王利云，李明艷，葛靈利

(江蘇省沭陽縣中醫(yī)院，江蘇 宿遷 223600)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)在65歲以上老年人群中發(fā)病率約為70%，相關(guān)研究報(bào)道，KOA是導(dǎo)致老年人群慢性殘疾的首要原因[1]。該病發(fā)病時(shí)以膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能受限為臨床特征，對(duì)關(guān)節(jié)退變明顯，但又未達(dá)到膝關(guān)節(jié)置換程度的KOA患者，臨床多采用關(guān)節(jié)鏡治療，以緩解臨床癥狀，減輕其膝關(guān)節(jié)疼痛[2，3]。但因骨生長(zhǎng)的機(jī)能較差等因素的影響，老年患者臨床療效和后期功能的恢復(fù)受到一定的限制。文獻(xiàn)報(bào)道，中醫(yī)配合關(guān)節(jié)鏡治療KOA可提高治療療效，有利于促進(jìn)患者康復(fù)[4，5]。桃紅四物湯加減具有良好的活血化瘀、祛瘀生新之功效，有學(xué)者推測(cè)桃紅四物湯作用機(jī)制可能與抑制血小板聚集、改善血液流變學(xué)等作用有關(guān)[6]。本研究探討桃紅四物湯加減聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療對(duì)KOA患者臨床療效、炎性因子及氧化應(yīng)激的影響，為治療KOA尋求新方案。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2020年5月我院收治的133例KOA患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在不同程度的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄、疼痛，符合KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②治療依從性佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他關(guān)節(jié)性疾?。虎诩韧鈧?膝關(guān)節(jié)主要韌帶存在損傷或斷裂)；③因半月板撕裂、關(guān)節(jié)游離體所誘發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛。根據(jù)治療方案不同分為對(duì)照組68例和觀察組65例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法對(duì)照組采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)?；颊呷⊙雠P位，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。在大腿中上1/3處，安置氣囊止血，大腿外側(cè)安置擋板，觀察內(nèi)側(cè)半月板后角，足部安放捆綁帶。止血帶充氣(壓力46.55～53.20 kPa)，以膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)為關(guān)節(jié)鏡入路。觀察髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、股骨內(nèi)外側(cè)髁、內(nèi)側(cè)隱窩、外側(cè)隱窩等部位，將骨贅切除。摘除游離體，對(duì)退變、撕裂的半月板進(jìn)行修整，并切除增生滑膜和和髕下脂肪墊，松解導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)活動(dòng)異常的外側(cè)支持帶和內(nèi)側(cè)副韌帶。用大量生理鹽水持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔，彈力繃帶包扎膝關(guān)節(jié)。

觀察組采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)+桃紅四物湯加減湯(術(shù)后即開始服用)。桃紅四物湯方藥物組成：桃仁20 g，紅花、白芍、熟地、補(bǔ)骨碎各15 g，當(dāng)歸、川芎各10 g。體虛乏力、食欲不振者可加生黃芪30 g；腎陽不足者可加補(bǔ)骨脂15 g；短氣乏力、食欲不振者加黨參15 g。將所有藥材混合用水煎服(二煎)，藥汁濃縮為600 ml左右，1劑1日，早晚各一次，300 ml/次。以一周為1個(gè)療程，持續(xù)用藥兩個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)通過Lysholm積分評(píng)估療效[8]：臨床控制：疼痛等癥狀消失，積分減少≥95%；顯效：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，積分減少≥70%；有效：疼痛基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，積分減少30%～70%；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。兩組于手術(shù)前1 d及術(shù)后1 d，清晨8點(diǎn)空腹采取靜脈血5 ml，其中2 ml用含0.109 mol/L枸櫞酸1∶9抗凝，3500 r/min離心10 min分離血漿。以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白介素4(IL-4)、白介素6(IL-6)、白介素10(IL-10)及γ干擾素(IFN-γ)、血清超氧化物歧化酶(SOD)及丙二醛(MDA)水平。儀器：流式細(xì)胞儀(美國(guó)Becton Dickinson公司，型號(hào)FACS-ALOBUR)；由北京樂博生物科技有限公司及上海朗頓生物科技有限公司提供試劑盒。上述檢測(cè)過程均嚴(yán)格按照說明進(jìn)行。通過膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表(HSS)[9]評(píng)估患者治療前及治療后7、14 d膝關(guān)節(jié)功能，最高分值為100分，分值越高，表明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越理想。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組總有效率高于對(duì)照組(χ2=5.01，P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組炎性指標(biāo)水平比較治療后，兩組IL-4、IL-6、IL-10水平下降，IFN-γ水平升高(P<0.05)，且觀察組IL-4、IL-6、IL-10水平低于對(duì)照組，IFN-γ水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎性指標(biāo)水平比較 (ng/L)

