劉志薇，張振香，梅永霞，林蓓蕾，張樂(lè)蕓，張鵬博，陳素艷

(鄭州大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450001)

腦卒中已經(jīng)成為世界上致死率及致殘率最高的健康威脅[1]?！吨袊?guó)腦卒中防治報(bào)告2019》[2]指出，我國(guó)40～74歲居民首次卒中標(biāo)化發(fā)病率平均每年增長(zhǎng)8.3%。卒中后抑郁是腦卒中患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥及心理問(wèn)題[3]，會(huì)加重患者的殘疾，并導(dǎo)致其死亡率升高[4]。以往研究[5]多依據(jù)抑郁相關(guān)量表總分高低判斷腦卒中患者的抑郁水平，未考慮個(gè)體的癥狀表現(xiàn)，實(shí)質(zhì)上抑郁臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，具有高度的異質(zhì)性。潛在剖面分析(latent profile analysis，LPA)以個(gè)體為中心，基于個(gè)體不同特征或變量對(duì)樣本進(jìn)行分類，對(duì)連續(xù)性數(shù)據(jù)進(jìn)行同質(zhì)性分組，可將具有相似癥狀的群體分為亞組，在心理學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用較廣泛[6]。本研究采用LPA對(duì)腦卒中患者抑郁癥狀進(jìn)行分類，以更好的區(qū)分具有不同特征人群的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2019年11月至2020年8月，采用便利抽樣法選取鄭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的224例腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)腦出血診治指南(2019)》[7]和《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI 確診，病情穩(wěn)定即將出院；(2)具有一定的語(yǔ)言溝通能力；(3)知情同意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)重大疾病者，如呼吸功能衰竭、惡性腫瘤等其他危重病癥；(2)具有其他精神障礙者；(3)正在參與其他研究。本研究主要涉及Logistic回歸，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)法計(jì)算樣本量為自變量個(gè)數(shù)的10～15倍，研究確定自變量15個(gè)，考慮剔除10%的無(wú)效問(wèn)卷，確定樣本量為165～248。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、宗教信仰、文化程度、家庭人均月收入、患病前是否為家庭主要經(jīng)濟(jì)支柱、醫(yī)保類型、腦卒中類型、患病時(shí)長(zhǎng)、卒中發(fā)病次數(shù)、主要癥狀、有無(wú)合并癥等。

1.2.2 改良版Rankin量表(modified Rankin scale，mRS) 用于評(píng)估腦卒中患者身體殘障程度[9]，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士評(píng)估。總分0～5分，0分為沒(méi)有癥狀，無(wú)需協(xié)助；5分為重度殘疾，完全依賴他人協(xié)助。<3分為預(yù)后較好，≥3分為預(yù)后不良[10]。

1.2.3 病人健康問(wèn)卷-9(patient health questionnaire 9-item scale，PHQ-9) 用于評(píng)估腦卒中患者的抑郁癥狀，本研究采用鄭婷等[11]漢化的量表。該量表共9個(gè)條目，每個(gè)條目分值0～3分，總分范圍為0～27分，得分0～4分表示無(wú)抑郁，5～9分表示存在抑郁癥狀，10～14分表示存在明顯抑郁癥狀，≥15分表示重度抑郁。應(yīng)用于腦卒中抑郁患者的Cronbach’ s α系數(shù)為0.833。

1.2.4 簡(jiǎn)體中文版創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定問(wèn)卷(Chinese post-traumatic growth inventory,C-PTGI) 用于評(píng)估腦卒中患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。本研究采用由汪際[12]漢化、修訂的中文版量表，包括5個(gè)維度，即人生感悟(6個(gè)條目)、與他人關(guān)系(3個(gè)條目)、個(gè)人力量(3個(gè)條目)、新的可能性(4個(gè)條目)、自我轉(zhuǎn)變(4個(gè)條目)。采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，依次計(jì)為0～5分，總分0～100分，分值越高提示患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高?？偭勘鞢ronbach’ s α系數(shù)為0.87。

