李澤平，朱治同，董立明

(遵義醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，貴州 遵義 563000)

股骨頸骨折是骨科與急診科常見(jiàn)的一種骨折類型，占髖部骨折的50%左右，通常伴有髖部劇烈疼痛、腿部活動(dòng)受限、下肢畸形等癥狀，若未及時(shí)接受治療，可能會(huì)到導(dǎo)致骨折不愈合或股骨頭壞死等并發(fā)癥[1]。中青年股骨頸骨折患者多由高能暴力事件引起，骨折移位大，且周圍軟組織損傷嚴(yán)重，導(dǎo)致其股骨頭壞死概率明顯高于老年患者[2]。目前臨床上主要通過(guò)影像學(xué)檢查結(jié)果來(lái)評(píng)估中青年股骨頸骨折患者的預(yù)后，雖然準(zhǔn)確性較高但及時(shí)性較差，不利于早期干預(yù)[3]。若能在患者入院早期對(duì)其預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，便可及早進(jìn)行干預(yù)，最大程度提高患者預(yù)后。本研究采用傾向性評(píng)分匹配(propensity score matching，PSM)分析不同預(yù)后情況股骨頸骨折患者的特征，并探討患者入院時(shí)中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞(NLR)與血小板/淋巴細(xì)胞(PLR)對(duì)其預(yù)后的影響情況，為早期發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年1月在我院接受治療的162例中青年股骨頸骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～49歲；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診為股骨頸骨折并在我院接受手術(shù)治療[4]；③臨床資料或隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他部位骨折或病理性骨折；②伴惡性腫瘤、血液疾病或重大免疫疾??；③生存時(shí)間不足12個(gè)月。根據(jù)預(yù)后情況將患者分為預(yù)后良好組與預(yù)后不佳組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意，所有患者均知情同意并自愿參與。

1.2 資料收集與隨訪收集的患者資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、損傷程度(Garden分型)、手術(shù)方法、既往骨折史、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及入院時(shí)NLR、PLR、白蛋白和血紅蛋白。對(duì)所有患者均進(jìn)行12個(gè)月隨訪，隨訪期間每3個(gè)月復(fù)診一次，記錄患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括坐骨神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓、感染、骨折不愈合、股骨頭壞死等。將收集到的患者臨床資料采用PSM的方法按1∶1的比例進(jìn)行均衡配比，并比較匹配前后不同預(yù)后情況患者的臨床資料。

1.3 預(yù)后判斷方法在隨訪結(jié)束時(shí)采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分量表評(píng)估患者的預(yù)后情況，從關(guān)節(jié)活動(dòng)、功能、疼痛以及畸形4個(gè)方面綜合評(píng)估髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況[5]?？偡?00分，分?jǐn)?shù)在90分以上表示髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良，80～89分表示髖關(guān)節(jié)功能較好，70～79分表示髖關(guān)節(jié)功能尚可，小于70分表示髖關(guān)節(jié)功能較差。將12個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)再發(fā)骨折或明顯并發(fā)癥，且Harris得分超過(guò)70分的患者評(píng)估為預(yù)后良好，其余患者判定為預(yù)后不佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0與GraphPad Prism 8.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。通過(guò)SPSS中的PS matching模塊完成傾向性評(píng)分匹配。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況及PSM前患者的特征分布隨訪結(jié)束時(shí)，被判定為預(yù)后良好者111例(68.52%)，預(yù)后不佳者51例(31.48%)。預(yù)后不佳組Ⅳ型(Garden分型)與有骨折史比例明顯高于預(yù)后良好組，受傷至手術(shù)時(shí)間與手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于預(yù)后良好組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 PSM前兩組一般特征比較

2.2 PSM后患者的特征分布進(jìn)行PSM后，兩組人數(shù)達(dá)到了平分，預(yù)后良好組與預(yù)后不佳組各有42例患者。兩組一般特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 PSM后兩組一般特征比較

2.3 PSM前后的兩組NLR與PLR水平比較PSM前，預(yù)后不佳組NLR與PLR均高于預(yù)后良好組(P<0.05)；PSM后，預(yù)后不佳組NLR與PLR仍高于預(yù)后不佳組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 PSM前后兩組入院時(shí)NLR與PLR水平比較

3 討論

股骨頸骨折的發(fā)生多與骨質(zhì)疏松引起的骨質(zhì)量下降有關(guān)，多見(jiàn)于50歲以上老年群體。但導(dǎo)致股骨頸骨折的直接因素多為外部暴力作用，隨著交通事故、高空墜落、暴力碰撞等意外事件的頻發(fā)，中青年股骨頸骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。同時(shí)，因建筑業(yè)、機(jī)械制造業(yè)、開(kāi)采業(yè)等重工行業(yè)的高速發(fā)展，對(duì)中青年勞動(dòng)力的需求不斷增大，也在一定程度上導(dǎo)致中青年股骨頸骨折的發(fā)生率上升[6]。手術(shù)是治療股骨頸骨折的主要手段，多數(shù)患者通過(guò)螺旋釘復(fù)位與固定骨折部位可獲得良好效果，部分年齡偏大或合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者需要進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[7]。暴力事件引發(fā)的股骨頸骨折多伴有軟組織與血管損傷，術(shù)后易發(fā)生感染、坐骨神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[8]。此外，中青年患者術(shù)后進(jìn)行工作與運(yùn)動(dòng)的需求高于老年患者，更易導(dǎo)致預(yù)后不良。

