王漢晶，向志雄，李熊剛，周本健

(湖北省天門市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北 天門 431700)

認知功能障礙是老年患者行骨科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，會嚴重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量及術(shù)后康復(fù)[1，2]，譫妄是其較為嚴重的一種，臨床表現(xiàn)為注意力、定向力、思維、意識等發(fā)生改變以及認知、記憶出現(xiàn)障礙等[2]，其發(fā)生受多種因素的共同作用，其中麻醉深度是導(dǎo)致患者術(shù)后認知功能障礙的重要原因[3，4]。因此，術(shù)中麻醉深度的實時監(jiān)測顯得尤為重要。腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)是一種腦電信號分析方法，可通過監(jiān)測大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)及麻醉鎮(zhèn)靜深度，及時調(diào)整術(shù)中麻醉藥物劑量，以實現(xiàn)節(jié)約藥物用量，促進患者術(shù)后麻醉盡早恢復(fù)，同時減少術(shù)后發(fā)生認知功能障礙[5，6]。血清中樞神經(jīng)特異性蛋白β(S100β)水平作為評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的指標之一，其水平異常升高與術(shù)中麻醉深度有關(guān)[7]。目前關(guān)于BIS監(jiān)測麻醉深度對老年患者術(shù)后并發(fā)癥及血清S100β水平的影響尚無定論。本研究分析BIS監(jiān)測下麻醉對老年下肢骨折手術(shù)患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分、血清S100β水平及術(shù)后并發(fā)癥的影響，旨在探討B(tài)IS監(jiān)測麻醉在臨床手術(shù)治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年2月至2021年1月在本院行骨科手術(shù)的老年患者90例。納入標準：①經(jīng)X射線檢查確診為下肢骨折患者，②年齡≥65歲；③術(shù)前簡易智力狀態(tài)檢查量表[8](mini-mental state examination，MMSE)評分均不小于23分。排除標準：①既往精神疾病或其他不能配合者；②合并有嚴重心、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙患者；③存在麻醉禁忌者；④近期內(nèi)服用過抗抑郁或鎮(zhèn)痛類藥物患者。隨機數(shù)字法分為常規(guī)組及BIS組各45例。其中BIS組男25例，女20例；年齡65～79歲[(69.87±4.75)歲]；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級22例，Ⅲ級15例；骨折部位：膝關(guān)節(jié)骨折15例，髖關(guān)節(jié)骨折17例，股骨粗隆骨折13例。常規(guī)組男26例，女19例；年齡65～80歲[(70.34±5.21)歲]；ASA分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級24例，Ⅲ級14例；骨折部位：膝關(guān)節(jié)骨折14例，髖關(guān)節(jié)骨折19例，股骨粗隆骨折12例。兩組患者性別、年齡、ASA分級和骨折部位分布等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊呔炇鹗中g(shù)知情同意書。本研究報經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法 兩組患者均于術(shù)前一天禁食禁飲。入室前30 min肌肉注射硫酸阿托品注射液0.5 mg和苯巴比妥鈉注射液0.1 g。入室后，建立外周靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、血壓和血氧飽和度等參數(shù)。觀察組于麻醉誘導(dǎo)前先連接BIS麻醉深度監(jiān)測儀(型號：VISTA，廠家：美國Aspect 公司)。麻醉誘導(dǎo)：兩組均靶控泵輸注枸櫞酸舒芬太尼注射液(廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準文號：國藥準字H20054172)0.5 μg/kg及異丙酚注射液(廠家：西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318)1.5～2.0 mg/kg，待患者意識完全失去時靜脈輸注苯磺阿曲庫銨注射液0.15 mg/kg，并行氣管插管，輔助通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)至呼吸頻率為10～12次/分鐘，潮氣量為8～10 ml/kg，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg，吸呼比為1∶1.5。靜脈輸注異丙酚注射液與枸櫞酸舒芬太尼注射液以維持麻醉，并根據(jù)需要間斷靜脈推注苯磺阿曲庫銨注射液。常規(guī)組：根據(jù)麻醉師的臨床經(jīng)驗及患者術(shù)中體動、血流動力學(xué)指標等表現(xiàn)調(diào)整麻醉劑用量，以調(diào)節(jié)麻醉深度。BIS組：根據(jù)麻醉期間監(jiān)測的BIS值調(diào)整麻醉藥劑量，并維持麻醉深度在45～60。以上兩組患者的手術(shù)及麻醉均由同一組醫(yī)師完成。記錄主要麻醉藥物用量以及術(shù)后拔管時間、蘇醒時間。

