，4，郭 靜，5，胡文斌，靳英輝

1. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心（武漢 430071）

2. 武漢大學(xué)計算機學(xué)院（武漢 430072）

3. 武漢大學(xué)人工智能研究院（武漢 430072）

4. 武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院（武漢 430071）

5. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科（南京 210029）

臨床實踐指南是基于系統(tǒng)評價證據(jù),平衡不同干預(yù)措施的利弊后形成的旨在為患者提供最佳保健服務(wù)的推薦意見[1]。規(guī)范化制訂、傳播與實施臨床實踐指南，是為醫(yī)療工作者提供臨床實踐決策依據(jù)、改善患者預(yù)后、節(jié)約診療費用的重要途徑之一[2]。然而，指南在制訂過程中普遍存在重研制、輕推廣的現(xiàn)象。指南的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用是醫(yī)學(xué)科技成果轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其實施性直接關(guān)乎指南在臨床實踐中的推廣應(yīng)用。臨床實踐指南未能在臨床實施，將導(dǎo)致患者難以及時獲得最佳照護，同時造成資源的大量浪費[3]。指南實施是縮小研究成果與臨床實踐差距的重要方式，采取有效措施提高指南的實施性成為促進臨床實踐指南推廣應(yīng)用的重要舉措[4]。本研究對臨床實踐指南的實施現(xiàn)狀及其影響因素、促進方法進行探討，供指南制訂與實施者參考。

1 臨床實踐指南實施現(xiàn)狀

指南的實施情況可以根據(jù)臨床醫(yī)生對指南的依從性進行判斷。目前，臨床醫(yī)生對指南的依從性尚存不足。研究顯示循證證據(jù)從發(fā)布到轉(zhuǎn)化應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生常規(guī)實踐的平均時間為17年，且僅有一半能在臨床實踐中被廣泛采用[5]。醫(yī)生在臨床實踐中對指南的依從性不高，使得指南對臨床診療流程標(biāo)準(zhǔn)化及患者診療結(jié)局的促進作用并未充分體現(xiàn)[6-8]。有研究顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對臨床實踐指南的知曉率和使用程度均較低[9-10]。中醫(yī)藥指南約占中國發(fā)表指南數(shù)量的1/3[11]，但無論在中醫(yī)醫(yī)院還是綜合醫(yī)院，均存在指南推廣及實施不足的問題[12]。一項針對11種常見疾病中醫(yī)診療指南應(yīng)用情況的調(diào)查結(jié)果顯示，超過一半的指南未被引用過[13]。

2 臨床實踐指南實施性的影響因素

多項橫斷面研究結(jié)果顯示，指南獲取通道不暢、缺乏便利性、缺乏適用性、指南陳舊過時等是阻礙指南實施的因素。多渠道獲取指南、以簡短多樣的形式呈現(xiàn)指南、與患者電子病歷數(shù)據(jù)相結(jié)合是促進指南實施最常用的策略[14-15]。

2.1 可操作性低

指南本身的可操作性低，常體現(xiàn)在推薦意見不夠明確和清晰、推薦意見難以解決臨床中復(fù)雜的問題、推薦意見的證據(jù)質(zhì)量和推薦強度不夠清晰、缺乏指南實施策略與工具等，這些均限制了指南的推廣和應(yīng)用[16-19]。在參考指南的推薦意見時，臨床醫(yī)生需要判斷指南專家組形成推薦意見時考慮的因素與臨床實際情況之間是否存在顯著差異[20]。此外，指南通常針對單一疾病或情況進行證據(jù)匯總，較難回答和解決實際臨床環(huán)境中復(fù)雜的問題，如多病共存、疑難病例等。作為我國醫(yī)療的特色之一，中醫(yī)在疾病診療中發(fā)揮著獨特作用，其指南的可操作性低除受以上因素影響外，還存在一些特殊的因素，如中醫(yī)臨床實踐指南推薦意見包含的關(guān)鍵要素不完整。中藥方劑的推薦意見應(yīng)當(dāng)包括方劑的名稱、組方、劑量、煎煮法、配伍加減等內(nèi)容，這些對推薦意見的明確表達和實施工具的構(gòu)建提出了更高的要求[21]。

