魏 鴻，賀 丹，許 航

(1.四川省宜賓市第一人民醫(yī)院門診部，四川 宜賓 644000；2.四川省宜賓市婦產(chǎn)兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 宜賓 644000)

妊娠期高血糖(hyperglycemia in pregnancy，HIP)是孕期不良妊娠結(jié)局的重要危險(xiǎn)因素。近年來，隨著診斷手段和標(biāo)準(zhǔn)的改變，我國孕婦妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus，GDM)患病率逐年上升[1]。我國仍采用國際妊娠合并糖尿病研究組(IADPSG)建議的“一步法”診斷GDM，即孕24～28周進(jìn)行口服75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerence test，OGTT)，需要孕中期才能確診，由于孕早中期血糖高對(duì)胎兒影響較大，孕早期空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)和糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbAlc)監(jiān)測對(duì)預(yù)防不良妊娠結(jié)局至關(guān)重要[2]。年齡和體質(zhì)指數(shù)(BMI)也是GDM的重要危險(xiǎn)因素，結(jié)合年齡、孕前(BMI)和孕早期空腹血糖共同預(yù)測GDM更有說服力[3]。本文通過觀察1263例孕婦年齡、孕前BMI、孕早期FBG和HbA1c，探討其在GDM預(yù)測中的意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象抽取2018年1月至2019年12月于宜賓市第一人民醫(yī)院和宜賓市婦產(chǎn)兒童醫(yī)院規(guī)律孕期保健的單胎孕婦1263例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕13周以前建冊；②自然受孕；③規(guī)律孕期保??；④宜賓市常住人口(居住時(shí)間≥1年)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕24～28周內(nèi)未做OGTT者；②孕前患有糖尿病、甲狀腺疾病或嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；③伴其他妊娠合并癥(妊娠期高血壓、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等)；④雙胎或多胎妊娠者；⑤人工受孕者。本組孕婦年齡20～42歲[(27.3±4.1)歲]，其中<30歲831例(65.80%)，≥30歲432例(34.20%)；孕前BMI為16.8～29.4 kg/m2[(22.4±2.4)kg/m2]，其中<18.5 kg/m2者65例(5.14%)，18.5～23.9 kg/m2者880例(69.68%)，≥24 kg/m2者318例(25.18%)；胎次：頭胎733例(58.04%)，二胎及以上530例(41.96%)。所有孕婦均簽署知情同意書，本研究經(jīng)宜賓市第一人民醫(yī)院和宜賓市婦產(chǎn)兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 研究方法

1.2.1孕婦基本資料 采用回顧性研究的方法收集孕婦一般資料，包括年齡、文化程度、職業(yè)、胎次、疾病史、家族史等，孕前BMI計(jì)算參考孕期保健手冊上記錄的孕前身高和體重。將妊娠24～28周采用 OGTT診斷為GDM的孕婦定義為病例組(GDM組)，隨機(jī)從同期孕期保健的非GDM孕婦抽取192例為對(duì)照組(非GDM組)，比較其孕早期FBG，年齡和BMI等。

1.2.2空腹血糖和HbAlc檢測 孕8～12周首次孕期檢查時(shí)抽取清晨空腹血采用己糖激酶法測定FBG，并將空腹血糖測定值按如下界值轉(zhuǎn)換為多分類變量，分別為<4.20、4.20～4.59、4.60～4.99、5.00～5.39和≥5.40 mmol/L。采用高效液相色譜法(HPLC)測定HbAlc，HbAlc在4.0%～6.0%為正常，參考文獻(xiàn)將HbAlc分為4分類：<5.1%、5.1%～5.2%、5.2%～5.5%和≥5.5%[4]。

