邱海洋，張揚，雷偉

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，陜西西安 710032)

脊柱硬膜外血腫(spinal epidural hematoma,SEH)最早于1869年由Jackson提出[1]，是脊柱術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，腰椎術(shù)后血腫的發(fā)生率約為58%[2]。絕大多數(shù)SEH患者并不表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀，如果血腫過大、壓迫硬膜囊或神經(jīng)根，則會導(dǎo)致馬尾神經(jīng)和對應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的感覺及運動功能障礙，稱為脊柱癥狀性硬膜外血腫(spinal symptomatic epidural hematoma,SSEH)，發(fā)生率約0.1%～0.5%[3-5]，通常需要緊急手術(shù)清除，以免造成不可逆的神經(jīng)損傷甚至癱瘓[6]。本研究回顧性分析了近10年來在本院行脊柱減壓手術(shù)后并發(fā)SSEH的20例患者，采用單因素和多因素Logistic回歸分析探討其危險因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2010年1月～2020年1月在本院行脊柱減壓手術(shù)后因SSEH而接受血腫清除術(shù)的20例患者作為研究對象，均病歷資料完整，手術(shù)流程規(guī)范，無其他病理性脊柱疾病，且手術(shù)近期內(nèi)無其他相關(guān)手術(shù)史，均為術(shù)后即刻神經(jīng)壓迫癥狀緩解但在2周內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)源性(神經(jīng)根性)疼痛和進行性癱瘓癥狀，納入血腫組；同時，參照正常組納入標(biāo)準(zhǔn)按1：4比例采用計算機隨機數(shù)字表法選擇與血腫組患者同一年內(nèi)由同一醫(yī)生完成的術(shù)后恢復(fù)正常的患者80例，納入正常組。

1.2 正常組選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者行脊柱減壓手術(shù)；②術(shù)后切口部位愈合良好，未出現(xiàn)神經(jīng)源性(神經(jīng)根性)疼痛或進行性癱瘓癥狀；③術(shù)前已簽署知情同意書；④無其他病理性脊柱疾??；⑤病歷資料完整；⑥手術(shù)近期無其他相關(guān)手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除脊柱減壓手術(shù)外的其他手術(shù)；②術(shù)后切口裂開或感染；③合并其他病理性脊柱疾?。虎苄g(shù)前未簽署知情同意書；⑤病歷資料不完整；⑥手術(shù)近期有其他相關(guān)手術(shù)史。

1.3 SSEH的診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)與手術(shù)節(jié)段相對應(yīng)的神經(jīng)壓迫癥狀，如嚴(yán)重的神經(jīng)源性(神經(jīng)根性)疼痛，感覺障礙，進行性肌力減退等；②癥狀出現(xiàn)后的CT、MRI檢查提示對應(yīng)部位的血腫形成。

1.4 神經(jīng)功能評分

神經(jīng)功能按Frankel分級進行評定，本研究為方便數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，將分級進行量化如下：A級0分，B級1分，C級2分，D級3分，E級4分[6]。

1.5 研究方法

從本院病歷管理系統(tǒng)調(diào)取兩組患者的病歷資料，查閱相關(guān)文獻，擬定出術(shù)后SSEH危險因素的項目指標(biāo)：①患者基本因素：年齡，性別，是否合并糖尿病，術(shù)前是否使用抗血小板藥物，有無長期吸煙史和飲酒史；②檢驗檢查指標(biāo)：血清鈣值，肝功能是否異常；③手術(shù)相關(guān)因素：手術(shù)前后收縮壓波動值△SBP，手術(shù)節(jié)段，手術(shù)部位，術(shù)中出血量，手術(shù)時間，術(shù)中是否使用明膠海綿，術(shù)后是否使用抗凝藥物，術(shù)后引流量，是否正常拔管等。其中，△SBP以手術(shù)前后一天清晨8：00-10：00所測血壓值為準(zhǔn)計算；長期吸煙史和飲酒史以WHO確定的吸煙和飲酒標(biāo)準(zhǔn)確定；患者當(dāng)日引流量<50 mL且無手術(shù)部位疼痛等不良癥狀為正常拔管指征，其他拔管均為非正常拔管；其余項目指標(biāo)以患者病歷資料和檢驗值來確定。所有患者術(shù)后均經(jīng)過麻醉復(fù)蘇，相應(yīng)部位神經(jīng)癥狀和運動功能較術(shù)前好轉(zhuǎn)、返回病房，術(shù)后均使用閉式負(fù)壓引流。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