2.2 傳播應(yīng)用形式單一

2020年Bierbaum對影響腫瘤相關(guān)臨床實踐指南實施的因素進行系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示增加指南的可獲得性，可促進指南傳播；提升對臨床實踐指南改善臨床實踐的認(rèn)知，可促進指南的實施[22]。同時，很多研究者指出，受指南文本形式的限制，臨床醫(yī)生難以快速、方便地查詢和瀏覽指南內(nèi)容，這制約了指南在臨床實踐中的有效應(yīng)用，使得指南難以發(fā)揮其真正的價值[23-27]。近年來，以電子病歷為代表的醫(yī)院信息化建設(shè)進程不斷加快，然而，臨床實踐指南的利用明顯落后于信息時代的發(fā)展要求[28]。由于指南未被整合進電子病歷系統(tǒng)，臨床醫(yī)生難以結(jié)合患者個體情況及時調(diào)用指南的相關(guān)推薦意見，限制了指南的有效轉(zhuǎn)化。

2.3 更新不及時

指南更新是指通過收集并評估指南發(fā)布后出現(xiàn)的新證據(jù)，對指南推薦意見的內(nèi)容和推薦強度進行審查，并在必要時對其進行修訂的過程。常規(guī)的指南通常制訂時間較長、更新較慢，嚴(yán)重影響了指南的有效使用及最新臨床研究證據(jù)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的效率。2013年，美國醫(yī)學(xué)研究所提出，當(dāng)新的重要證據(jù)出現(xiàn)時，需要重新審查指南并適當(dāng)修改推薦意見[1]，促進最新研究成果的有效傳播和及時應(yīng)用，避免由于推薦意見過時而對臨床實踐產(chǎn)生誤導(dǎo)。Martínez等評價了4部指南的113條推薦意見的有效性，結(jié)果顯示約20%的推薦意見將在3年后失效[29]。一項研究對35家國際指南制訂機構(gòu)的修訂周期進行了調(diào)查，結(jié)果顯示8家機構(gòu)的修訂周期為4～5年，14家為2～3年，10家未明確修訂周期，僅3家短于1年。國內(nèi)學(xué)者對中國臨床實踐指南的更新情況進行了調(diào)查，結(jié)果顯示在調(diào)查的380部指南中，僅10%進行過更新，且平均更新周期為5.1年[30]。同時有研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合指南的平均更新周期長達7年[31]。

2.4 實施工具缺乏

指南實施工具是一類印刷版或電子版的信息交互式資料，能夠作為載體有效促進指南的實施，其通常作為指南的一部分或補充資料發(fā)布[32]。一項質(zhì)性研究調(diào)查了來自7個國家的30位指南制訂者，他們均表示亟需指南實施工具以促進指南的實施[33]。一項Cochrane系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，通過與指南文本一同發(fā)布指南實施工具可以促進指南的實施和改善患者預(yù)后[34]。目前國內(nèi)還沒有指南實施的方法學(xué)指導(dǎo)。一項研究對2016—2018年發(fā)表的中西醫(yī)結(jié)合臨床實踐指南和專家共識進行了質(zhì)量分析，結(jié)果顯示大部分指南和專家共識均未提供資源投入和配套的培訓(xùn)工具等，其應(yīng)用性亟待提高[21]。

2.5 實施性評價工具缺乏

目前，一些指南評價工具的條目涉及指南實施性的評價。為了規(guī)范指南制作過程、提高指南質(zhì)量，臨床實踐指南研究與評價國際工作組于2003年發(fā)布了指南研究與評價工具——AGREE（appraisal of guidelines research and evaluation）。該工具采用“范圍和目的”“參與人員”“制訂的嚴(yán)謹(jǐn)性”“清晰性與可讀性”“應(yīng)用性”“編輯獨立”6個維度，共23個條目對指南質(zhì)量進行評價[35]。國內(nèi)專家團隊依據(jù)AGREE II又制訂了適合中國指南評價的工具AGREE-China[36]。但上述工具主要用于評價指南的方法學(xué)質(zhì)量，雖然其“清晰性與可讀性”和“應(yīng)用性”2個維度能夠在一定程度上評價指南的實施性，但并不能涵蓋指南實施性的全部內(nèi)容，特別是有關(guān)于中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合指南推薦意見實施性評價的特殊情況。近年來，我國制訂臨床實踐指南的質(zhì)量逐步提高，但未來仍需開發(fā)適合我國國情的醫(yī)療衛(wèi)生指南實施評價體系，以便全面評價指南的實施效果，提高指南的臨床使用效率[37]。