早期發(fā)現(xiàn)高?；颊哂欣诩霸邕M(jìn)行干預(yù)，對(duì)提高患者預(yù)后具有重要意義。血常規(guī)作為臨床上最基礎(chǔ)的檢查項(xiàng)目，能夠通過(guò)對(duì)血液中有形成分的檢測(cè)和分析來(lái)為疾病的診斷、治療以及隨訪提供參考。與X射線、CT以及MRI的影像學(xué)檢查手段相比，利用患者入院時(shí)血常規(guī)的相關(guān)指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估價(jià)格低廉與出結(jié)果快的優(yōu)點(diǎn)，更利于在早期對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)[9]。人體中中性粒細(xì)胞及血小板與淋巴細(xì)胞的相對(duì)穩(wěn)定對(duì)維持集體平衡具有重要意義，NLR與PLR升高提示機(jī)體炎癥狀態(tài)與免疫反應(yīng)狀態(tài)的失衡。杜靚在研究中表示，NLR水平高的髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)高于NLR水平低的患者[10]。另有研究顯示，術(shù)前高NLR與高PLR的骨肉瘤患者預(yù)后普遍較差[11]。因此，NLR與PLR有望成為預(yù)測(cè)股骨頸骨折患者預(yù)后的指標(biāo)。但研究報(bào)道表明骨折患者的預(yù)后受到年齡、肥胖、合并其他損傷、手術(shù)時(shí)期、術(shù)前白蛋白、CRP等多種因素的影響，且不同因素之間可能存在協(xié)同作用[12，13]。因此，直接分析NLR或PLR對(duì)股骨頸骨折患者預(yù)后的影響可能會(huì)使研究結(jié)果存在較大偏倚。PSM是一種用于減少數(shù)據(jù)偏差和混雜因素的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，能夠消除不同組別之間的干擾因素，使兩組間的比較更趨于合理化[14]。本研究采用PSM的方法對(duì)不同預(yù)后情況的中青年股骨頸骨折患者進(jìn)行匹配，在減少混雜與干擾因素的前提下對(duì)患者NLR與PLR水平進(jìn)行比較，旨在探究NLR與PLR對(duì)股骨頸骨折患者預(yù)后的影響，并探討其可能的相關(guān)機(jī)制。

本研究結(jié)果顯示，PSM前，預(yù)后不佳組Garden分型為Ⅳ型與有骨折史的比例明顯高于預(yù)后良好組，這是因?yàn)棰粜突颊吖钦蹏?yán)重程度最重，且骨折部位完全移位，增加了手術(shù)難度與術(shù)后創(chuàng)面不愈合率，因此更易出現(xiàn)預(yù)后不良的情況。有骨折史的患者由于骨結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，導(dǎo)致再骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯上升。同時(shí)，預(yù)后不佳組受傷至手術(shù)時(shí)間與手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于預(yù)后良好組，這是因?yàn)楸┝σ鸬墓晒穷i骨折屬于急危重病癥，不及時(shí)進(jìn)行處理會(huì)引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折端缺血甚至壞死，進(jìn)而影響治療與預(yù)后效果。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)在一定程度上說(shuō)明該患者病情越復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)越高，導(dǎo)致預(yù)后不良。在進(jìn)行PSM后，兩組各暴露特征均無(wú)明顯差異，表明匹配后兩組一般資料已經(jīng)均衡。對(duì)PSM前后兩組患者的NLR與PLR進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在PSM前，預(yù)后不佳組的NLR與PLR均明顯高于預(yù)后良好組，并且在PSM后，預(yù)后不佳組的NLR與PLR仍明顯高于預(yù)后不佳組。這表明在均衡預(yù)后良好組與預(yù)后不佳組的一般特征后，NLR與PLR仍能夠有效預(yù)測(cè)患者預(yù)后情況，究其原因得出：NLR水平升高表明該患者集體淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，可能存在免疫功能低下或已發(fā)生感染的情況，因此在術(shù)后更易出現(xiàn)預(yù)后不良[15]。PLR升高導(dǎo)致血小板活性增加并大量聚集與骨折部位，刺激骨折部位炎癥遞質(zhì)的釋放，進(jìn)而誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，影響預(yù)后[16]。因此，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于入院時(shí)NLR與PLR水平較高的患者要予以重點(diǎn)關(guān)注，盡早采取積極措施進(jìn)行干預(yù)，降低中青年股骨頸骨折患者預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究樣本量較小，且為單中心研究，可能會(huì)使研究結(jié)果存在一定偏倚，望今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究，增強(qiáng)結(jié)果的可靠性。

綜上所述，中青年股骨頸骨折患者NLR與PLR水平會(huì)影響其預(yù)后情況，關(guān)注股骨頸骨折患者入院時(shí)的NLR與PLR，有助于早期判斷患者預(yù)后情況，對(duì)及時(shí)干預(yù)提高患者預(yù)后具有積極意義。