許代園，潘雪蓮，田 剛，張 熙，趙 翔，冉 然

(湖北省十堰市人民醫(yī)院/湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

分娩產(chǎn)生的疼痛會(huì)導(dǎo)致母體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，子宮收縮功能異常，最終導(dǎo)致宮內(nèi)供血、供氧不足，增加新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[1]。但大量使用鎮(zhèn)痛藥物可能對產(chǎn)婦、胎兒可能會(huì)造成不良影響[2]。研究發(fā)現(xiàn)，采用鎮(zhèn)痛藥物間斷推注的效果優(yōu)于傳統(tǒng)硬膜外持續(xù)給藥[3]。臨床上目前常用的給藥方式為持續(xù)硬膜外泵注(continuous epidural infusion，CEI)，可達(dá)到平穩(wěn)的血藥濃度，但鎮(zhèn)痛不全。程控硬膜外間歇脈沖注入技術(shù)(PIEB)是一種新型的分娩鎮(zhèn)痛方式，具有效果顯著[4]。本研究就PIEB在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，并觀察其對產(chǎn)婦及新生兒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2019年10月至2020年9月收治產(chǎn)婦345例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有孕婦均具有自然分娩指征[5]；②單胎妊娠；③有鎮(zhèn)痛要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究使用藥物過敏者；②凝血功能異常者；③合并其他椎管內(nèi)麻醉禁忌證；④合并難產(chǎn)因素或孕期并發(fā)癥。按鎮(zhèn)痛方法的不同分A組171例與B組174例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較 [n(%)]

1.2 方法兩組產(chǎn)婦宮口開至1～3 cm后進(jìn)入分娩鎮(zhèn)痛室，監(jiān)測胎心、心率等生命體征，靜脈輸注復(fù)方乳酸鈉500 ml。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺部位L2～3間隙，留置硬膜外導(dǎo)管4～5 cm，注入0.05%羅哌卡因+舒芬太尼0.4 μg/ml混合液10 ml作為負(fù)荷劑量，觀察15 min，確定未誤入蛛網(wǎng)膜下腔與血管內(nèi)表現(xiàn)后返回待產(chǎn)室。待痛覺平面達(dá)到T10時(shí)接鎮(zhèn)痛泵，行硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)，藥物采用0.08%羅哌卡因+舒芬太尼0.4 μg/ml+生理鹽水，總劑量120 ml。A組采用PIEB：接電子鎮(zhèn)痛泵，以7 ml/次，6 ml/min脈沖式輸注，1小時(shí)/次；B組采用CEI：接電子鎮(zhèn)痛泵，以7 ml/h速度持續(xù)泵注藥物；PCA7 ml，鎖定時(shí)間1 h。兩組均在胎兒娩出2 h后停止用藥，拔除導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)① 視覺模擬(VAS)評分：采用VAS評分評估兩組患者鎮(zhèn)痛前，鎮(zhèn)痛后1、2、3、4 h及宮口全開的疼痛情況。滿分10分，分?jǐn)?shù)越高表示越痛。②鎮(zhèn)痛藥量及滿意度：比較兩組產(chǎn)婦按壓需求、羅哌卡因、舒芬太尼使用及滿意度情況。采用本院自制滿意度調(diào)查表，共10分，分?jǐn)?shù)越高為越滿意。③產(chǎn)婦分娩指標(biāo)：對比兩組第一、二產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血>500 ml等發(fā)生情況。④新生兒情況：比較兩組新生兒Apgar評分情況。Apgar 評分共包括呼吸、心率、肌張力、肌膚顏色及喉反射5個(gè)項(xiàng)目。10分為總分。分?jǐn)?shù)越低，新生兒窒息越嚴(yán)重。⑤臍帶動(dòng)脈血血?dú)猓簝山M新生兒娩出后斷臍，采集25～50 μl臍帶動(dòng)脈血置于肝腎化毛細(xì)玻璃管中，并立即采用丹麥血?dú)夥治鰞x檢測臍血pH、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)。⑥產(chǎn)婦不良反應(yīng)：比較兩組惡心嘔吐、皮膚瘙癢等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)點(diǎn)VAS評分比較兩組鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后1 hVAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鎮(zhèn)痛2～4 h及宮口全開時(shí)VAS評分均較鎮(zhèn)痛前降低，以A組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)VAS評分比較 (分)

