李法芳

(山東省菏澤市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，山東 菏澤 274000)

特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是腎病綜合征的常見病理類型，病情呈慢性發(fā)展且無特效藥物，易發(fā)展為終末期腎病。IMN病理特征主要表現(xiàn)為腎小球基底膜增厚及免疫復(fù)合物沉積，導(dǎo)致無癥狀性蛋白尿或血尿和不同程度的腎功能損害。流行病學(xué)資料顯示，本病近年來發(fā)病率占原發(fā)性腎病綜合征的30%～40%，且有上升趨勢[1-2]。2019年1月—2020年3月，我們應(yīng)用扶陽暢絡(luò)方治療IMN 55例，并與常規(guī)對癥治療55例對照，觀察臨床療效及對患者外周血免疫細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子、尿人末端補(bǔ)體復(fù)合物(C5b-9)、免疫球蛋白4(IgG4)和血清抗M型磷脂酶A2受體(PLA2R)抗體、1型血小板反應(yīng)蛋白7A域(THSD7A)抗體的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床診療指南：腎臟病學(xué)分冊》[3]中IMN的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①起病隱匿，高發(fā)于40歲以上人群。②臨床檢查中尿蛋白定量>3500 mg/24 h，血漿白蛋白含量<30 g/L，患者伴水腫、高脂血癥等癥狀，或表現(xiàn)為非腎病范圍蛋白尿，鏡下可見血尿，伴有不同程度的腎功能損傷。②按照Ehrenreich-Churg膜性腎病分期標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行病情分期。Ⅰ期：腎小球基底膜未見明顯病變，足突廣泛融合，基底膜上皮細(xì)胞下有空泡變形與少量嗜復(fù)紅蛋白沉積，可見少量的沉積電子致密物；Ⅱ期：腎小球基底膜增厚，電子致密物增多，基底膜釘突狀增生；Ⅲ期：腎小球基底膜高度增厚，電子致密物沉積成鏈環(huán)狀或雙軌征結(jié)構(gòu)，部分開始吸收而呈現(xiàn)出大小、形狀、密度不一的透亮區(qū)；Ⅳ期：腎小球基底膜重度增厚，管腔縮小、腎小管硬化，大部分電子致密物被吸收，表現(xiàn)出蟲噬樣空白。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《現(xiàn)代中醫(yī)腎臟病學(xué)》[4]中膜性腎病脾腎陽虛、絡(luò)脈瘀阻證辨證要點(diǎn)：下肢水腫，腰痠乏力，畏寒怕冷，面色晦黯或黧黑，肌膚甲錯無華，易感外邪，小便清長，納差腹脹，大便溏薄，舌紫黯或有瘀點(diǎn)，苔薄膩，或邊有齒痕，脈沉細(xì)無力。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；Ehrenreich-Churg膜性腎病分期為Ⅱ～Ⅲ期；24 h尿蛋白定量不超過6000 mg；內(nèi)生肌酐清除率(CCr)>80 mL/min；經(jīng)洗脫期規(guī)范治療可控制血壓不超過130/80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)；年齡20～65歲；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者及家屬同意并自愿簽署知情同意書。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙、內(nèi)分泌功能障礙、呼吸系統(tǒng)疾病、血液疾病等影響研究結(jié)果的疾病或影響其生存的疾??；妊娠期或哺乳期婦女；已知對本研究藥物成分有明確過敏史者；經(jīng)過研究者判斷不適宜入組的患其他疾病者。

