何 栩 彭 倩 路懷民 羅小兵

(四川省骨科醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)治未病科，四川 成都 610041)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是骨科臨床常見疾病，發(fā)病率較高，中老年群體多發(fā)，主要由關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)軟骨退行性病變、滑膜炎癥、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生誘發(fā)[1]，主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、活動受限等。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療KOA主要采用對癥治療，包括消炎、止痛類藥物或軟骨保護劑及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療等，但癥狀易反復(fù)發(fā)作，同時藥物給患者帶來的副作用較大，甚至產(chǎn)生肝、腎毒性[2-3]。因此，尋找安全有效治療KOA的方法，緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能非常必要[4]。2020年3月—2021年3月，我們在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用溫針灸治療KOA46例，并與西醫(yī)常規(guī)治療46例對照，觀察臨床療效及對患者膝關(guān)節(jié)功能的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[5]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1個月，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)反復(fù)疼痛；②經(jīng)各項檢查(X線攝片等)發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)緣有骨贅，且關(guān)節(jié)間隙變窄；③關(guān)節(jié)液黏稠、清亮，白細胞計數(shù)(WBC)<2×106/L；④晨僵不超過30 min；⑤在活動中膝關(guān)節(jié)有骨摩擦感。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀：腰脊、膝關(guān)節(jié)、腰腿疼痛，膝關(guān)節(jié)屈伸不利，氣候因素加重疼痛感，反復(fù)纏綿；②發(fā)病緩慢且隱匿，多發(fā)群體為中老年群體；③關(guān)節(jié)輕度腫脹，在活動中膝關(guān)節(jié)有摩擦聲；④經(jīng)X線攝片檢查，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面不規(guī)則，有骨贅。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≤75歲；無合并風(fēng)濕、類風(fēng)濕、感染、腫瘤等疾??；無關(guān)節(jié)腔游離體；影像學(xué)Kellgren-Lawrence(K-L)分級[7]為0～Ⅲ級；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 一般資料不完整患者；對本研究藥物過敏者；重要臟器(心、肝、腎等)功能障礙患者；有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；精神異?；蛞缽男圆罨颊?；暈針等不能進行針灸治療者；伴其他骨科病變?nèi)绻墙Y(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤、半月板損傷等患者；近1個月內(nèi)應(yīng)用過激素、抗炎、免疫抑制劑等治療患者。

1.2 一般資料 全部92例均為我院運動醫(yī)學(xué)治未病科門診患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組46例，男25例，女21例；年齡49～72歲，平均(59.1±3.2)歲；病程1.5～7年，平均 (3.8±0.2)年；K-L分級：Ⅱ級17例，Ⅲ級29例；發(fā)病部位：單側(cè)膝關(guān)節(jié)38例，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)8例。對照組46例，男27例，女19例；年齡48～73歲，平均(59.7±3.5)歲；病程1～7年，平均 (3.2±0.4)年；K-L分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級28例；發(fā)病部位：單側(cè)膝關(guān)節(jié)37例，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)9例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(南京易亨制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066213)2粒，每日1次口服；鹽酸氨基葡萄糖膠囊(浙江誠意藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143352)1粒，每日2次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用溫針灸。取穴：梁丘、犢鼻、陽陵泉、血海、足三里、阿是穴[單膝患病取單側(cè)，雙膝患病取雙側(cè)]。方法：患者仰臥位，伸直患肢，對穴位皮膚消毒，應(yīng)用0.30 mm×40 mm毫針(蘇州天協(xié)針灸器械有限公司)，快速刺入穴位，進針深度20～35 mm,平補平瀉手法，得氣后留針30 min，并點燃1段2 cm艾條，將其插入針柄，每針2段艾條。隔日治療1次。

1.3.3 療程 2組均治療24 d。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①應(yīng)用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分法[8]評估患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能變化，評分越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好。應(yīng)用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分[9]對患者治療前后關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬三大方面進行評估，評分越高說明骨關(guān)節(jié)功能活動越差。②應(yīng)用《中國骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理臨床實踐指南(2020年版)》[10]對患者的疼痛癥狀包括活動痛指數(shù)、靜息痛指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)進行評估。其中活動痛指數(shù)、靜息痛指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：無疼痛為0級；輕度壓痛可忍受為1級；中度疼痛且影響生活質(zhì)量為2級；重度持續(xù)疼痛，難以忍受為3級。關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)：無痛為0級；適度按壓疼痛輕微為1級；按壓感到疼痛可忍受2級；按壓疼痛感強烈無法忍受為3級。關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)：無腫脹為0級；組織腫脹但沒有關(guān)節(jié)液為1級；組織腫脹合并關(guān)節(jié)液為2級。③記錄2組不良反應(yīng)情況，包括頭痛、惡心嘔吐、頭暈、胃部不適等。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：癥狀(關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等)消失，關(guān)節(jié)可自由活動，經(jīng)X線攝片檢查顯示關(guān)節(jié)正常；顯效：癥狀(關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等)明顯改善，關(guān)節(jié)活動輕微受限，經(jīng)X線攝片檢查顯示關(guān)節(jié)明顯好轉(zhuǎn)；有效：癥狀(關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等)改善，關(guān)節(jié)活動較受限，經(jīng)X線攝片檢查顯示關(guān)節(jié)好轉(zhuǎn)；無效：癥狀(關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等)未消失或加重，關(guān)節(jié)無法活動，經(jīng)X線攝片檢查顯示關(guān)節(jié)無變化[10]。總有效率=(臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較 見表2。

