火英明 陸芝敏

(上海市閔行區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院耳鼻喉科，上海 200241)

慢性鼻竇炎臨床分為不伴鼻息肉和伴鼻息肉2種類型，慢性鼻竇炎伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps,CRSwNP)[1]在人群中發(fā)病率為1%～2%。CRSwNP是鼻腔或鼻竇黏膜上無痛的炎性增生產物，由反復感染、過敏或某些免疫類疾病導致的鼻竇慢性炎癥引起。鼻竇上皮與外界環(huán)境不斷接觸并相互作用，在黏膜表面誘導一系列先天性及適應性免疫途徑驅動炎性反應保護宿主免受感染，屬于抵御鼻腔病原體的第一道防線[2]。慢性鼻竇炎屬于一種多原因性異質性疾病，病因主要涉及真菌假說、超抗原假說、生物膜假說、微生物組假說、免疫屏障假說，均強調環(huán)境因素和特定宿主因素在疾病發(fā)生進展中的重要性，這些潛在機制已成為當前治療慢性鼻竇炎的病因基礎[3-4]。鼻內鏡手術是CRSwNP保守治療失敗的標準治療方法，但具有較高的并發(fā)癥發(fā)生風險[5]。中醫(yī)學在無明確病因的非傳染性疾病治療中具有獨特優(yōu)勢，已有研究證明鼻內鏡手術后接受中醫(yī)治療可控制炎癥介質并減少組織水腫[6]。2018年1月—2019年10月，我們應用疏風通竅湯聯(lián)合3%高滲鹽水鼻腔沖洗用于CRSwNP鼻內鏡術后，并與單純應用3%高滲鹽水鼻腔沖洗用于CRSwNP鼻內鏡術后對照，觀察對患者臨床癥狀和生活質量的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)》[1]中CRSwNP的診斷標準。①病程持續(xù)超過12周。②主要癥狀：鼻塞，黏性或膿性鼻涕；次要癥狀：面部脹痛、嗅覺減退或喪失；③體征：鼻腔、中鼻道黏液或膿性分泌物，鼻腔、中鼻道黏膜息肉樣變或有鼻息肉；④影像學檢查(CT)：提示鼻腔、鼻竇黏膜慢性炎性改變。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)耳鼻喉科常見病診療指南》[7]中鼻淵的診斷標準。

1.1.2 納入標準 符合以上西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準；術前鼻內鏡檢查確認鼻腔、中鼻道有鼻息肉，或鼻黏膜息肉樣變；具有手術指征，未接受過鼻內鏡手術治療；經規(guī)范藥物治療12周后，癥狀改善不滿意；同意術后接受中醫(yī)藥治療；所有患者均知曉本研究目的并簽署知情同意書，經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.1.3 排除標準 慢性鼻竇炎不伴鼻息肉；年齡<18歲；后鼻孔息肉；鼻內翻性乳頭狀瘤；鼻咽纖維血管瘤；有嚴重基礎性疾病不能耐受手術者；不適宜參與本研究的特殊人群(妊娠期、哺乳期女性)。

1.2 一般資料 全部68例均為我院耳鼻喉科住院患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組34例，男19例，女15例；年齡18～60歲，平均(47.52±5.36)歲；病程3～48個月，平均(17.68±3.31)個月。對照組34例，男20例，女14例；年齡18～60歲，平均(45.97±5.58)歲；病程3～48個月，平均(17.04±3.65)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 鼻內鏡術后清除鼻腔填塞物后，予3%高滲鹽水鼻腔沖洗。3%高滲鹽水置備：純凈水煮開，冷卻至37～40 ℃或患者感覺舒適溫度，量杯量取純凈水500 mL，加入15 g無碘鹽(用5 g的控鹽勺平取3勺)，充分攪拌溶解。洗鼻方法：囑患者頭部側放并大口吸氣，將鼻腔沖洗液緩慢滴入患者鼻腔，使用負壓吸引器吸引另一側清洗液，交替沖洗至沖洗液變清。負壓吸引器壓力設置為50～150 mmHg，每次沖洗3～5 min，每日1次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用疏風通竅湯口服。藥物組成：辛夷6 g，炙麻黃10 g，杏仁20 g，薄荷6 g，川芎10 g，桔梗10 g，丹參20 g，苦參20 g，葶藶子3 g，蛇蛻3 g，防己10 g，木通10 g，甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。辨證[7]加減：肺經風熱者加蒼耳子6 g、金銀花10 g、連翹15 g宣肺清熱解毒；膽腑郁熱者加柴胡10 g、龍膽草6 g、黃芩10 g宣肺清瀉肝膽；脾胃濕熱者加藿香6 g、石菖蒲6 g清熱利濕；肺氣虛寒者加黃芪15 g、細辛3 g溫肺散寒；脾氣虛弱者加黨參15 g、白術15 g、山藥15 g健脾益氣。