1.2 一般資料 全部110例均為我院腎病科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組55例，男28例，女27例；年齡42～59歲，平均(50.51～8.34)歲；病程1～2年，平均(1.59～0.30)年；Ehrenreich-Churg膜性腎病分期：Ⅱ期22例，Ⅲ期33例。對照組55例，男30例，女25例；年齡41～59歲，平均(50.29～8.66)歲；病程1～2年，平均(1.41±0.33)年；Ehrenreich-Churg膜性腎病分期：Ⅱ期23例，Ⅲ期32例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)對癥治療，包括結(jié)合飲食和抗高血壓藥物，鹽酸貝那普利片(北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030514)10 mg，每日1次口服，維持血壓不超過130/80 mmHg，控制每日熱量攝入范圍在125.52～146.44 kJ,并注意調(diào)整飲食,以低鹽、低脂和優(yōu)質(zhì)蛋白為主；血糖過高的患者予阿卡波糖片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990205)50 mg，每日3次口服，血糖控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)；血脂過高的患者予非諾貝特膠囊(法國利博福尼制藥公司，進(jìn)口藥品批準(zhǔn)文號H20181239)0.2 g，每日1次口服。此外，根據(jù)患者病情對癥進(jìn)行抗感染、糾正貧血、維持酸堿平衡等治療。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加扶陽暢絡(luò)方治療。藥物組成：黃芪30 g，黨參20 g，川芎20 g，山茱萸15 g，附子15 g，補(bǔ)骨脂12 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，桃仁9 g，杜仲9 g，川牛膝9 g，陳皮9 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、中、晚3次餐后溫服。

1.3.3 療程 2組均4周為1個療程，連續(xù)治療3個療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①對2組患者治療前后各項中醫(yī)證候[4]進(jìn)行評分，按照無、輕、中、重分別記0、2、4、6分。水腫：0分為無癥狀，2分為晨起眼瞼水腫或午后足腫，4分為眼瞼和下肢水腫，按之凹陷，6分為全身水腫，按之深陷；腰脊痠痛：0分為無癥狀，2分為偶見腰脊痠痛，勞累后出現(xiàn)，可正常工作活動，4分為隱隱腰脊痠痛，休息可緩解，可進(jìn)行一般工作活動，6分為明顯腰脊痠痛，不能多站多行，休息時亦有；體倦乏力：0分為無癥狀，2分為偶感疲憊，不耐勞力，4分為一般活動即感乏力，6分為休息亦感疲乏無力；食少納呆：0分為無癥狀，2分為食欲欠佳，食量減少不超過1/4，4分為食欲不振，食量減少1/4～1/2，6分為食欲甚差，無饑餓感；夜尿：0分為無夜尿，2分為夜尿2次，4分為夜尿3～4次，6分為夜尿5次以上。各項中醫(yī)證候評分相加即為總評分。②抽取2組患者治療前后空腹肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測血清白細(xì)胞介素17(IL-17)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)含量，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司；采用流式細(xì)胞儀(美國貝克曼庫爾特有限公司)檢測外周血輔助性T細(xì)胞17(Th17)和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)。③收集2組患者治療前后晨起中段清潔尿，采用ELISA雙抗夾心法測定尿人末端補(bǔ)體復(fù)合物(C5b-9)含量和尿免疫球蛋白4(IgG4)含量，試劑盒均購自上海晶抗生物工程有限公司。④采用ELISA法檢測患者治療前后血清抗M型磷脂酶A2受體(PLA2R)抗體、1型血小板反應(yīng)蛋白7A域(THSD7A)抗體，并計算陽性率，PLA2R抗體≤20 RU/mL記為陰性，THSD7A抗體≤3 ng/L記為陰性，PLA2R抗體試劑盒購自歐蒙公司[歐蒙醫(yī)學(xué)診斷(中國)有限公司]，THSD7A抗體試劑盒購自Abbexa公司。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解：多次測定蛋白尿陰性，24 h尿蛋白定量≤200 mg，血白蛋白在正常范圍內(nèi)或接近正常范圍，腎功能正常；顯著緩解：多次測定24 h尿蛋白定量<1 000 mg，血白蛋白顯著改善，腎功能正?；蚪咏＃徊糠志徑猓憾啻螠y定24 h尿蛋白定量<3 000 mg，血白蛋白改善，腎功能好轉(zhuǎn)；無效：多次測定尿蛋白定量和血白蛋白均無改善，腎功能無好轉(zhuǎn)[5]?？傆行?(完全緩解例數(shù)+顯著緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

由表2可見，2組治療后中醫(yī)證候水腫、腰脊痠痛、體倦乏力、食少納呆、夜尿評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后外周血免疫細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子比較 見表3。

表3 2組治療前后外周血免疫細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子比較

由表3可見，2組治療后IL-17、TNF-α含量及Th17、Th17/Treg均降低(P<0.05)，且治療組減低更明顯(P<0.05)；TGF-β1含量、Treg均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療前后尿C5b-9、IgG4含量比較 見表4。

