徐 蕓 駱小娟 居詩如 潘忠益 姚 瑤

(湖北省武漢市第三醫(yī)院疼痛康復科，湖北 武漢 430062)

帶狀皰疹后遺神經痛(postherpetic neuralgia，PHN)是指帶狀皰疹患者皮損痊愈后遺留神經痛超過1個月，癥狀較嚴重，遷延不愈[1]。PHN是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，多見于老年和免疫低下的群體，其發(fā)病率隨年齡上升而增加，疼痛癥狀嚴重，嚴重干擾正常生活?？焖?、有效減輕疼痛成為PHN治療的主要目標。PHN西醫(yī)治療包括口服及外用藥物、神經阻滯等,但效果不甚理想。近年來越來越多的文獻表明,中醫(yī)在PHN治療上有一定優(yōu)勢,尤其是針刺療法,具有鎮(zhèn)痛迅速、療程短、治療安全等優(yōu)點[2]。PHN屬中醫(yī)學“蛇串瘡”“纏腰火丹”范疇，病機為肝膽濕熱，邪毒蘊結，氣血不通。中醫(yī)針刺治療PHN主要起到疏經通脈、調理氣血、補虛瀉實的功效，治療方法較多，如體針、溫針灸、梅花針叩刺、火針等，辨證施治，已經逐步在臨床上得到應用[3]。而既往文獻有關電針對PHN治療的報道較零散，以回顧性總結為主，對臨床療效有重要指導意義的電針參數如頻率鮮有提及[4]。2018年1月—2020年1月，我們采用低頻電針治療PHN患者30例，并與高頻電針治療30例對照，觀察療效及對疼痛視覺模擬評分(VAS)、匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評分、疼痛閾值(PPT)和血清白細胞介素10(IL-10)、CXC趨化因子配體10(CXCL10)水平的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為湖北省武漢市第三醫(yī)院疼痛康復科門診PHN患者，按照隨機數字表法分為2組。低頻組30例，男14例，女16例；年齡38～72歲，平均(54.09±7.12)歲；病程1～3個月，平均(1.87±0.38)個月。高頻組30例，男12例，女18例；年齡39～74歲，平均(53.86±7.80)歲；病程1～3個月，平均(1.84±0.34)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《皮膚性病學》[5]： ①帶狀皰疹急性期臨床治愈后疼痛持續(xù)超過1個月；②有明顯按神經支配區(qū)域分布的痛覺、觸覺異常，局部可有色素沉著；③疼痛的性質為自發(fā)性刀割樣或閃電樣發(fā)作痛或持續(xù)性燒灼痛、緊束樣疼痛；④患區(qū)內有明顯的神經受損后遺癥狀，如癢、緊束感、蟻行感、抽動或其他不適感。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]：①皰疹消退后留下色素沉著或瘢痕，疼痛持續(xù)存在，陣發(fā)性刺痛或竄痛，入夜加重，夜寐不安，或舌黯，苔白，脈弦。②或兼有神倦氣短，納差便溏，舌淡，苔白，脈澀緩；或灼熱隱痛，口燥咽干，五心煩熱，失眠盜汗，舌紅少苔，脈細數；或口苦困倦，頭重脘痞，心煩尿赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數。

1.2.3 納入標準 ①符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)診斷標準，患病處為腰背部；②年齡≥18歲；③1周內未接受針對該病的其他治療；④認知功能正常，同意并配合治療；⑤患者對本研究知情同意，均簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 ①合并有心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，精神病患者；②妊娠期及哺乳期女性；③對所用藥物過敏者；④病情危重，難以對治療的有效性和安全性作出確切評價者；⑤1個月內應用過皮質類固醇激素或免疫抑制劑者。

1.3 治療方法 2組均予西醫(yī)常規(guī)治療，卡馬西平片(北京諾華制藥有限公司，國藥準字H11022279)0.2 g，每日3次口服；維生素B1片(廣東恒健制藥有限公司，國藥準字H44020620)20 mg，每日3次口服；維生素B12片(云鵬醫(yī)藥集團有限公司，國藥準字H14023321)10 mg，每日3次口服。