3 臨床實踐指南實施性的提升方法

3.1 基于證據(jù)生態(tài)系統(tǒng)為指南實施提供理論支撐

世界衛(wèi)生組織、英國國家衛(wèi)生與健康優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）等國際指南制訂機構(gòu)均在其指南制訂手冊中明確提出，在制訂指南計劃及推薦意見時應(yīng)考慮指南的推廣與實施策略[38-39]。在指南制訂過程中使用先進的理論有助于完善指南制訂計劃，促進指南實施。

2017年，全球循證高峰論壇會議提出了“證據(jù)生態(tài)系統(tǒng)”概念（圖1），以促進證據(jù)的轉(zhuǎn)化和指南實施[40]。證據(jù)生態(tài)系統(tǒng)基于五大核心要素，包括：①電子化結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)；②可信的證據(jù)；③方法上的共識；④分享的文化和環(huán)境；⑤工具平臺。這五大要素推動了證據(jù)在原始研究的研究者、證據(jù)合成的研究者、證據(jù)傳播和證據(jù)應(yīng)用的專業(yè)實踐者之間的無縫轉(zhuǎn)化，從而實現(xiàn)可持續(xù)循環(huán)[40]。證據(jù)從制訂到實施，需要借助數(shù)據(jù)這一媒介實現(xiàn)流動及循環(huán)[41]。構(gòu)建數(shù)字化、結(jié)構(gòu)化及與電子病歷相結(jié)合的應(yīng)用平臺，在合成證據(jù)、向臨床實踐者及患者傳播證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)、評價和改進實踐等環(huán)節(jié)中，不僅可以促進證據(jù)流動，還能有效推動指南的實施。

圖1 證據(jù)生態(tài)系統(tǒng)[40]Figure 1. The digital and trustworthy evidence ecosystem[40]

3.2 構(gòu)建實施性評價工具為指南實施提供評價方法

制訂臨床實踐指南實施性評價工具，對指南的全局性，以及推薦意見的實施性、便利性、傳播性、溝通性和應(yīng)用性等方面進行全面評價，可幫助指南制訂者規(guī)范指南推薦意見的撰寫和設(shè)計實施策略，也可幫助指南使用者分析并化解推薦意見在臨床應(yīng)用中的阻礙因素[6]。指南實施性評價工具（guideline implementability appraisal，GLIA）由10個維度共31個條目組成，對指南的可執(zhí)行性、整體性、可決定性、呈現(xiàn)形式、測量結(jié)果、有效性、靈活性、對常規(guī)診療流程的影響、創(chuàng)新性、電子信息的可記錄性進行了評價[42]。國家中醫(yī)藥管理局政策法規(guī)與監(jiān)督司為推動指南實施性評價工作，于2010年制訂公布了包括《中醫(yī)臨床診療指南適用性調(diào)查問卷》和《中醫(yī)臨床診療指南應(yīng)用評價病例調(diào)查表》在內(nèi)的《中醫(yī)臨床診療指南應(yīng)用評價方案》[42]。目前，國內(nèi)有研究者通過調(diào)研、訪談、文獻系統(tǒng)評價，以及專家共識會議構(gòu)建了指南實施性評價工具，包括可及性、溝通性、可執(zhí)行性、易識別性、應(yīng)用性5個領(lǐng)域，共計7個條目，為評價指南實施性提供了方法[43]。

3.3 基于人工智能為指南實施提供技術(shù)路徑

隨著人工智能技術(shù)的迅速發(fā)展，其與海量醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的結(jié)合可以推動臨床實踐指南的智能化。目前，國際上人工智能在臨床實踐指南領(lǐng)域的應(yīng)用主要集中于指南的制訂、評價、傳播與實施等環(huán)節(jié)，涉及人工智能算法、模型的開發(fā)[44]。我國也有學(xué)者在指南領(lǐng)域嘗試使用人工智能技術(shù)，如李博等基于高血壓指南和人工智能的語義關(guān)系構(gòu)建了臨床實踐指南知識庫[45]；蒲曉蓉等使用機器學(xué)習(xí)技術(shù)開發(fā)了計算機輔助智能分析方法，并通過該方法分析了不同版本《新型冠狀病毒肺炎診療方案》的差異[46]。