1.2.2血清S100β水平檢測 分別收集兩組患者術(shù)前24 h(T0)和術(shù)后24 h(T1)、72 h(T2)空腹外周靜脈血3 ml，離心管內(nèi)離心20 min后，分離上層血清，保存至低溫下(-20 ℃)待用。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)分別檢測血清S100β蛋白水平。檢測所用試劑盒購于上海康朗生物科技有限公司。

1.3 鎮(zhèn)靜效果評估①Ramsay[9]鎮(zhèn)靜評分：根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準，分別評估麻醉前、手術(shù)30 min及術(shù)畢等不同時間點兩組患者的鎮(zhèn)靜深度。Ramsay評分標準：清醒、但煩躁不安記為1分，清醒并安靜合作記為2分，欲睡、僅對指令有反應(yīng)記為3分，入睡、對呼喚反應(yīng)迅速記為4分，入睡、對呼喚反應(yīng)遲鈍記為5分，嗜睡、難以喚醒記為6分。②MMSE評分[8]：依據(jù)MMSE評分標準，分別評估兩組患者T0及T1、T2的認知狀況，分值為0～30分，得分越高，代表患者認知水平越高。

1.4 術(shù)后譫妄評估由同一麻醉醫(yī)師進行術(shù)后隨訪，記錄兩組患者術(shù)后72 h內(nèi)譫妄發(fā)生情況。術(shù)后譫妄診斷標準：應(yīng)用譫妄評定量表[10](CAM)評定患者術(shù)后是否出現(xiàn)以下4個方面情況：①精神狀態(tài)發(fā)生急性改變或波動；②注意力不集中；③思維混亂；④發(fā)生警醒、嗜睡、昏迷或昏睡等意識變化。若患者具有特征①和②，并同時伴有特征③或④其中之一，則判定為術(shù)后譫妄[11]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法由SPSS 24.0分析處理所有研究數(shù)據(jù)。用均值±標準差形式描述計量資料，組間比較行t檢驗；用百分率(%)描述計數(shù)資料，組間比較行卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者主要麻醉藥物用量及術(shù)后恢復(fù)指標比較BIS組患者麻醉所用枸櫞酸舒芬太尼注射液及異丙酚注射液劑量均遠少于常規(guī)組，術(shù)后拔管時間及蘇醒時間均明顯短于常規(guī)組，兩組間各指標比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組主要麻醉藥物用量及術(shù)后恢復(fù)指標比較

2.2 兩組患者不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較麻醉前，兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)30 min和術(shù)畢兩個時間點，BIS組Ramsay鎮(zhèn)靜評分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 (分)

2.3 兩組患者T0及T1、T2 MMSE評分比較T0時兩組MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1時兩組MMSE評分均低于T0，且常規(guī)組顯著低于BIS組(P<0.05)；T2時兩組MMSE評分低于T0，高于T1，且BIS組遠高于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者T0及T1、T2 MMSE評分比較 (分)

2.4 兩組患者T0及T1、T2血清S100β水平比較T0時兩組血清S100β水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1時兩組血清S100β水平均高于T0，且常規(guī)組明顯高于BIS組(P<0.05)；T2時兩組血清S100β水平低于T1，且BIS組明顯低于常規(guī)組(P<0.05)；T2時常規(guī)組血清S100β水平高于T0(P<0.05)，BIS組T2與T0時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者T0及T1、T2血清S100β水平比較 (μg/L)

2.5 兩組患者術(shù)后發(fā)生譫妄的情況比較BIS組術(shù)后出現(xiàn)譫妄4例(8.89 %)，低于常規(guī)組的12例(26.67 %)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.865，P<0.05)。