1.3 資料收集方法 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究生調(diào)查員進(jìn)行問(wèn)卷的收集，于患者病情穩(wěn)定即將出院時(shí)進(jìn)行。調(diào)查前充分介紹本研究的目的、意義，詳細(xì)介紹問(wèn)卷的填寫要求及注意事項(xiàng)等，盡量由研究對(duì)象單獨(dú)完成。對(duì)于填寫困難的研究對(duì)象，由調(diào)查員逐一念出問(wèn)卷?xiàng)l目，協(xié)助其填寫。問(wèn)卷回收時(shí)調(diào)查員逐項(xiàng)核對(duì)問(wèn)卷，避免漏填，保證問(wèn)卷的有效性。共發(fā)放和回收問(wèn)卷224份，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 基本人口學(xué)特征 本次研究共調(diào)查腦卒中患者224例，年齡30～86歲，平均(62.54±9.80)歲，均已婚，照顧者均為配偶。詳見(jiàn)表1。

表1 腦卒中患者一般資料(N=224)

2.2 抑郁癥狀潛在剖面結(jié)果 以PHQ-9量表的9個(gè)條目為外顯指標(biāo)，選取1～4個(gè)潛在剖面模型對(duì)腦卒中后患者的抑郁癥狀進(jìn)行探索性潛在剖面分析。結(jié)果見(jiàn)表2，AIC、BIC、aBIC隨著剖面?zhèn)€數(shù)的增加而降低，Entropy隨著剖面?zhèn)€數(shù)的增加而增大。達(dá)到4個(gè)剖面時(shí)，AIC、BIC、aBIC值最小，提示模型擬合較好，且此時(shí)Entropy值最大，BLRT值均顯示P<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示4個(gè)類別時(shí)模型分類準(zhǔn)確率最高且優(yōu)于其他3個(gè)潛在剖面模型[14]。綜合考慮，本研究選擇4個(gè)潛在類別的分類。

表2 潛在剖面模型擬合指數(shù)(N=224)

2.3 抑郁癥狀各潛在類別命名 類別1在條目2(感到心情低落、沮喪或絕望)、條目6(覺(jué)得自己很糟，覺(jué)得自己很失敗，覺(jué)得讓自己或家人失望)和條目8(動(dòng)作或說(shuō)話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺(jué)，或比平常更加煩躁、坐立不安、動(dòng)來(lái)動(dòng)去)中得分概率較高，表明該類別患者具有較多的心理癥狀，故命名為“情緒抑郁型”，占研究對(duì)象的9.4%。相比于其他3個(gè)類別，類別2在PHQ-9的各個(gè)條目中得概率均較高，故命名為“廣泛抑郁型”，占研究對(duì)象的13.8%。與其他3個(gè)類別相比，類別3在PHQ-9的各個(gè)條目中得分概率均較低，故命名為“抑郁低風(fēng)險(xiǎn)型”，占研究對(duì)象的58.0%。類別4在條目1(做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有興趣)、條目2(感到心情低落、沮喪或絕望)、條目4(感覺(jué)疲倦或沒(méi)有活力)和條目6(覺(jué)得自己很糟，覺(jué)得自己很失敗，覺(jué)得讓自己或家人失望)中得分概率較高，表明該類別患者即具有心理癥狀又具有軀體癥狀，故命名為“軀體-情緒混合抑郁型”，占研究對(duì)象的18.8%。

2.4 抑郁癥狀潛在類別影響因素的多元Logistic回歸分析 以情緒抑郁型、廣泛抑郁型、抑郁低風(fēng)險(xiǎn)型和軀體-情緒混合抑郁型4個(gè)類別為結(jié)局變量，其中抑郁低風(fēng)險(xiǎn)型作為參照組。以C-PTGI量表得分、年齡、性別、宗教信仰、文化程度、家庭人均月收入、患病前是否為家庭主要經(jīng)濟(jì)支柱、醫(yī)保類型、腦卒中類型、病程、卒中發(fā)病次數(shù)、軀體癥狀數(shù)、合并癥、性格、腦卒中預(yù)后為自變量，進(jìn)行無(wú)序多分類Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，卒中類型、病程、發(fā)病次數(shù)、軀體癥狀數(shù)、預(yù)后情況和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分是影響腦卒中患者抑郁癥狀潛在剖面分類的預(yù)測(cè)因素(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 腦卒中患者抑郁潛在類別的多元Logistic回歸分析(N=224)