表4 2組治療前后尿C5b-9、IgG4含量比較

由表4可見，2組治療后尿C5b-9、IgG4含量均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.5 2組治療前后血清PLA2R、THSD7A抗體陽性率比較 見表5。

表5 2組治療前后血清PLA2R、THSD7A抗體陽性率比較 例(%)

由表5可見，2組治療后血清PLA2R抗體陽性率、THSD7A抗體陽性率均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，IMN的發(fā)病主要與基因易感性及補(bǔ)體系統(tǒng)有關(guān)。Horia C Stanescu 等[6]研究認(rèn)為，攜帶人類白細(xì)胞抗原(HLA)和PLA2R 2類風(fēng)險基因的人群更易患IMN，其發(fā)病率可達(dá)78.5%。Lv J C等[7]也報道了PLA2R基因與IMN發(fā)病之間的關(guān)系，并指出PLA2R的基因多態(tài)性與本病的相關(guān)性相較于HLA更為密切。補(bǔ)體對于IMN發(fā)病的影響主要在于補(bǔ)體系統(tǒng)激活后生成的C5b-8與多個C9結(jié)合的產(chǎn)物C5b-9，其對于人體多種活性物質(zhì)的釋放具有一定的影響，在IMN患者中C5b-9可在腎小管內(nèi)沉積，并介導(dǎo)細(xì)胞間黏附因子1(ICAM-1)在腎小管間質(zhì)中的表達(dá)，進(jìn)而引起腎臟損傷?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療IMN主要采用生活干預(yù)、控制血壓、血脂等，生活干預(yù)方面指導(dǎo)患者注意休息，限制飲食中蛋白質(zhì)攝取，從而減輕腎臟負(fù)擔(dān)；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體抑制劑(ACEI/ARB)類藥物控制血壓，通過控制血壓以緩解腎臟高灌注狀態(tài)；由于長期的血脂異?？杉铀倌I小球動脈硬化進(jìn)程，進(jìn)而加重腎功能損傷，因此控制血脂。

根據(jù)IMN臨床癥狀和體征，可將其歸為中醫(yī)學(xué)尿濁、水腫、虛勞等范疇，水腫的致病病因主要包括先天稟賦不足、飲食失節(jié)、久病勞損、外感水濕、瘀血內(nèi)阻等。明·張景岳《景岳全書·腫脹》中記載“蓋水為至陰，故其本在腎；水惟畏土，故其制在脾”，水腫的發(fā)生與脾腎虧虛有關(guān)，飲食不節(jié)損傷脾胃之氣，導(dǎo)致運(yùn)化失常，水濕內(nèi)停，故見水腫之癥；加之勞倦、水腫日久等原因，腎陽不足，氣化失司，開闔不利，水液潴留，腎精外泄，痰濕、濁毒久留臟腑經(jīng)絡(luò)，則致使三焦阻遏，氣機(jī)不暢，絡(luò)脈瘀阻，故見水腫、尿濁等癥狀。扶陽暢絡(luò)方針對脾腎陽虛、絡(luò)脈瘀阻病機(jī)，重視健脾益腎與活血通絡(luò)的治療，方中黃芪健脾益氣，升陽利水，黨參補(bǔ)中益氣，補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽，固精縮尿，三藥共奏健脾扶陽固腎之功；山茱萸補(bǔ)益肝腎，收澀固脫，附子補(bǔ)火助陽，振奮陽氣，杜仲補(bǔ)益肝腎，三藥共奏健脾、益腎、助陽之效；川芎活血行氣，桃仁活血祛瘀，川牛膝祛瘀通絡(luò)，三藥化瘀生新，調(diào)暢氣血；白術(shù)、茯苓、陳皮、甘草理氣健脾，燥濕利水。全方標(biāo)本兼治，補(bǔ)腎陽之需，又助氣化之復(fù)，兼通暢脈絡(luò)，利水燥濕，共奏扶陽暢絡(luò)之效[8]?，F(xiàn)代藥理研究表明，尿毒癥腹膜透析大鼠經(jīng)黃芪皂苷處理后，大鼠血清肌酐(Cr)、磷(P)、甲狀旁腺激素(PTH)、尿素氮(BUN)含量降低，同時腎臟病理組織病變有所好轉(zhuǎn)，其作用機(jī)制可能與黃芪皂苷抑制TGF-β1/Smad通路激活有關(guān)，同時調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝平衡[9]；茯苓中有效化學(xué)成分茯苓聚糖和三萜類化合物具有抗腫瘤和增強(qiáng)免疫功能的作用，同時可促進(jìn)機(jī)體水電解質(zhì)代謝，利尿[10]；白術(shù)中的粗糖成分和石油醚組分可有效降低脾虛水濕內(nèi)停大鼠水負(fù)荷指數(shù)，有燥濕利水之效[11]。本研究結(jié)果表明，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。2組治療后中醫(yī)證候水腫、腰脊痠痛、體倦乏力、食少納呆、夜尿評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。說明扶陽暢絡(luò)方對IMN患者療效優(yōu)于常規(guī)對癥治療，在改善患者各項中醫(yī)證候方面療效更佳。