2.3 兩組SOD及MDA水平比較治療后兩組SOD水平升高，MDA水平下降(P<0.05)；且觀察組SOD水平高于對(duì)照組，MDA水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組SOD及MDA水平比較

2.4 兩組關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分比較治療后兩組患者HSS評(píng)分均有不同程度升高(P<0.05)；治療后7 d及14 d，觀察組關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分比較 (分)

2.5 不良反應(yīng)情況兩組治療過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

近年來KOA逐漸呈年輕化趨勢(shì)發(fā)展[10]。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)最早于上世紀(jì)30年代國(guó)外學(xué)者提出，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于治療KOA患者[11]。但術(shù)后患者因關(guān)節(jié)腫脹明顯、疼痛感強(qiáng)烈而使生活質(zhì)量嚴(yán)重降低的報(bào)道屢見不鮮[12]。臨床醫(yī)師建議對(duì)實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的KOA患者適當(dāng)聯(lián)合藥物治療，以減輕其疼痛感，鞏固治療療效。

中醫(yī)將KOA歸于“骨痹”的范疇，且認(rèn)為隨著年紀(jì)的增長(zhǎng)，患者機(jī)體受邪氣影響，而引發(fā)膝關(guān)節(jié)局部疼痛[13，14]。中醫(yī)治療KOA患者以發(fā)散風(fēng)寒、 清利濕熱、養(yǎng)血活血、消腫利濕、行氣止痛為治療原則[15]。《醫(yī)宗金鑒》中有關(guān)于桃紅四物湯加減治療最早的記載，認(rèn)為該藥方具有療傷止血、養(yǎng)血活血等功效，是用于調(diào)經(jīng)的良方[16]。最新研究表示，將桃紅四物湯加減運(yùn)用于KOA患者的治療中，療效顯著[17]。本研究對(duì)采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療的KOA患者，術(shù)后聯(lián)合桃紅四物湯加減治療。據(jù)表2可知，聯(lián)合桃紅四物湯加減治療后，使得患者疼痛得到明顯控制，可見桃紅四物湯加減發(fā)揮了較強(qiáng)的止痛作用，因此提高了療效。由表3及表4可知，治療后，觀察組IL-4、IL-6、IL-10、MDA水平低于對(duì)照組，SOD、IFN-γ水平高于對(duì)照組，與謝克恭等[18]所得結(jié)果一致?？梢娞壹t四物湯加減能改善術(shù)后KOA患者機(jī)體的炎性反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)。

桃紅四物湯方藥中，將桃仁與紅花合用，可化瘀、活血、通經(jīng)、散瘀止痛；白芍可發(fā)揮養(yǎng)血、補(bǔ)血、養(yǎng)陰平肝、止痛之效；黨參為補(bǔ)氣之藥，可補(bǔ)氣補(bǔ)血、生津、補(bǔ)脾、肺氣，與熟地、當(dāng)歸合用滋陰補(bǔ)血、益精填髓。全方可奏活血化瘀，利濕消腫，止痛散瘀之效[19]。同時(shí)根據(jù)患者癥狀隨癥加減治療，對(duì)于體虛乏力、食欲不振者增加生黃芪治療，以滋補(bǔ)氣血；對(duì)腎陽不足者可加補(bǔ)骨脂治療，以溫腎壯陽、健脾益胃；對(duì)短氣乏力、食欲不振者加黨參治療，以補(bǔ)中氣、生津養(yǎng)血。從現(xiàn)代藥理學(xué)分析，桃紅四物湯加減方中桃仁具有抗血栓、增強(qiáng)免疫力、抗炎、抗氧化等作用；當(dāng)歸具有調(diào)節(jié)免疫、抑制中樞、鎮(zhèn)痛等作用；白芍、川芎等藥材抗炎作用明顯，有利于降低KOA患者機(jī)體炎性反應(yīng)，促進(jìn)其康復(fù)[20]。研究中，采用該藥方治療并未引起嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)，可見桃紅四物湯加減治療KOA安全性高。

綜上，KOA患者經(jīng)桃紅四物湯加減+關(guān)節(jié)鏡治療后，炎性反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)改善程度可觀，對(duì)促進(jìn)KOA患者后期康復(fù)具有一定積極作用。