1.2.3口服葡萄糖耐量試驗(yàn) 采用IADPSG推薦的孕24～28周行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)診斷GDM，囑孕婦檢查前3日正常碳水化合物膳食，檢查前一日晚餐后不再進(jìn)食，空腹時(shí)長8～14 h，于檢查當(dāng)日早晨7～9點(diǎn)抽取靜脈血測定FBG，然后立即口服25%葡萄糖溶液共300 ml，5 min內(nèi)喝完，分別于飲用后1、2 h抽取靜脈血測定血糖，符合FBG≥5.1 mmol/L、1 h OGTT≥10.0 mmol/L和2 h OGTT≥8.5 mmol/L中任一條則診斷為GDM[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作曲線(ROC)分析FBG、HbAlc、年齡和BMI在預(yù)測GDM中的價(jià)值，計(jì)算曲線下面積、靈敏度和特異度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同一般情況孕婦孕早期空腹血糖和HbAlc比較1263例孕婦孕早期FBG和HbAlc分別為(4.55±0.59)mmol/L和(4.93±0.41)%，不同年齡段、孕前BMI和胎次的孕婦孕早期FBG值和FBG區(qū)段、HbAlc值和HbAlc分布區(qū)段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同一般情況孕婦孕早期FBG、HbAlc值及FBG、HbAlc區(qū)段比較

2.2 不同一般情況孕婦GDM發(fā)生率比較采用OGTT診斷GDM共192例，發(fā)病率15.20%，≥30歲組高于<30歲組，≥24 kg/m2組高于18.5～23.9 kg/m2和<18.5 kg/m2組(P<0.05)，見表2。

表2 不同一般情況孕婦GDM發(fā)生率比較

2.3 不同孕早期空腹血糖區(qū)段和HbAlc區(qū)段孕婦GDM發(fā)病率比較不同孕早期FBG區(qū)段的孕婦GDM發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)行年齡段、BMI和胎次分層，除BMI<18.5 kg/m2分層未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異以外，其余各分層下不同孕早期FBG區(qū)段GDM發(fā)病率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同孕早期HbAlc區(qū)段孕婦GDM發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同孕早期空腹血糖區(qū)段和HbAlc區(qū)段孕婦GDM發(fā)病率比較 [n(N)]

2.4 GDM組和非GDM組妊娠早期FBG、HbAlc、年齡和BMI比較GDM組和非GDM組妊娠早期FBG、HbAlc、年齡和BMI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 GDM組和非GDM組孕婦妊娠早期FBG、HbAlc、年齡和BMI比較

2.5 孕早期FBG、HbAlc、年齡和BMI診斷GDM的ROC曲線孕早期FBG篩查GDM的ROC曲線下面積為0.809(95%CI為0.765～0.853，P<0.01)，最佳FBG切點(diǎn)值為4.59 mmol/L，此時(shí)靈敏度為79.2%，特異度為71.4%。HbAlc篩查GDM的ROC曲線下面積為0.837(95%CI為0.811～0.963，P<0.01)，最佳切點(diǎn)值為5.16%，此時(shí)靈敏度為90.1%，特異度為71.6%。年齡篩查GDM曲線下面積為0.739 (95%CI為0.688～0.790，P<0.01)，最佳切點(diǎn)值為27.5歲，此時(shí)靈敏度為81.8%，特異度為67.7%。BMI篩查GDM曲線下面積為0.651 (95%CI為0.596～0.706，P<0.01)，最佳切點(diǎn)值為22.05 kg/m2，此時(shí)靈敏度為68.2%，特異度為64.6%。見圖1。