1.3.1 低頻組 在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上予低頻電針治療。取穴：阿是穴、病變皮損處、夾脊穴(與皮損部位相對應的夾脊穴，即病變相應神經節(jié)段及上下各一節(jié)段)。選用規(guī)格為0.30 mm×(25～50 mm)華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)。選擇LH202H型韓氏穴位神經刺激儀(北京華運安特科技有限責任公司)。皮損局部沿皮下圍刺，皮損邊緣以15°～30°進針，針尖指向疼痛中心，每針距25～50 mm，行捻轉瀉法，得氣后兩兩相對的針上連接電針儀。阿是穴、夾脊穴針刺方向與皮膚呈45°，深度約20 mm，行捻轉瀉法，得氣后連接電針儀。電針刺激參數：采用直流電，疏密波，頻率2 Hz，波寬0.6 ms。每日1次，每次30 min。

1.3.2 高頻組 在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上予高頻電針治療。取穴、針刺手法及治療器械同1.3.1，電針刺激參數：采用直流電，疏密波，頻率100 Hz，波寬0.2 ms。每日1次，每次30 min。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標 比較2組治療前后疼痛VAS、PSQI評分、PPT及血清IL-10、CXCL10水平。①疼痛VAS[7]：準備一條10 cm長的直尺，兩端分別標上數字0和10，0表示無痛，10表示想象中的最劇烈疼痛，患者根據自覺癥狀嚴重程度打分。②PSQI[8]：包括入睡時間、睡眠時長等7項，各項評分0～3分，得分越高睡眠質量越差。③PPT：通過壓力測痛儀(上海瑞獅生物科技有限公司)對疼痛部位的激痛點進行PPT測量[9]。④血清IL-10、CXCL10：2組治療前后均清晨空腹抽取肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。

1.5 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]。療效指數=(治療前疼痛VAS-治療后疼痛VAS)/治療前疼痛VAS×100%。臨床痊愈：疼痛消失或基本消失，療效指數≥95%；顯效：疼痛明顯改善，70%≤療效指數<95%；有效：疼痛好轉，30%≤療效指數<70%；無效：疼痛無明顯改善，療效指數<30%。

2 結果

2.1 2組治療前后疼痛VAS、PSQI評分、PPT比較 見表1。

表1 2組治療前后疼痛VAS、PSQI評分、PPT比較

由表1可見，治療后2組疼痛VAS、PSQI評分均較本組治療前降低(P<0.05)，PPT均升高(P<0.05)，且治療后低頻組疼痛VAS、PSQI評分均低于高頻組(P<0.05)，PPT高于高頻組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后血清IL-10、CXCL10水平比較 見表2。

表2 2組治療前后血清IL-10、CXCL10水平比較

由表2可見，治療后2組血清IL-10、CXCL10水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后低頻組低于高頻組(P<0.05)。

2.3 2組療效比較 見表3。

表3 2組療效比較 例

與高頻組比較，*P<0.05

由表3可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，低頻組療效優(yōu)于高頻組。

3 討論

帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒侵襲人體，擴散至脊神經背根神經節(jié)、三叉神經等部位，潛伏于感覺神經，當免疫功能降低、應激時被激活，病毒復制加快，侵犯周圍神經，造成局部炎癥或出現神經壞死，引發(fā)皮損及疼痛[10]。即使經過抗病毒等針對性治療后，部分帶狀皰疹患者仍會遺留神經痛，即PHN，對患者生活、工作造成極大困擾。目前，西醫(yī)治療以抗神經性疼痛藥物治療為主，配合神經營養(yǎng)藥物，本研究常規(guī)治療以卡馬西平鎮(zhèn)痛，聯(lián)合維生素B1、維生素B12營養(yǎng)神經，但見效較慢，且藥物有一定的副作用[11]。