3 討論

3.1 腦卒中患者抑郁癥狀存在群體異質(zhì)性 既往研究從量表的總分判斷抑郁嚴(yán)重程度，可能存在總分相同但各條目得分有差異的情況，因此在探討腦卒中患者抑郁癥狀時(shí)應(yīng)充分考慮其個(gè)體特征情況。本研究采用LPA識(shí)別腦卒中患者個(gè)體之間的異質(zhì)性，根據(jù)抑郁癥狀將患者分為4個(gè)潛在類別。抑郁癥狀的差異可為不同類別患者的針對(duì)性干預(yù)提供參考，其中情緒抑郁型占9.4%，主要表現(xiàn)為心理癥狀，出現(xiàn)較多的情緒反應(yīng)；廣泛抑郁型占13.8%，各類問(wèn)題均較突出；軀體-情緒混合抑郁型占18.8%，以感到疲乏沒(méi)有活力和情緒低落為主要特征。與王麗瓊[15]的研究結(jié)果相似。因此，相比于傳統(tǒng)的抑郁得分，對(duì)抑郁癥狀的分類不僅有助于識(shí)別抑郁的腦卒中患者，而且有助于篩查出具有抑郁情緒或者軀體抑郁癥狀的高危腦卒中患者，從而更好的實(shí)施分類心理干預(yù)。

3.2 腦卒中患者抑郁癥狀潛在類別的影響因素 本研究顯示，腦卒中患者12個(gè)月內(nèi)情緒型抑郁發(fā)生的可能性較大，提示心理干預(yù)的介入應(yīng)在卒中后早期進(jìn)行。腦卒中患者患病次數(shù)越多或預(yù)后結(jié)果越差，情緒型抑郁和廣泛型抑郁的發(fā)生的可能性越大，有研究[16]顯示，腦卒中患者首次復(fù)發(fā)能夠激發(fā)個(gè)體出現(xiàn)復(fù)發(fā)擔(dān)憂，但多次復(fù)發(fā)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)對(duì)無(wú)力感。梗死性卒中為廣泛抑郁型的保護(hù)因素，這可能是由于梗死性卒中較出血性預(yù)后好。這提示護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注腦卒中患者的復(fù)發(fā)預(yù)防，強(qiáng)調(diào)復(fù)發(fā)先兆的識(shí)別，根據(jù)患者復(fù)發(fā)次數(shù)的不同，設(shè)計(jì)更為細(xì)化的分類指導(dǎo)方案，開(kāi)展針對(duì)性的健康指導(dǎo)。此外，針對(duì)病情嚴(yán)重的腦卒中患者尤其是出血性腦卒中患者，開(kāi)展抑郁早期篩查，關(guān)注其康復(fù)效果，并及時(shí)開(kāi)展有效的心理疏導(dǎo)等。此外，患者較高的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分能夠預(yù)防廣泛抑郁的發(fā)生，再次為積極心理學(xué)解決患者抑郁等負(fù)性情緒提供了新視角。腦卒中后患者心理狀況復(fù)雜多變，嘗試對(duì)卒中患者進(jìn)行積極引導(dǎo)或可預(yù)防廣泛抑郁的發(fā)生[17]。這提示臨床護(hù)士應(yīng)在患者卒中后盡早引導(dǎo)其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，或可緩沖其負(fù)性情緒，更好的促進(jìn)患者的心理調(diào)適。

腦卒中患者伴隨軀體癥狀越多，出現(xiàn)軀體-情緒型抑郁的可能性越大，一方面可能由于疾病本身會(huì)帶來(lái)疲乏感等[18]；另一方面伴隨的軀體癥狀可能會(huì)導(dǎo)致其產(chǎn)生抑郁。此外，患者的功能障礙可能導(dǎo)致其出現(xiàn)軀體-情緒型及廣泛抑郁癥狀，而抑郁會(huì)進(jìn)一步影響患者的日?；顒?dòng)能力[19]。腦卒中患者的軀體狀況和抑郁情緒等相互影響，提示護(hù)士從身心健康的視角關(guān)注腦卒中患者，注重患者的軀體康復(fù)和心理康復(fù)，倡導(dǎo)患者接受積極康復(fù)后自身的身體狀況。

4 小結(jié)

腦卒中患者抑郁癥狀存在情緒抑郁型、廣泛抑郁型、抑郁低風(fēng)險(xiǎn)型和軀體-情緒混合抑郁型4類特異性表現(xiàn)，且在患者發(fā)病次數(shù)、病程、卒中類型、伴隨癥狀、預(yù)后狀況、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平等方面表現(xiàn)不同。本研究?jī)H選取了河南省1所三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者，研究范圍較局限。此外，社區(qū)腦卒中患者抑郁癥狀的潛在類別是否一致有待進(jìn)一步研究，有待今后擴(kuò)大選取范圍進(jìn)一步驗(yàn)證。