周 潔，賈 鵬，劉 勤，劉 斌

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，四川省出生缺陷臨床醫(yī)學(xué)研究中心，四川 瀘州 646000)

在重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)接受治療的患兒遭受各種危及生命的疾病威脅，包括嚴(yán)重的感染、各臟器功能障礙、中毒以及手術(shù)干預(yù)等。盡管這些疾病的潛在病理情況各不相同，但危重患兒通常表現(xiàn)出相似的臨床體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的進(jìn)展。目前國內(nèi)常用兒童危重病例評分(Pediatric Critical Illness Score，PCIS)評估危重癥患兒的預(yù)后[1～3]，但較多的生理指標(biāo)增加了評估成本和工作任務(wù)，使其在臨床的使用，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用受限。血清心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin，cTn)是心肌損傷的良好標(biāo)志物，具有較高的心肌組織特異性和敏感性[4]，是診斷心肌梗死及梗死后危險(xiǎn)分層的生物標(biāo)志物。研究發(fā)現(xiàn)，包括重癥肺炎、肺栓塞、腎衰竭及膿毒癥等非心臟原因的成人危重患者也可能出現(xiàn)cTn水平的升高[5～7]，其在ICU住院患者中出現(xiàn)的比例甚至高達(dá)40%～50%[8]，且與ICU住院時(shí)間和病死率相關(guān)[9～11]。心肌肌鈣蛋白包括心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)、心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)和心肌肌鈣蛋白C(cardiac troponin C，cTnC)。cTnI在預(yù)測心血管死亡率方面表現(xiàn)更好，而cTnT在預(yù)測全因死亡率方面可能會(huì)更好[12]，但cTnT在兒童危重癥預(yù)后方面的研究較少。本研究回顧性收集ICU中非創(chuàng)傷和手術(shù)干預(yù)患兒的臨床資料，結(jié)合入ICU的首次PCIS評估，探討血清高敏心肌肌鈣蛋白T(highly sensitive cardiac troponin T，hs-cTnT)對ICU住院患兒臨床預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年7月至2020年7月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院ICU住院治療的非創(chuàng)傷和外科干預(yù)患兒260例，納入標(biāo)準(zhǔn)：1月至未滿14歲；入院24小時(shí)內(nèi)行hs-cTnT、降鈣素原(PCT)、血常規(guī)和生化電解質(zhì)檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷及手術(shù)干預(yù)者；慢性疾病急性發(fā)作者；臨床資料不完善者。其中男167例，女93例，年齡1月至13.8歲，中位年齡1.0歲。本研究方案經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審定批準(zhǔn)(編號(hào)：KY2020196)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

1.2 方法回顧性分析我院ICU住院治療的非創(chuàng)傷和外科干預(yù)患兒260例的臨床資料，根據(jù)出院時(shí)的結(jié)局分為存活組和死亡組，不同臨床指標(biāo)按PCIS分層非危重、危重和極危重，比較組間差異。并分析ICU患兒臨床不良預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，評價(jià)hs-cTnT對ICU住院患兒預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1.3 觀察指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括：hs-cTnT、PCT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞比例(N-R)、紅細(xì)胞分布寬度-變異系數(shù)(RDW-CV)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白蛋白(ALB)，計(jì)算中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)值(NLR)、血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)值(PLR)、系統(tǒng)性免疫-炎癥指數(shù)(SII，SII=血小板計(jì)數(shù)×中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù))和C反應(yīng)蛋白/白蛋白 (CAR)。PCIS評分[13]：嚴(yán)格按照評分表使用說明，以入院24小時(shí)內(nèi)各指標(biāo)的結(jié)果進(jìn)行評分，評分結(jié)果分為非危重、危重和極危重3個(gè)等級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用Stata/SE軟件(Version 15.0，USA)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(百分比)表示，組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析ICU患兒臨床不良預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，并用ROC曲線確定其曲線下面積(AUC)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般資料共260例患兒納入此項(xiàng)研究，其中60例死亡，200例存活。死亡組在性別、PCIS、hs-cTnT、PCT、RDW-CV、PLR和ALB水平與存活組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在年齡、WBC、N-R、NLR、SII、CRP、和CAR水平方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 死亡組和存活組患兒一般資料比較

2.2 不同臨床指標(biāo)按PCIS分層比較將患兒入院24小時(shí)內(nèi)的PCIS評分結(jié)果分為非危重、危重和極危重3組，3組間在hs-cTnT、PCT、RDW-CV、PLR和ALB水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在性別、年齡、WBC、N-R、NLR、SII、CRP和CAR水平方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同臨床指標(biāo)PCIS分層比較

2.3 影響ICU患兒預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素Logistic回歸分析多因素Logistic回歸分析顯示，hs-cTnT和PCIS是ICU患兒臨床不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.001)。見表3。