3 討論

老年患者具有代謝緩慢、身體組織器官結(jié)構(gòu)與功能退化、臟器儲備功能下降以及常伴有多項基礎(chǔ)疾病等特征，在外科手術(shù)后易出現(xiàn)認知功能障礙[12，13]。研究顯示[14]，老年患者術(shù)后出現(xiàn)認知功能障礙比例高達41 %以上。譫妄多是由大腦活動失調(diào)引起，常于術(shù)后呈急性發(fā)作，并在短時間內(nèi)進展，造成患者注意力和意識水平發(fā)生改變，從而導(dǎo)致患者康復(fù)延遲、住院時間延長、永久性認知損傷和潛在死亡的風(fēng)險增加[15，16]。引起術(shù)后發(fā)生譫妄的因素有很多，主要分為易感因素如高齡、認知功能下降、合并疾病、遺傳等和誘發(fā)因素如麻醉、手術(shù)、藥物等，其中易感因素?zé)o法控制，故在手術(shù)過程中盡量調(diào)控誘發(fā)因素對減少術(shù)后譫妄的發(fā)生極其重要[7，17]。老年人麻醉耐受能力較弱，對手術(shù)麻醉要求較高，需要合理有效地使用麻醉藥物，因此對老年患者骨科手術(shù)術(shù)中麻醉深度的監(jiān)測非常必要[18]。

BIS是一種利用腦電來實現(xiàn)監(jiān)測患者術(shù)中麻醉深度及鎮(zhèn)靜水平的技術(shù)，具有可靠便利、準確性好、靈敏度高等優(yōu)點，已成為臨床應(yīng)用最為廣泛的麻醉監(jiān)測手段，也是美國食品和藥品管理局唯一批準認可的監(jiān)測麻醉和鎮(zhèn)靜深度的指標[19]。它能夠?qū)崟r評估麻醉藥物對患者鎮(zhèn)靜深度及傷害性大小，有利于麻醉師及時精確調(diào)整麻醉藥物使用劑量，提高手術(shù)麻醉的安全性；另外，BIS監(jiān)測可節(jié)約術(shù)中麻醉藥物用量，縮短拔管時間和蘇醒時間，促進患者術(shù)后盡早恢復(fù)[20]。本研究中，BIS組患者麻醉所用枸櫞酸舒芬太尼注射液及異丙酚注射液劑量均遠少于常規(guī)組，術(shù)后拔管時間及蘇醒時間均短于常規(guī)組，表明BIS監(jiān)測下麻醉可有效減少麻醉藥物使用劑量，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，與楊作天等研究結(jié)果相似[19]。

S100β蛋白是一種神經(jīng)系統(tǒng)特異性蛋白，對人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)定具有重要作用，可特異性反映腦損傷，且敏感度很高。當大腦受到不良刺激時，其在人體外周血中的水平會急劇上升[21]。安慎通等[22]研究報道，與BIS維持在50～59相比，BIS維持在40～49更有利于降低老年腹腔鏡手術(shù)患者血清S100β水平和術(shù)后早期認知功能障礙發(fā)生率。而樊素雄等[23]研究發(fā)現(xiàn)，行全麻擇期腹部手術(shù)的老年人，術(shù)中BIS維持在30～39時對患者血清S100β水平和術(shù)中認知功能的影響較小。本研究通過觀察術(shù)前24 h及術(shù)后24、72 h時MMSE評分和血清S100β水平變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與常規(guī)組相比，BIS組術(shù)后24、72 h時MMSE評分升高更明顯，而血清S100β水平降低更明顯，與前述研究結(jié)果一致。提示BIS監(jiān)測下麻醉有利于盡快糾正患者術(shù)后血清S100β水平，減輕患者術(shù)后認知功能損傷。但本研究僅整體觀察BIS值45～60麻醉對老年骨科手術(shù)患者術(shù)后血清S100β水平及認知功能的影響，接下來需將BIS值分段比較，以進一步明確BIS監(jiān)測下麻醉的作用。另外，本研究BIS組術(shù)后譫妄發(fā)生率較常規(guī)組低，說明BIS監(jiān)測下麻醉可降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

綜上所述，BIS監(jiān)測老年骨科手術(shù)麻醉，能夠節(jié)約麻醉藥用量，提高蘇醒質(zhì)量，降低術(shù)后血清S100β水平，減輕患者術(shù)后認知功能障礙及術(shù)后譫妄的發(fā)生。