1.3.3 療程 2組均治療14 d。

1.4 觀察指標 ①參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]對2組治療前后中醫(yī)證候(鼻塞、鼻黏膜充血、膿涕、嗅覺減退、頭暈頭痛)進行評分，以0～6分量化證候嚴重程度：0分(無)、2分(輕)、4分(中)、6分(重)。②治療前后使用鼻內鏡Lund-Kennedy評分[1]評價2組雙側額竇、篩竇等情況，該量表評分0～24分，評分越高表示鼻腔內部臨床癥狀越嚴重；使用中文版鼻腔鼻竇結局測量20條(SNOT-20)[9]評價2組生活質量，該量表包括心理功能、鼻部癥狀、社會功能等維度，以0～3分分別表示癥狀對生活的影響程度：0分(無任何困擾)、1分(輕度困擾)、2分(中度困擾)、3分(重度困擾)，總評分越高表示受癥狀影響程度越大，生活質量越差。③治療前后應用糖精試驗測定患者鼻黏膜纖毛傳輸速率(MTR)，酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測分泌物分泌型免疫球蛋白A(sIgA)濃度。④觀察2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

由表1可見，2組治療后中醫(yī)證候鼻塞、鼻黏膜充血、膿涕、嗅覺減退、頭暈頭痛評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后較對照組治療后降低更明顯(P<0.05)。

2.2 2組治療前后鼻內鏡Lund-Kennedy評分及SNOT-20評分比較 見表2。

表2 2組治療前后鼻內鏡Lund-Kennedy評分及SNOT-20評分比較 分，

由表2可見，2組治療后鼻內鏡Lund-Kennedy評分及SNOT-20評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后較對照組治療后降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后MTR、sIgA比較 見表3。

表3 2組治療前后MTR、sIgA比較 分，

由表3可見，2組治療后MTR、sIgA均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后較對照組治療后升高更明顯(P<0.05)。

2.4 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

由表4可見，2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組低于對照組。

3 討論

慢性鼻竇炎在我國發(fā)病率較高，病程纏綿難愈，反復發(fā)作，極大影響了患者的生活質量[10]。CRSwNP主要表現(xiàn)為鼻塞、黏膿性鼻涕，一些患者還表現(xiàn)為頭面部脹痛、嗅覺減退或喪失、視覺功能障礙、精神不振等其他癥狀。鼻內鏡直視下微創(chuàng)切除鼻腔內息肉等微小病變，改善和恢復鼻竇的通氣和引流功能，具有損傷少、出血少、恢復快的特點。鼻息肉術后復發(fā)率較高，主要與慢性鼻竇炎未得到有效控制密切相關[11]。術后竇腔必須機械清除結痂和碎屑，才能加快傷口愈合和早期黏膜形成，而鼻腔沖洗不僅可去除炎癥介質緩解鼻腔癥狀，還能沖洗掉鼻腔碎屑，促進黏膜修復[12]。體外研究證據表明，高滲溶液可將水分子移出細胞而減少細胞黏膜水腫，在鼻腔沖洗方面效果優(yōu)于等滲鹽水[13]。有研究指出，在現(xiàn)代醫(yī)學或手術治療同時，結合中醫(yī)藥全身調整是CRSwNP治愈的關鍵[14]。因此，對CRSwNP手術摘除鼻息肉后加中醫(yī)藥治療，可進一步提高臨床療效。

CRSwNP屬中醫(yī)學鼻淵、鼻痔范疇，病機為肺經濕熱，壅結鼻竅，以祛邪扶正為治療原則?！夺t(yī)學入門》曰“鼻竅乃清氣出入之道”，《醫(yī)林繩墨》曰“鼻者，肺之清竅也”，認為鼻為肺之竅，是氣體出入的門戶，故鼻病發(fā)生與肺臟功能失調關系密切。外感之邪謂“外毒”，內生之邪謂“內毒”，“內外雙毒互結”是CRSwNP發(fā)病的重要病機。疏風通竅湯方中辛夷辛散溫通，散風邪，芳香通竅，走氣而入肺，其性上達，為治鼻淵頭痛、鼻塞流涕要藥；炙麻黃微苦性溫，辛散苦泄，溫通宣暢，為肺經專藥，通過汗法祛邪外出，2味為君藥。杏仁主入肺經，味苦降泄，肅降兼宣發(fā)肺氣，止咳平喘，氣降則痰消咳止；薄荷味辛性涼，清揚升浮，芳香通竅，功善疏散上焦風熱，清頭目，止頭痛；川芎活血行氣，上行頭目，祛風止痛，為治頭痛要藥；桔梗入肺經，有宣肺、止咳、祛痰、排膿功效，以上4味為臣藥。丹參活血祛瘀生新而不傷正，苦參味苦性寒，祛風止癢，清熱解毒燥濕，蕩滌濕火；葶藶子瀉肺平喘，利水消腫；蛇蛻祛風解毒；防己祛風止痛，利水消腫除濕；木通通利清降，泄火下行，以上6味為佐藥。甘草補脾祛痰，清熱解毒，養(yǎng)胃氣，助行藥，調和諸藥，為使藥。CRSwNP既成息肉，則濁陰凝聚成形，治宜清陽上升。本方部分組方與《重訂嚴氏濟生方》之辛夷散(專治鼻息肉方)中辛夷、川芎、薄荷、木通、甘草諸藥相同，故通竅消鼻痔功效佳。疏風通竅湯全方共奏疏風散邪、行氣化濕、宣通鼻竅功效。