2.2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛藥使用、滿意度情況比較A組按壓次數(shù)及羅哌卡因、舒芬太尼用量明顯低于B組，產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛滿意度較B組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛藥使用、滿意度情況比較 [n(%)]

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩相關(guān)指標(biāo)比較與B組比較，A組第一產(chǎn)程更長；器械助產(chǎn)使用率、運(yùn)動(dòng)阻滯率、會(huì)陰側(cè)切較B組低。兩組第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血>500 ml發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組分娩指標(biāo)比較

2.4 兩組新生兒情況比較A、B組新生兒Apgar評分及pH、PaCO2、PaO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組新生兒情況比較

2.5 不良反應(yīng)兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)比較 [n(%)]

3 討論

分娩鎮(zhèn)痛主要是在保證母嬰安全前提下達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可在不影響子宮收縮與產(chǎn)婦胎頭下降過程的感覺前提下，可有效消除疼痛[6，7]。目前PIEB、CEI是臨床進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的主要方式。國內(nèi)相關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，與CEI比較，PIEB鎮(zhèn)痛更加完善，可減少麻醉藥物用量，并減輕第二產(chǎn)程開始后的疼痛，縮短第二產(chǎn)程[8]。

本研究顯示，與B組比較，A組產(chǎn)婦從鎮(zhèn)痛后2 h到宮口全開過程中鎮(zhèn)痛效果更佳；且A組器械助產(chǎn)使用率更低。推測可能是由于PIEB可模擬人工推注，可實(shí)現(xiàn)快速給藥，使藥物可從硬膜外各導(dǎo)管孔流出，起效快，使硬膜外導(dǎo)管麻醉性能提高，減輕分娩時(shí)的疼痛，達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果[9，10]。

第一產(chǎn)程的疼痛主要來自于子宮體收縮與宮頸擴(kuò)張，疼痛性質(zhì)尚未明確，疼痛部位亦游離不定[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組鎮(zhèn)痛藥用量、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)明顯低于B組，與劉小溪等[12]報(bào)道相符?？赡苁怯捎赑IEB單次注射壓力高、速度快、藥液分布均勻，肌肉具有較高的松弛度。而CEI藥液流速慢，藥液可能在硬膜外導(dǎo)管各孔流出不均，導(dǎo)致其分布不均勻，擴(kuò)散至硬膜外腔，易出現(xiàn)單側(cè)阻滯[13，14]。這可能亦導(dǎo)致A組會(huì)陰側(cè)切率、運(yùn)動(dòng)阻滯率較B組低的原因。

有關(guān)分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)程關(guān)系的報(bào)道結(jié)果不盡一致[15]。本組研究還發(fā)現(xiàn)，A組第一產(chǎn)程時(shí)間較B組長?？赡苁怯捎陂_始鎮(zhèn)痛時(shí)間較早，效果顯著。而兩組第二產(chǎn)程無差異，這與Dinges等[16]研究結(jié)果不符。推測可能與本院助產(chǎn)護(hù)士在第二產(chǎn)程中全程指導(dǎo)產(chǎn)婦發(fā)力、產(chǎn)婦個(gè)體差異及多麻醉藥物反應(yīng)性不同等有關(guān)[17，18]。另與B組比較，A組產(chǎn)婦滿意度更高。CEI在產(chǎn)程早期可能有效，但隨著產(chǎn)程進(jìn)展，阻滯平面消退，后期鎮(zhèn)痛效果可能不甚理想，亦有可能與首劑效應(yīng)消失有關(guān)；相反，PIEB則與首劑效應(yīng)緊密聯(lián)系，隨著產(chǎn)程進(jìn)展，其鎮(zhèn)痛效果越強(qiáng)[19，20]。

綜上所述，PIEB在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中具有良好效果，且對新生兒無明顯不良影響。雖然與CEI比較，PIEB在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中更具優(yōu)勢，但本研究尚未對使用PIEB的藥物濃度、劑量及間隔時(shí)間進(jìn)行對比，同時(shí)樣本量偏少，結(jié)果存在一定偏倚，有待進(jìn)一步深入研究。