呂美珍，謝靖紅，張崇榮

(1.青島市中醫(yī)醫(yī)院/市海慈醫(yī)院，山東 青島 266033；2.青島市第八人民醫(yī)院，山東 青島 266100)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)主要由于長期氣道炎性反應(yīng)及氣流受限所致，病程較長，患者常合并慢性呼吸衰竭(respiratory failure，RF)，嚴(yán)重者甚至危及生命[1，2]。無創(chuàng)呼吸機(jī)(non-invasive ventilator，NIV)因操作簡便、并發(fā)癥較少，在COPD合并RF治療中被廣泛應(yīng)用，可有效改善患者呼吸功能[3]。以往報(bào)道表明，NIV與納洛酮(naloxone，NX)聯(lián)合治療COPD合并Ⅱ型RF患者已被證實(shí)具有肯定療效，可促進(jìn)患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸[4]。本研究對收治的92例COPD合并RF患者進(jìn)行干預(yù)，探討NX與NIV聯(lián)合治療COPD合并RF的效果，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料青島市中醫(yī)醫(yī)院2019年1月至2020年1月收治的COPD合并RF患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②符合RF診斷標(biāo)準(zhǔn)；③近1個(gè)月內(nèi)無呼吸道感染史；④均有NIV治療指征[6]；⑤無嚴(yán)重意識障礙，格拉斯昏迷評分(GCS)≥9分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣道痰液顯著增多需輔助建立人工氣道給予排痰治療者；②肝腎功能異常者；③嚴(yán)重心腦血管疾病者；④治療依從性較差者；⑤精神障礙者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為NIV組和試驗(yàn)組各46例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽訂知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法兩組均給予常規(guī)治療，NIV組同時(shí)給予NIV治療，NIV參數(shù)設(shè)置如下：將呼氣壓力、氧濃度、壓力支持和呼吸頻率參數(shù)分別設(shè)置為4～6 cm H2O、35%～100%、吸氣氣道正壓8～20 cm H2O、呼氣氣道正壓4～8 cm H2O和12～18次/min，6～8 h/d，根據(jù)患者具體情況調(diào)整呼吸參數(shù)。試驗(yàn)組在NIV組基礎(chǔ)上加用NX(成都倍特藥業(yè)有限公司，批號20190110)治療，50 ml生理鹽水中溶入2 mg NX，并以4 ml/h速率靜脈注射，以5 d為一個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效[7]：顯效：臨床癥狀消失，呼吸困難解除，血?dú)夥治鲋笜?biāo)、肺功能顯著改善；有效：臨床癥狀明顯消失，呼吸困難基本解除，血?dú)夥治鲋笜?biāo)、肺功能好轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀以及各指標(biāo)無改善，甚至惡化。治療總好轉(zhuǎn)率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%；②血?dú)夥治鲋笜?biāo)：抽取治療前、治療后5d兩組患者動(dòng)脈血5 ml，檢測pH、血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)情況。③急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)[8]與GCS評分[9]：對治療前后兩組APACHEⅡ評分、GCS評分加以評估，APACHEⅡ評分越高，GCS評分越低，病情越嚴(yán)重；④凋亡相關(guān)微粒蛋白(ASC)、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶1(caspase-1)mRNA表達(dá)：選擇實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測治療前后兩組外周血ASC、caspase-1 mRNA表達(dá)，試劑盒購買自南京諾唯贊生物科技股份有限公司，并以GAPDH為內(nèi)參基因。④不良反應(yīng)：記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括口干、惡心嘔吐、煩躁等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間及組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較試驗(yàn)組治療總好轉(zhuǎn)率高于NIV組(χ2=6.907，P=0.009)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較治療后，NIV組和試驗(yàn)組動(dòng)脈血SaO2、PaO2升高，PaCO2降低(P<0.05)，試驗(yàn)組SaO2、PaO2及PaCO2優(yōu)于NIV組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.3 兩組APACHEⅡ評分及GCS評分比較治療后，NIV組和試驗(yàn)組APACHEⅡ評分降低，GCS評分升高(P<0.05)，試驗(yàn)組APACHEⅡ評分低于NIV組，GCS評分高于NIV組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組APACHEⅡ評分及GCS評分比較 (分)

