鄧心琦
(成都上錦南府醫(yī)院,四川 成都 611730)
腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤,典型癥狀為腹部疼痛、腹部包塊以及血尿(三聯(lián)征)[1]。腎癌的治療方法有手術、免疫治療、靶向藥治療和放化療,其中手術治療是腎癌非常重要的治療手段[2]。傳統(tǒng)開放性手術創(chuàng)傷大、患者術后恢復時間長。近年來,隨著醫(yī)療技術快速發(fā)展,腹腔鏡腎癌根治性切除術憑借其創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點獲得臨床醫(yī)生青睞,并逐漸取代開放性手術[3]。但腹腔鏡手術、操作復雜、學習曲線較長,在基層醫(yī)院仍以開放性根治術為主。本研究探討經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治性術對患者圍術期指標及預后的影響,以期為臨床提供參考,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料選取2014年5月至2018年5月在我院行腎癌根治術的90例患者,納入標準:①術前經(jīng)臨床相關檢查確診為腎癌并符合相關診斷標準[4];②臨床資料完整;③無腹部手術史者。排除標準:①重要臟器功能代謝障礙者;②有免疫系統(tǒng)、凝血功能障礙、合并其他惡性腫瘤者;③已有淋巴結及遠處轉(zhuǎn)移者。其中經(jīng)腹腹腔鏡手術47例(觀察組),男26例,女21例;年齡30~70歲[(47.23±3.55)歲];左側25例,右側22例;初中及以下11例,高中20例,大專及以上16例。開放手術43例(對照組),男25例,女18例;年齡31~72歲[(47.59±4.01)歲];左側23例,右側20例;初中及以下10例,高中18例,大專及以上15例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。所有患者均知情同意,并通過醫(yī)院倫理委員會批準。
1.2 方法對照組行開放性腎癌根治術,患者給予全身麻醉,選擇健側臥位,并于患側第11肋間或第12肋下做一斜切口,游離腎臟,將腎蒂和輸尿管分離結扎,最后切除腎臟及腎周脂肪。觀察組行經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治術:對患者進行全身麻醉,取健側半臥位,選擇平臍腹直肌旁或臍部做1 cm切口,建立人工氣腹,完成后將腹腔鏡套管和腔鏡置入并進行探查。在腹腔鏡引導下解剖腎周脂肪進行去除,找到腎臟后在其背側找到腎臟動脈和靜脈予以結扎,結扎完成后對腎周圍組織切割、分離,切除連接腎臟筋膜、韌帶,游離腎臟,分離上段輸尿管并用鈦夾夾閉,在腹壁做4~5 cm切口,取出腎臟標本,檢查手術區(qū)域有無滲血、繼發(fā)性出血,若無即關閉切口。兩組患者術后隨訪時間均為3年。
1.3 觀察指標①圍術期、胃腸功能指標:兩組術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后首次下床活動時間、術后住院時間、術后引流量;②應激反應:分別于術前、術后第一天抽取患者清晨空腹靜脈血10 ml,并分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腎上腺素、皮質(zhì)醇、丙二醛水平;③術后并發(fā)癥:兩組切口感染、腸梗阻、腹腔內(nèi)出血、肺部感染、腹部疼痛等發(fā)生情況;④預后:兩組隨訪期內(nèi)轉(zhuǎn)移、死亡情況。
1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或連續(xù)性校正χ2檢驗;計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2.1 兩組圍術期相關指標比較兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05),觀察組術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后首次下床活動時間、術后住院時間、術后引流量均短于對照組(P<0.05)。見表1。
表1 兩組圍術期相關指標比較
2.2 兩組應激指標比較術前兩組腎上腺素、皮質(zhì)醇、丙二醛應激指標水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后觀察組各應激指標水平均低于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 兩組應激指標比較
2.3 兩組術后并發(fā)癥比較觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4.682,P<0.05),見表3。
表3 兩組術后并發(fā)癥比較 [n(%)]
2.4 兩組預后情況比較隨訪時間內(nèi)所有患者均未失訪,兩組3年內(nèi)轉(zhuǎn)移率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.713,P>0.05);觀察組3年內(nèi)死亡率低于對照組(χ2=4.371,P<0.05),見表4。
表4 兩組預后情況比較 [n(%)]
腎癌患者早期無典型癥狀,確診時一般已發(fā)展至晚期[5,6]。隨著醫(yī)學影像技術的發(fā)展,腎癌檢出率與生存率明顯提升。為有效提高患者治愈率,外科手術切除腫瘤是主要治療手段,由于1、2期腎癌局限于腎臟,通過手術治愈率可觀,而3期腎癌已經(jīng)擴散至附近淋巴結、腎上腺或連通腎臟的靜脈,在此情況下如果可以摘除所有腫瘤,也可達到治愈效果[7]。腹腔鏡手術切口較小,手術中外科醫(yī)生使用帶有攝像頭并像望遠鏡的器械,可以觀察患者身體內(nèi)部狀況,利用腹腔鏡與其他小型器械實施手術可將患者傷口減少至3個或4個,同時也適用于切除整個腎臟或部分腎臟[8]。吳俊雁等[9,10]的研究顯示,經(jīng)腹腹腔鏡治療腎癌效果較開放性手術較好,患者創(chuàng)傷小、出血量少、應激反應輕,術后恢復較快。
本研究結果顯示,觀察組術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后首次下床活動時間、術后住院時間、術后引流量較對照組明顯減少,提示經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治術可明顯改善患者圍術期情況,有利于其恢復。分析其原因可能為該手術借助腔鏡技術,操作清晰、視野直觀,手術更加精細,在保證療效的同時,還能夠縮短住院時間,減少術中失血及術中、術后并發(fā)癥。而開放性腎癌根治術雖有一定臨床效果,但手術過程中肌層切斷較多造成較大創(chuàng)傷、增加術中出血量,另外還可能損傷胸膜,不良事件發(fā)生風險升高從而影響術后恢復。應激反應是機體對應激源所作出的個體非特異性全身反應,正常應激反應對機體調(diào)節(jié)免疫力具有促進作用,而應激反應過度時會興奮交感神經(jīng),使機體能量代謝發(fā)生改變從而影響器官功能。腎上腺素是腎上腺皮質(zhì)激素,可維持機體壓力狀態(tài)下正常生理功能[11]。皮質(zhì)醇水平可反映機體創(chuàng)傷大小,屬于抑制性反饋調(diào)節(jié)因子,水平越高代表機體創(chuàng)傷越大[12,13]。丙二醛是在氧自由基和細胞膜內(nèi)不飽和脂肪酸氧化作用下的產(chǎn)物,對組織中氧自由基含量以及組織損傷程度具有間接反映作用[14]。本研究中觀察組術后腎上腺素、皮質(zhì)醇、丙二醛應激指標水平明顯低于對照組,提示經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治術其創(chuàng)傷小于開放性手術組,應激反應較輕,有利于患者術后恢復。本研究還顯示觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯下降,提示經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治術可減少術后并發(fā)癥,促進其恢復。
綜上所述,經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治術可有效改善患者圍術期指標、促進胃腸道功能恢復、降低其應激反應,其遠期生存率較高。