現(xiàn)代藥理研究表明，辛夷可促進鼻黏膜分泌物吸收，減輕炎癥，使鼻腔通暢[15]。炙麻黃含麻黃多糖、揮發(fā)油等成分，有抗炎、免疫抑制作用[16]。杏仁含苦杏仁苷、綠原酸、肌醇、苯甲醇等成分，可促進肺表面活性物質合成，有抑菌、抗病毒效果[17]。薄荷有較強的殺菌、抗菌作用[18]。川芎主含內酯類及有機酸成分，有降低血管阻力、改善微循環(huán)、抗菌等作用，有動物實驗表明，川芎可明顯促進動物血腫吸收，增強免疫功能[19]。桔梗主要成分為皂苷，可直接刺激小鼠鼻腔、口腔、咽喉部位黏膜，反射性增加黏膜分泌物，使腔內膿液稀釋而易于排出[20]。丹參含丹參醇、原兒茶醛等成分，可改善微循環(huán)，促進血液流通[21]?？鄥⒑鄥A、異苦參酮等黃萜類化合物，有抗炎、抗變態(tài)反應、免疫抑制等作用[22]。葶藶子含芐基芥子油，有廣譜抗菌作用[23]。蛇蛻含骨膠原、抗毒因子等成分，可減輕水腫程度，并有抗炎效果[24]。防己有鎮(zhèn)痛、抗變態(tài)反應等作用[25]。木通含常春藤皂苷元、肌醇等成分，具有抗炎、抗菌作用[26]。甘草中多糖成分有抗菌解毒、增強免疫功能，同時抑制變態(tài)反應發(fā)生[27]。疏風通竅湯全方含多種藥物成分，有抗炎、增強免疫作用，有利于鼻腔黏膜恢復。

本研究結果顯示，治療組治療后中醫(yī)證候鼻塞、鼻黏膜充血、膿涕、嗅覺減退、頭暈頭痛評分均低于對照組(P<0.05)，說明疏風通竅湯可改善CRSwNP鼻內鏡術后患者臨床癥狀，考慮與疏風通竅湯中藥物能增強巨噬細胞的吞噬功能、減低免疫炎性反應程度有關。

鼻內鏡Lund-Kennedy評分可客觀準確評估CRSwNP病變范圍[28]，SNOT-20評分能比較準確評估鼻竇炎患者生活質量[9]。本研究結果顯示，治療組治療后鼻內鏡Lund-Kennedy評分及SNOT-20評分均低于對照組(P<0.05)，提示疏風通竅湯通過改善CRSwNP鼻內鏡術后患者鼻腔內部臨床癥狀，進而改善生活質量。

鼻黏膜纖毛是鼻黏膜清除系統(tǒng)重要組成部分，炎癥過程引起的濃稠黏液會降低纖毛擺動頻率，觀察MTR變化可評價術前、術后鼻腔黏膜纖毛運動功能[29]。sIgA起局部免疫作用，可增強鼻腔黏膜免疫屏障作用[30]。本研究結果顯示，2組治療后MTR、sIgA均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。提示疏風通竅湯有助于修復CRSwNP鼻內鏡術后患者鼻黏膜功能，提高局部免疫功能。

另外，治療組術后并發(fā)癥發(fā)生率(5.88%)低于對照組(23.53%，P<0.05)，提示疏風通竅湯可降低CRSwNP鼻內鏡術后患者并發(fā)癥發(fā)生風險，可能是疏風通竅湯能促進鼻腔血流量，改善局部微循環(huán)，加快組織代謝，減輕鼻內鏡手術操作和鼻腔填塞物引起的鼻黏膜水腫，有利于鼻黏膜功能修復，避免發(fā)生鼻出血、鼻腔粘連等并發(fā)癥。

綜上所述，疏風通竅湯聯(lián)合3%高滲鹽水鼻腔沖洗能減輕CRSwNP鼻內鏡術后患者臨床癥狀，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，促進鼻黏膜功能修復，提高機體免疫功能，安全有效，值得臨床推廣應用。