有研究表明，IMN的發(fā)病機(jī)制與自身免疫反應(yīng)有關(guān)[12]，近年來發(fā)現(xiàn)多種免疫細(xì)胞含量的改變打破了機(jī)體免疫平衡穩(wěn)態(tài)，Th17和Treg屬于CD4+T淋巴細(xì)胞亞群[13]。Th17細(xì)胞可分泌IL-17、TNF- α等促炎因子，參與炎性反應(yīng)和自身免疫性疾?。欢鳷reg細(xì)胞則發(fā)揮免疫耐受作用，可通過分泌TGF- β1等抑炎因子發(fā)揮免疫抑制作用，Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞功能對抗，共同維持機(jī)體免疫平衡狀態(tài)[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組治療后IL-17、TNF-α含量及Th17、Th17/Treg均降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)，TGF-β1含量、Treg均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)，說明扶陽暢絡(luò)方可改善IMN患者存在的T淋巴系統(tǒng)依賴性免疫缺陷，TGF-β1含量和Treg增加則說明Treg可對T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)起負(fù)性免疫調(diào)節(jié)作用，通過分泌TGF-β1、IL-17等抗炎因子以增加免疫耐受，保護(hù)腎臟損傷。

近年來，C5b-9、 IgG4含量常作為評價IMN患者病情的生物學(xué)指標(biāo)，基于本病免疫復(fù)合物沉積于上皮下的發(fā)病機(jī)制，一般情況下IgG4是人體IgG亞類中含量最低的一類亞型，識別腎小球足細(xì)胞和腎小球基底膜的抗原并結(jié)合形成循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球上皮下，促進(jìn)腎小球基底膜增厚和足細(xì)胞損傷，導(dǎo)致腎小球功能受損，在IMN患者腎組織處可大量檢測到沉積[15]，而尿C5b-9則是抗原與抗體在足細(xì)胞上，通過旁路途徑、經(jīng)典途徑及甘露聚糖結(jié)合凝集素等途徑形成上皮下原位免疫復(fù)合物后的產(chǎn)物，可導(dǎo)致足細(xì)胞損傷和腎小球濾過屏障破壞，最終導(dǎo)致蛋白尿形成[16]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后尿C5b-9、IgG4含量均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)，說明扶陽暢絡(luò)方可有效緩解足細(xì)胞受損程度。

有學(xué)者通過免疫熒光分析法發(fā)現(xiàn)，在IMN患者腎臟可見與IgG4抗體共同沉積的PLA2R抗體，且PLA2R是IMN的主要靶抗原，對于IMN的鑒別有較高的檢出率，且PLA2R滴度越高反映尿蛋白水平越高[17]；THSD7A是腎小球另一類靶抗原，針對PLA2R陰性的IMN患者，THSD7A抗體陽性率約2.5%～5.0%，但2種抗原并非相互排斥，有共同參與致病的可能性[18]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后血清PLA2R、THSD7A抗體陽性率均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)，說明扶陽暢絡(luò)方可促進(jìn)PLA2R和THSD7A抗體轉(zhuǎn)陰并緩解病情。

綜上所述，扶陽暢絡(luò)方治療IMN療效較好，可有效改善IMN患者外周血免疫細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子失衡，降低尿C5b-9、IgG4含量，并促進(jìn)血清PLA2R、THSD7A抗體轉(zhuǎn)陰，值得臨床推廣應(yīng)用。