2.4 兩組ASC、caspase-1 mRNA表達(dá)比較治療后，NIV組和試驗(yàn)組ASC、caspase-1 mRNA表達(dá)降低(P<0.05)，試驗(yàn)組均低于NIV組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組ASC、caspase-1 mRNA表達(dá)比較

2.5 不良反應(yīng)情況NIV組口干、煩躁發(fā)生率為6.52%(3/46)，試驗(yàn)組口干、惡心嘔吐、煩躁發(fā)生率為10.87%(5/46)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.548，P=0.459)，經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)。

3 討論

RF的病理生理機(jī)制主要是由于慢性氣道炎癥所致的氣道重構(gòu)，最終導(dǎo)致氣體通氣功能受損[10，11]。長期高碳酸血癥會造成中樞抑制、意識障礙，嚴(yán)重者可進(jìn)展為昏迷[12]。NX是阿片類受體拮抗劑，可與內(nèi)源性阿片類受體結(jié)合，有效解除對呼吸中樞的抑制作用，促進(jìn)患者呼吸功能的改善[13]。

COPD合并RF患者呼吸肌長時(shí)間處于疲勞狀態(tài)，嚴(yán)重影響其肺部收縮擴(kuò)張能力，導(dǎo)致RF形成[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組治療總好轉(zhuǎn)率及動(dòng)脈血SaO2、PaO2高于NIV組，PaCO2低于NIV組，表明NX輔助治療可明顯提高療效，改善患者血?dú)馑?，調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡，保護(hù)呼吸中樞功能。與康健[13]報(bào)道相似。分析原因，NX作為阿片類受體拮抗劑，通過穿透血腦屏障與呼吸抑制劑β-內(nèi)啡肽競爭性結(jié)合，解除對呼吸中樞的抑制，促進(jìn)氣體交換功能轉(zhuǎn)歸，減少二氧化碳潴留，抑制氣道重塑，保護(hù)肺功能，進(jìn)而使得患者呼吸功能好轉(zhuǎn)。APACHEⅡ評分作為臨床評估患者健康的評分標(biāo)準(zhǔn)，可在一定程度上反映急性疾病的嚴(yán)重程度，評分越低患者預(yù)后越好[15]。應(yīng)用NIV要求患者有一定的意識，GCS評分常用于患者意識評估，分?jǐn)?shù)越高，患者意識狀態(tài)越好[16]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用NX治療后，患者APACHEⅡ評分明顯降低，GCS評分明顯升高，表明NX聯(lián)合NIV治療COPD合并RF可促進(jìn)患者預(yù)后積極轉(zhuǎn)歸。ASC、caspase-1屬于多聚蛋白復(fù)合物NLRP3炎癥小體組成成分，ASC是一種含胱天蛋白募集域和熱蛋白樣結(jié)構(gòu)域的蛋白質(zhì)，caspase-1為caspase家族成員，二者均可在炎癥、細(xì)胞凋亡中發(fā)揮重要作用[17]。誘發(fā)COPD的多種危險(xiǎn)信號均可激活NLRP3炎癥小體，促進(jìn)ASC、caspase-1活化，進(jìn)而激活下游一系列炎性反應(yīng)信號通路，致使COPD病情進(jìn)一步加重[18]。本研究通過實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測ASC、caspase-1 mRNA表達(dá)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療5 d后ASC、caspase-1 mRNA表達(dá)明顯低于NIV組，表明NX可明顯下調(diào)ASC、caspase-1表達(dá)，進(jìn)而減輕血管內(nèi)皮炎性損傷，緩解呼吸中樞病變進(jìn)展，抑制病情進(jìn)一步惡化。

綜上所述，NX聯(lián)合NIV治療COPD合并RF具有明顯臨床療效，可積極促進(jìn)患者血?dú)廪D(zhuǎn)歸，推動(dòng)疾病恢復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)預(yù)后，可能機(jī)制為下調(diào)ASC、caspase-1表達(dá)，進(jìn)而減輕機(jī)體炎性損傷，可為臨床治療提供方向，值得借鑒。