陳可可，洪軼男

(江蘇省徐州市兒童醫(yī)院兒科，江蘇 徐州 221000)

腦型癱瘓(cerebral palsy，CP)，又稱腦癱，是新生兒腦組織受損的終身性疾病。2014年我國(guó)第十三屆小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議將腦癱定位為一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群[1]。大多腦癱患兒的是由大腦先天性發(fā)育缺陷或獲得性非進(jìn)行性腦損傷造成，主要表現(xiàn)為姿勢(shì)異常、運(yùn)動(dòng)功能障礙、肌肉痙攣、感覺(jué)功能障礙等問(wèn)題[2，3]。在我國(guó)腦癱發(fā)病率約為2%，目前尚無(wú)完全有效的治愈方法，以康復(fù)治療等措施盡可能降低患兒的病殘程度[4]。本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù) (proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)是一根據(jù)人體的發(fā)育和生理學(xué)為基礎(chǔ)的多方面運(yùn)動(dòng)治療療法，常用于各類神經(jīng)肌肉癱瘓的治療。引導(dǎo)式教育是系統(tǒng)性的康復(fù)療法，近年來(lái)被證實(shí)是治療腦癱的最佳康復(fù)療法之一[5]。本研究旨在進(jìn)一步探究本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)聯(lián)合引導(dǎo)式教育對(duì)腦癱患兒進(jìn)行治療時(shí)，對(duì)患兒運(yùn)動(dòng)功能及痙攣狀態(tài)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年9月至2019年12月我院收治的腦癱患兒80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合小兒腦性癱瘓?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，②年齡1～8歲；③粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(Gross Motor Function Classification System，GMFCS)評(píng)分水平為I～I(xiàn)I級(jí)者，即患兒需能夠獨(dú)走或輔助下行走。④對(duì)一般性手勢(shì)指令可以正常領(lǐng)會(huì)；⑤自愿接受本研究且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒在治療前接受手術(shù)、口服藥物、中醫(yī)針灸推拿等其他治療。②伴有影響步行能力的神經(jīng)肌肉和骨關(guān)節(jié)疾病等因素；③患兒有先天性心臟病、心肺功能障礙、嚴(yán)重肝腎功能障礙、凝血障礙等主要器官異常；④合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥、全身免疫系統(tǒng)疾病等；⑤合并惡性腫瘤。80例患兒中男43例，女37例，年齡1～4歲[(2.98±1.25)歲]，按照臨床分型，痙攣型56例，運(yùn)動(dòng)障礙型18例，共濟(jì)失調(diào)型6例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各40例，觀察組男20例，女20例，年齡(3.01±1.03)歲，痙攣型27例，運(yùn)動(dòng)障礙型10例，共濟(jì)失調(diào)型2例，24例患兒可裸足行走，16例需佩戴足踝矯形器具行走；對(duì)照組男23例，女17例，年齡(2.97±1.22)歲，痙攣型29例，運(yùn)動(dòng)障礙型8例，共濟(jì)失調(diào)型4例，22例患兒可裸足行走，18例需佩戴足踝矯形器具行走。根據(jù)下肢改良Ashworth痙攣分級(jí)[7]肌張力分級(jí)范圍為I級(jí)～I(xiàn)I級(jí)，觀察組肌張力I級(jí)患兒23例，II級(jí)17例，對(duì)照組肌張力I級(jí)患兒21例，II級(jí)19例。兩組在性別、年齡、身高、體重、臨床分型、肌張力分級(jí)等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過(guò)我院醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理號(hào)2020026)。