圖1 孕早期FBG、HbAlc、年齡和BMI篩查GDM的ROC曲線 a.孕早期FBG，b.HbAlc，c.年齡，d.BMI

3 討論

關(guān)于GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)爭議不斷，美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)和美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)均推薦先用50 g OGTT篩查陽性后再用100 g OGTT進(jìn)行確診[6]，該方法診斷陽性率比起75 g OGTT低得多[7]。國內(nèi)妊娠期糖尿病相關(guān)指南一直建議采用 IADPSG和WHO建議的“75 g OGTT”，所以中國孕婦GDM陽性檢出率相對(duì)偏高，約為14.8% (95% CI 為12.8%～16.7%)[8]，近年來隨著我國二胎政策的放開，GDM發(fā)生率呈逐年上升的趨勢。年齡、體型、家族史和孕期體重過度增長都是GDM的重要危險(xiǎn)因素[9]，大部分孕婦妊娠期空腹血糖會(huì)隨著孕周逐漸下降，孕早期FBG高會(huì)增加GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[10]，有必要早期預(yù)測GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)孕婦孕早期空腹血糖存在年齡、BMI和胎次差異，這可能是高齡、高孕前BMI和二胎及以上孕婦高GDM風(fēng)險(xiǎn)的主要原因[11]，采用75 g OGTT發(fā)現(xiàn)GDM患病率15.20%，低于李利平等報(bào)道的33.3%[12]。進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)：孕早期FBG越高，24～28周發(fā)生GDM風(fēng)險(xiǎn)越大，這可能是因?yàn)镕BG反映胰島β細(xì)胞功能，決定了基礎(chǔ)胰島素的分泌情況，基礎(chǔ)胰島素分泌不足加上孕期激素的波動(dòng)將影響到妊娠中晚期血糖調(diào)節(jié)能力[13]。孕期GDM會(huì)顯著增加胎兒的不良結(jié)局，但國際上尚缺乏公認(rèn)的早期篩查手段預(yù)測GDM的發(fā)生，早期篩查GDM風(fēng)險(xiǎn)，及早進(jìn)行體重控制和飲食干預(yù)計(jì)劃能有效減少孕期的不良妊娠結(jié)局[14]。研究表明：孕期FBG通常會(huì)隨著孕周增加而逐漸下降，孕早期FBG是GDM發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]，但一般說來，F(xiàn)BG僅反映某個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖波動(dòng)值，容易受多種因素的影響，包括應(yīng)激、空腹時(shí)長、檢查前一夜睡眠情況和飲食結(jié)構(gòu)等，而HbAlc能反映過去8～12周的血糖平均水平，越來越多學(xué)者認(rèn)為孕早期HbAlc作為預(yù)測GDM的指標(biāo)更有意義[15]，多項(xiàng)研究認(rèn)為：不管是FBG、HbAlc還是其他相關(guān)指標(biāo)，單一指標(biāo)使用在GDM預(yù)測中意義有限，建議將多指標(biāo)聯(lián)合使用[16]。本文為了探討孕前BMI、孕早期FBG、HbAlc和年齡與GDM發(fā)病的關(guān)系，將GDM組和非GDM組孕婦的4項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)GDM組的年齡、孕前BMI、HbAlc和孕早期FBG均高于非GDM組，這與既往研究一致[17]。進(jìn)一步分析此3項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測GDM的價(jià)值，孕早期FBG預(yù)測GDM的ROC曲線下面積高達(dá)0.809，最佳FBG切點(diǎn)值為4.59 mmol/L，Riskin-Mashiah研究認(rèn)為孕早期FBG對(duì)GDM預(yù)測有著重要作用，最佳切點(diǎn)值為4.44～4.72 mmol /L[18]，本研究結(jié)果與之接近，但目前對(duì)于FBG預(yù)測GDM的診斷界值還存在爭論，加上空腹血糖檢測的具體時(shí)間并不一致，所以不同孕周FBG的診斷界值也可能有所差異[19]。當(dāng)然也有研究者認(rèn)為孕早期FBG不宜作為GDM預(yù)測指標(biāo)，但隨著孕早期FBG值的升高，后期GDM確診率仍呈上升趨勢[20]。本研究同時(shí)探討了育齡婦女年齡和孕前BMI與GDM發(fā)病的關(guān)系，年齡和BMI篩查GDM的最佳切點(diǎn)值分別為26.5歲和22.05 kg/m2，既往研究發(fā)現(xiàn)高齡組(≥35歲)GDM患病率高于<35歲組，尤其當(dāng)FBG≥5.1 mmol/L且年齡≥35歲時(shí)GDM患病率高達(dá)45.61%[21]。石志宜等采用病例對(duì)照研究的原理研究FBG和BMI在預(yù)測GDM中的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)單獨(dú)用FBG或BMI預(yù)測GDM發(fā)病的ROC曲線下面積為0.651和0.613，而FBG和BMI聯(lián)合應(yīng)用時(shí)曲線下面積升高到0.673[22]，說明多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合對(duì)GDM預(yù)測更有價(jià)值。也有研究將HbAlc、紅白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清和肽素、血脂和年齡等因素納入GDM預(yù)測中[23～25]，本研究結(jié)合年齡、FBG和BMI預(yù)測GDM有一定指導(dǎo)意義。

綜上，妊娠期糖尿病是一種高發(fā)的妊娠合并癥，對(duì)胎兒和孕婦都可能導(dǎo)致不良結(jié)局。孕早期FBG和HbAlc是預(yù)測GDM發(fā)病的重要指標(biāo)，具有較高的靈敏度和特異度，結(jié)合年齡和孕前BMI更有實(shí)際意義。