表2 2組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較 分，

由表2可見，2組治療后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分較本組治療前升高(P<0.05)，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分較本組治療前降低(P<0.05)；治療后治療組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分高于對照組(P<0.05)，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后疼痛癥狀評分比較 見表3。

表3 2組治療前后疼痛癥狀評分比較 分，

由表3可見，2組治療后活動痛指數(shù)、靜息痛指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表4。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

由表4可見，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組不良反應(yīng)發(fā)生情況較對照組輕。

3 討論

近年來，隨著人口老齡化的到來，KOA發(fā)病率呈日益增長態(tài)勢。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對KOA病因認識尚不明確，一般認為與患者年齡、炎癥、創(chuàng)傷、肥胖及遺傳因素相關(guān)，長期姿勢不良、負荷過大等易使關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，關(guān)節(jié)周圍肌肉力量下降或韌帶、脂肪墊等軟組織損傷，繼而導(dǎo)致軟骨局部受壓增大，出現(xiàn)軟骨的退行性變；遺傳機制涉及常染色體單基因異常，本病在女性發(fā)病率較高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療KOA的總原則為藥物結(jié)合非藥物治療,必要時予以手術(shù)。藥物治療有炎癥時消炎、鎮(zhèn)痛為主,無炎癥時控制癥狀、保護軟骨及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射；非藥物治療主要為避免關(guān)節(jié)受到再次損傷，可采取適當(dāng)股四頭肌功能鍛煉穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)功能，促進關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液吸收。

中醫(yī)學(xué)認為，KOA屬筋傷、骨痹、痹證范疇，為本虛標(biāo)實之證，發(fā)病內(nèi)因為正氣不足，中年之后，肝腎虧虛,筋脈失調(diào),筋骨不健；脾為后天之本,脾虛導(dǎo)致氣血失調(diào)，營衛(wèi)不固。故發(fā)病機制主要為肝虧腎損脾虛，筋骨失養(yǎng)，痰瘀凝滯關(guān)節(jié)而成痹證。治療以補肝強腎健脾、散寒祛風(fēng)、除濕為主。針灸是中醫(yī)治療KOA的一種重要方法。溫針灸是針刺穴位得氣后，在其針柄處放置點燃的艾炷，通過艾灸的溫?zé)峁δ苤苯幼饔糜诨继?，達到治療目的[11]。本研究針刺穴位犢鼻又名外膝眼，屬足陽明胃經(jīng)，是治療膝痹的主要穴位，具有通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)散寒、理氣消腫止痛的作用；梁丘是治療膝關(guān)節(jié)局部病變的主要穴位，可益氣補血，通絡(luò)止痛；足三里是強身健體主要穴位，可補中益氣，健脾和胃，活絡(luò)痛經(jīng)；血海屬足太陰脾經(jīng)，可濡養(yǎng)筋骨，益腎健脾，補血益氣；陽陵泉屬足少陽膽經(jīng)，可疏經(jīng)通脈活血；阿是穴以痛為腧，可化瘀活血，疏通經(jīng)脈，發(fā)揮止痛作用[12-13]。溫針灸是將針刺與艾灸效應(yīng)相結(jié)合，產(chǎn)生協(xié)同作用，溫通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，艾絨燃燒產(chǎn)生的揮發(fā)性物質(zhì)與熱力沿針身持續(xù)傳導(dǎo)人體內(nèi)，可增強細胞活性,提升細胞吞噬功能，促進局部血液循環(huán)，降低針刺穴位周圍的神經(jīng)興奮性,進而消除局部肌肉痙攣、萎縮，具有良好的鎮(zhèn)痛效果[14]。有研究認為，溫針灸可降低炎癥細胞因子總體表達,減少各類炎癥刺激[15]。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率(95.7%)高于對照組(76.1%)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示溫針灸治療KOA，其中針刺具有補益扶正、散寒祛風(fēng)、通絡(luò)活血、止痹痛作用，艾灸發(fā)揮化瘀活血、溫經(jīng)通絡(luò)作用，二者協(xié)同應(yīng)用療效明顯[14，16]。

Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分是判斷膝關(guān)節(jié)功能的一個常用指標(biāo)，多用于評估膝關(guān)節(jié)各種病變情況，具有操作簡便、全面、直接的特點[17]。WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分是判斷KOA患者功能活動的一個重要指標(biāo)，通過關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬三個方面對患者的關(guān)節(jié)功能進行評估，具有有效性、可靠性、敏感性特點[9]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分較本組治療前升高(P<0.05)，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分高于對照組(P<0.05)，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分低于對照組(P<0.05)。說明溫針灸治療KOA可有效促進患處血液循環(huán)，改善關(guān)節(jié)功能[18]，與Li J等[19]研究結(jié)果一致。同時，2組治療后活動痛指數(shù)、靜息痛指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。提示溫針灸治療KOA可改善患者疼痛程度，提高依從性，可能是因為溫針灸直接作用于機體脊髓后角，可有效加強皮膚電反射，抑制交感神經(jīng)中樞興奮，阻止后續(xù)傳入，從而緩解疼痛情況，同時溫針灸還可改善神經(jīng)遞質(zhì)表達，激活阿片類受體，進而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[20]。本研究結(jié)果顯示，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組不良反應(yīng)發(fā)生情況較對照組輕，說明溫針灸不僅治療效果顯著，還避免了藥物帶來的不良反應(yīng)，安全性高[21]。

綜上所述，溫針灸治療KOA，可有效改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，減少不良反應(yīng)現(xiàn)象發(fā)生，有效降低口服西藥帶來的副作用，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。