1.2 方法兩組均采取本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)進(jìn)行治療并提前制定治療方案?？祻?fù)治療師通過(guò)手法觸摸患兒皮膚，引導(dǎo)向運(yùn)動(dòng)軌跡方向運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行進(jìn)一步的牽拉、牽引、擠壓等，再根據(jù)患兒能承受的阻力限制，通過(guò)簡(jiǎn)單的口令交流，節(jié)律性的進(jìn)行下肢屈曲-外展-外旋、伸展-內(nèi)收-內(nèi)旋等運(yùn)動(dòng)模式訓(xùn)練。每組動(dòng)作10個(gè)，每次訓(xùn)練3組，且康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間不低于40 min。每周進(jìn)行3次康復(fù)訓(xùn)練，持續(xù)治療6個(gè)月。對(duì)肌張力增高的肢體進(jìn)行被動(dòng)牽拉以降低肌張力：對(duì)受累肢體疫攣肌進(jìn)行反功能位被動(dòng)牽拉，并根據(jù)患兒耐受及承受能力逐漸增加力度和持續(xù)時(shí)問(wèn)。觀察組在此基礎(chǔ)上，額外開(kāi)展引導(dǎo)式教育：為患兒提供安靜、舒適、童趣十足的治療環(huán)境，康復(fù)人員盡可能多的用童趣化詼諧口吻與患兒對(duì)話，引導(dǎo)患兒放松情緒、逐步進(jìn)入冥想狀態(tài)，并對(duì)患兒進(jìn)行言語(yǔ)鼓勵(lì)。將各類動(dòng)作分解，指導(dǎo)患兒一步一步進(jìn)行訓(xùn)練，并引導(dǎo)完成整套動(dòng)作。每次干預(yù)時(shí)間30 min，每周進(jìn)行3次，持續(xù)6個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①運(yùn)動(dòng)功能：采用《粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估使用手冊(cè)》(GMFM88量表)進(jìn)行患兒的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估[8]，共A～E區(qū)5個(gè)區(qū)88項(xiàng)，其中D區(qū)評(píng)分39分，E區(qū)72分，總分越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好。②測(cè)量患兒步行周期[9]：以10米為測(cè)定距離，3 m作為預(yù)備線，記錄患兒通過(guò)測(cè)量區(qū)的時(shí)間和步數(shù)，計(jì)算步長(zhǎng)、步頻。③痙攣分級(jí)評(píng)分：采用Asworth改良痙攣分級(jí)量表進(jìn)行評(píng)估，總分30分，分值越高代表痙攣狀態(tài)越明顯[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)功能情況比較治療前兩組步頻、步長(zhǎng)、最大步行速度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組三項(xiàng)指標(biāo)均較治療前有所改善，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表1。GMFM評(píng)分比較，兩組D、E區(qū)得分均顯著提升，且觀察組兩項(xiàng)得分高于對(duì)照組(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前后步行指標(biāo)比較

表2 兩組治療前后GMFM評(píng)分比較

2.2 兩組治療前后下肢痙攣分級(jí)評(píng)分比較治療前兩組患兒下肢痙攣分級(jí)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組患者痙攣分級(jí)評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療前后痙攣分級(jí)評(píng)分比較 (分)

3 討論

腦癱是一種終身性疾病，患兒智力、中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)等出現(xiàn)不同程度的損傷，其臨床分型可分為痙攣型(痙攣性雙癱、痙攣性偏癱、痙攣性四肢癱)、運(yùn)動(dòng)型(舞蹈手足徐動(dòng)癥、肌張力障礙)和共濟(jì)失調(diào)型，該癥嚴(yán)重時(shí)患兒生活無(wú)法自理，嚴(yán)重影響患兒和家庭成員的生活質(zhì)量，目前所有的治療手段僅能優(yōu)化患兒結(jié)局[11，12]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用康復(fù)訓(xùn)練、矯正手術(shù)等進(jìn)行干預(yù)治療，中醫(yī)則使用針灸推拿等療法為主，但多數(shù)腦癱患兒出現(xiàn)痙攣情況，因此增加了以上康復(fù)療法的難度。PNF技術(shù)不同于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)局部器官的刺激，可以進(jìn)一步刺激患兒的深層肌肉群，提升肌肉力量、強(qiáng)化本體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)，進(jìn)而達(dá)到患兒可以站立、行走、矯正運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)的目的[13，14]。引導(dǎo)式訓(xùn)練是國(guó)際公認(rèn)的系統(tǒng)性康復(fù)療法之一，也是近年來(lái)國(guó)內(nèi)臨床較為流行的方法。相比較以往的傳統(tǒng)康復(fù)治療方法，引導(dǎo)式訓(xùn)練不僅僅注重生理性療效，同時(shí)注重患兒的心理情況，在引導(dǎo)式認(rèn)知管理的模式下，逐步進(jìn)行節(jié)律性訓(xùn)練，以此更好的提高療效。

本研究結(jié)果顯示，TNF技術(shù)改善了患兒的步頻、步長(zhǎng)及最大步行速度，顯著提升了GMFM評(píng)分，確實(shí)提高了患兒的運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)顯著降低了患兒痙攣分級(jí)評(píng)分，改善了痙攣狀態(tài)；但觀察組患兒介入引導(dǎo)式訓(xùn)練，治療效果明顯更優(yōu)于對(duì)照組患兒。這說(shuō)明引導(dǎo)式訓(xùn)練與本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)的聯(lián)合使用，相比較單純應(yīng)用感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)治療，對(duì)腦性癱瘓患兒運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)具有更加積極的作用，且能夠更好的減輕患兒痙攣狀態(tài)，值得在臨床上推廣和借鑒。