表3 危重癥患兒預(yù)后多因素Logistic 回歸分析

2.4 各獨(dú)立危險(xiǎn)因素預(yù)測危重癥患兒臨床預(yù)后的ROC曲線ROC 曲線結(jié)果顯示，hs-cTnT的曲線下面積(AUC：0.816，95% CI：0.746～0.887)大于PCIS的曲線下面積(AUC：0.769，95% CI：0.721～0.818)。當(dāng)hs-cTnT取0.151 ug/L為最佳界值時(shí)，靈敏度和特異度分別為0.711和0.850。見圖1。

圖1 各危險(xiǎn)因素預(yù)測危重癥患兒臨床預(yù)后的ROC曲線

3 討論

急性嚴(yán)重心肌功能不全仍然是ICU兒童死亡的重要原因。本研究表明，與存活患兒相比，死亡患兒的hs-cTnT水平顯著升高?；純涸谶M(jìn)入ICU后24小時(shí)內(nèi)的血hs-cTnT水平升高與住院期間的全因死亡明顯相關(guān)。這與成人cTnT水平與ICU危重患者預(yù)后相關(guān)的研究結(jié)果一致[12]。

在危重癥患者中觀察到的cTn水平升高可能是炎癥改變和氧化應(yīng)激的結(jié)果。腫瘤壞死因子可以抑制心肌功能和誘導(dǎo)心肌細(xì)胞的凋亡，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流減少和心臟射血分?jǐn)?shù)降低，繼而導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死[14]。再灌注損傷、自由基產(chǎn)生和腎上腺素能應(yīng)激也可能在創(chuàng)傷后繼發(fā)性心臟損傷[15]，而線粒體衰竭被認(rèn)為是危重疾病中器官衰竭的標(biāo)志[16]。血清中炎癥介質(zhì)或兒茶酚胺水平的升高已被證明與cTn水平升高相關(guān)，這些細(xì)胞因子可能增加心肌細(xì)胞膜的通透性，從而釋放心肌酶[17]。雖然cTnT的釋放常被認(rèn)為是心肌細(xì)胞的死亡表現(xiàn)，但它也可能繼發(fā)于缺血。比如潛在的疾病過程引起心肌需氧量增加或氧供需不匹配而導(dǎo)致的缺血，造成這種情況的常見原因是膿毒血癥、低血容量、貧血、低氧血癥或心律失常[14，18，19]，尤其是在ICU這種形式的心肌損傷相當(dāng)常見。無論是暴露于內(nèi)源性還是外源性的兒茶酚胺，都可能導(dǎo)致膜滲漏和組織灌注的受損[19]。

PCIS評分在國內(nèi)應(yīng)用廣泛，能很好的評估重癥肺炎、膿毒血癥等危重癥患兒病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后[20～22]。在本研究中，將hs-cTnT水平和PCIS評分作為疾病嚴(yán)重程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)，均顯示出很好的預(yù)后評估價(jià)值。hs-cTnT水平對ICU兒童住院期間全因死亡的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于PCIS，且是住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)，hs-cTnT水平并非隨著PCIS分級的嚴(yán)重程度而逐級升高，可能是因?yàn)镻CIS 評分中與電解質(zhì)相關(guān)的指標(biāo)較多，導(dǎo)致對非電解質(zhì)紊亂重癥患兒的病情嚴(yán)重程度評估與hs-cTnT的升高水平不完全一致。在成人，cTnT與除胸部外其他部位創(chuàng)傷所致的死亡率之間存在顯著的相關(guān)性[23]，也被用于急性心肌梗死或與心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)損害相關(guān)的預(yù)測[24]。本研究排除了創(chuàng)傷和手術(shù)干預(yù)患兒，且由于兒童極少存在單純的心肌梗死，因此住院患兒的血hs-cTnT水平升高很少是完全由于直接心肌缺血所致。先前的研究也證實(shí)了不同原因引起的肌鈣蛋白升高的預(yù)后意義存在差異，非心肌梗死的肌鈣蛋白升高似乎預(yù)示著更嚴(yán)重的后果，沒有肌鈣蛋白升高的患者的ICU死亡率為2.0%，心肌梗死患者的死亡率為23.1%，而非心肌梗死引起的肌鈣蛋白升高的患者的死亡率為39.1%[25]。

本研究為小樣本、單中心研究，且排除了創(chuàng)傷和接受手術(shù)干預(yù)的患兒，可能存在信息偏倚。hs-cTnT作為敏感的心肌損傷標(biāo)志物，本研究未納入心臟超聲參數(shù)，并不能很好解釋危重癥患兒hs-cTnT水平和心臟功能之間的關(guān)系，需要進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證和完善。

綜上所述，死亡患兒入ICU時(shí)的hs-cTnT水平顯著高于存活患兒。hs-cTnT能很好預(yù)測ICU非創(chuàng)傷和手術(shù)干預(yù)患兒的臨床預(yù)后，且是其住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。