在指南的更新方面，人工智能技術(shù)可以主動、持續(xù)監(jiān)測證據(jù)，進而極大縮短證據(jù)合成過程中文獻檢索、篩選與質(zhì)量評價等過程的周期，確保指南能夠及時、快速地更新[44,47]。國際系統(tǒng)評價自動化小組提出了系統(tǒng)評價自動化維也納原則，為人工智能加快系統(tǒng)評價的制作指明了方向[48]。人工智能技術(shù)可以縮短系統(tǒng)評價的制作周期，Clark等利用人工智能技術(shù)在兩周內(nèi)制作了一篇評估患者增加液體攝入量對泌尿系統(tǒng)感染復(fù)發(fā)影響的系統(tǒng)評價[49]。

在指南的傳播與實施方面，應(yīng)用人工智能技術(shù)將指南中的推薦意見整合至臨床決策支持系統(tǒng)，可以方便臨床醫(yī)生直接使用這些建議進行臨床實踐[47]。近年來，深度學(xué)習(xí)、隨機森林等人工智能算法被用于自動識別臨床實踐指南文本中的推薦語句。Hussain等基于深度學(xué)習(xí)算法進行語義模式識別，提取指南中的推薦語句，以促進指南的轉(zhuǎn)化利用[50]。臨床決策支持系統(tǒng)也可以利用人工智能技術(shù)整合臨床數(shù)據(jù)和指南，幫助醫(yī)生進行臨床決策。IBM開發(fā)了名為Watson For Oncology（WFO）的臨床決策支持系統(tǒng)，該系統(tǒng)由推理引擎、知識庫和臨床記錄數(shù)據(jù)庫組成，可以快速閱讀患者的臨床病歷，檢索已發(fā)表的文獻、指南和其他相關(guān)數(shù)據(jù)，以提供一系列治療計劃和建議[51-52]。

在指南知識表示方面，隨著人工智能的迅速發(fā)展，知識圖譜成為知識表示領(lǐng)域的一個研究熱點，其可以通過知識抽取、表示、融合、推理、問答等促進指南智能化語義檢索。知識圖譜可以對客觀的概念、實體及其之間的關(guān)系進行結(jié)構(gòu)化展現(xiàn)，能有效地組織、管理和理解互聯(lián)網(wǎng)信息，從而將互聯(lián)網(wǎng)信息處理成更易理解的形式，在智能問答領(lǐng)域顯示出較大潛力[53-54]。醫(yī)學(xué)知識圖譜可以通過醫(yī)學(xué)知識抽取、融合以及推理，從大量結(jié)構(gòu)化、半結(jié)構(gòu)化或非結(jié)構(gòu)化的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)中提取出醫(yī)學(xué)知識，并將其進行整合、消歧、加工后存入知識庫，然后借助人工智能算法進行知識推理，推斷出缺失事實，從而幫助完成疾病診斷與治療[55-56]。

采用知識圖譜對臨床實踐指南進行展示，并基于知識圖譜構(gòu)建智能化輔助決策系統(tǒng)，將其與醫(yī)院信息系統(tǒng)整合，可以實現(xiàn)診療方案的智能化推薦。同時，通過深度學(xué)習(xí)等人工智能技術(shù)對醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫和臨床真實世界數(shù)據(jù)進行知識抽取，對知識圖譜進行補全和更新，是促進指南實施的可行技術(shù)路徑（圖2）。

圖2 知識圖譜用于臨床實踐指南實施技術(shù)路徑Figure 2. Technology road map of knowledge graph for the implementation of clinical practice guidelines

臨床實踐指南的實施是一個復(fù)雜的結(jié)構(gòu)化過程，在指南的制訂和實施過程中，結(jié)合理論框架、構(gòu)建實施性評價工具、利用人工智能技術(shù)等方法對推動證據(jù)轉(zhuǎn)化、促進指南在臨床實踐中的推廣應(yīng)用具有重要的現(xiàn)實意義。