中醫(yī)學將帶狀皰疹命名為“蛇串瘡”，屬“纏腰火丹”范疇，其病機為情志、飲食不調，肝失疏泄，脾失健運，氣血運行不暢，加之外感火、毒、濕、熱等邪結于肌膚經絡，氣血運行受阻，不通則痛。因此中醫(yī)應以利濕疏肝、活血化瘀、通絡止痛、清解余毒等為治療原則[12]。針刺是PHN較為常用的中醫(yī)治療手段，其有疏經通脈、調氣理血、補虛瀉實之功，也對局部血供具有調節(jié)作用，減輕局部炎癥水腫，發(fā)揮修復損傷、鎮(zhèn)痛的治療效果。電針治療PHN是建立在傳統(tǒng)針刺治療的基礎之上,并結合“閘門控制理論”研制出的針刺手段。該理論認為，與疼痛有關的神經沖動傳導由脊髓灰質這一“閘門”機制進行調節(jié)，而電流刺激對脊髓閘門控制系統(tǒng)以及較高突觸傳遞具有抑制作用,也被稱為“超刺激鎮(zhèn)痛”[13]。本研究2組均給予電針治療，用以改善神經痛癥狀，提升睡眠質量。電針選穴為阿是穴及相應夾脊穴，施針阿是穴能夠“引氣至病所”，起到“通則不痛”作用，緩解神經痛癥狀;夾脊穴靠近背俞穴，針刺夾脊穴能對臟腑氣機發(fā)揮協(xié)同調理作用，夾脊穴下方深層分布交感神經干，針刺能夠釋放兒茶酚胺，對交感神經興奮具有抑制作用，也能緩解神經痛癥狀[14]。另外，電針不同于一般針刺，通過施加電流影響外周、中樞神經系統(tǒng)與大腦之間的疼痛信號傳遞，還能促進釋放內源性鎮(zhèn)痛物質產生鎮(zhèn)痛效果[15]。

不同頻率電針治療雖然均具有鎮(zhèn)痛效應,但鎮(zhèn)痛效果及作用機制具有差異。關于不同頻率電針治療PHN的療效差異，有研究表明,2 Hz低頻電針刺激時能夠抑制神經性疼痛患者過度釋放的脊髓背角興奮性氨基酸,對由鈣離子介導的初級疼痛中樞向高級中樞傳遞的過度興奮電信號具有抑制作用,從而減輕中樞敏化；在反復的低頻刺激后,上述抑制現象會出現疊加效應,出現“長時程抑制”,進而抑制痛覺過敏甚至超敏現象[16]。100 Hz高頻電刺激時高頻電流不易出現疊加效應，表現為“長時程增強”效應。此外,有學者證實,不同頻率電針刺激產生的內源性嗎啡樣神經介質種類有所差異，2 Hz低頻電針刺激中樞神經主要釋放內嗎啡肽、內啡肽以及腦啡肽3種介質,與相應受體結合后能夠產生持續(xù)、緩慢的鎮(zhèn)痛效應，而100 Hz高頻電針刺激中樞神經系統(tǒng)主要釋放強啡肽,即時鎮(zhèn)痛效果更佳,但中樞強啡肽水平較低,易耐受,故長期鎮(zhèn)痛效果較差，因此出現了不同頻率電針治療PHN的療效差異[17]。本研究結果顯示，低頻組總有效率高于對照組(P<0.05)，治療后低頻組疼痛VAS、PSQI評分均低于高頻組(P<0.05)，低頻組PPT高于高頻組(P<0.05)。提示低頻電針治療PHN效果更佳，能有效緩解疼痛，改善患者睡眠質量，提高PPT。

IL-10是IL家族中重要的組成部分，具有多種生物學性能，是重要的免疫調節(jié)因子，IL-10表達水平升高提示細胞免疫功能受到抑制，與PHN的發(fā)生、發(fā)展有一定關聯(lián)；CXCL10是重要的趨化淋巴細胞，對輔助性T淋巴細胞1(Th1)細胞免疫起到調控作用，CXCL10與其受體結合發(fā)揮趨化功效，參與疼痛誘發(fā)及進展[18]。本研究結果顯示，治療后2組血清IL-10、CXCL10水平均降低(P<0.05)，且治療后低頻組均低于高頻組(P<0.05)。提示不同頻率電針治療PHN的療效差異可能與其調節(jié)免疫功能有關，但相關機制還有待進一步深入探討。

綜上所述，電針治療PHN具有良好的輔助治療效果，但低頻電針較高頻電針臨床療效更優(yōu)，能改善睡眠質量，提升PPT，降低血清IL-10、CXCL10水平，免疫調節(jié)能力更佳。