將兩組患者病例數(shù)據(jù)錄入Excel表格建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料單因素分析采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料單因素分析采用x2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，顯著性標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

兩組患者的平均年齡、長期吸煙史、血清鈣值、術(shù)前使用抗血小板藥物、△SBP、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、明膠海綿使用、非正常拔管等因素比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 脊柱減壓術(shù)后SSEH的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析

將兩組患者單因素分析有差異的指標(biāo)進行賦值，經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：血清鈣值<2.03 mmol/L(OR=4.846)、△SBP>20 mmHg(OR=2.935)、手術(shù)時間>3 h(OR=13.00)、術(shù)中出血量>250 mL(OR=4.529)、明膠海綿的使用(OR=5.412)是脊柱術(shù)后硬膜外血腫形成的獨立危險因素(表2)。

表2 脊柱術(shù)后硬膜外血腫形成的多因素Logistic回歸分析

2.3 神經(jīng)功能評分

血腫組患者在血腫清除前神經(jīng)功能評分為1.75±0.72，血腫清除后3.35±0.67，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-14.236，P<0.05)，說明血腫的處置有效。處理血腫的時間間隔越長，血腫處理后神經(jīng)功能恢復(fù)越差，且有很強的負(fù)相關(guān)性(r=-0.712，P<0.05)，見表3。

表3 神經(jīng)功能評分變化表

3 討論

術(shù)后SSEH是影響腰椎手術(shù)效果的主要因素。Glotzbecke等[7]研究發(fā)現(xiàn)，脊柱大手術(shù)后發(fā)生SSEH的風(fēng)險超過1%；有資料顯示[8]，脊柱減壓術(shù)后均會發(fā)生滲血，有28%的患者術(shù)后會在手術(shù)節(jié)段硬膜外形成血腫，但不會造成神經(jīng)壓迫癥狀，但若因各種因素導(dǎo)致的血腫持續(xù)進展、壓迫硬膜囊，會出現(xiàn)神經(jīng)源性(神經(jīng)根性)疼痛、運動功能障礙等癥狀，診斷不及時會嚴(yán)重影響患者術(shù)后的恢復(fù)，甚至造成不可逆的癱瘓[5,9]，給個人和社會帶來嚴(yán)重的身體和心理負(fù)擔(dān)。因此，了解SSEH形成的危險因素對預(yù)防術(shù)后SSEH的發(fā)生具有重要意義。

本研究顯示， 提示血清鈣值<2.03 mmol/L，手術(shù)前后收縮壓波動值△SBP>20 mmHg、手術(shù)時間>3 h、術(shù)中出血量>250 mL、術(shù)中使用明膠海綿等因素，均是脊柱術(shù)后患者SSEH形成的獨立危險因素。關(guān)于血清鈣對SSEH形成的影響，Domoto等[10]認(rèn)為低鈣水平會激活血管周圍的鈣受體，間接引發(fā)了血管血流動力學(xué)的改變，這可能加速了血腫的形成和進展。Mehmet等[11]的研究表明，較長的手術(shù)時間會增加手術(shù)期間手術(shù)切口暴露的時間，可能會增加靜脈叢出血的風(fēng)險，加之年齡較大的患者可能合并血管硬化等問題，手術(shù)操作會導(dǎo)致靜脈叢破裂，這可能是手術(shù)時間長導(dǎo)致SSEH形成的因素之一。Kenichiro等[12]認(rèn)為，術(shù)中止血不徹底或方法不當(dāng)是術(shù)中出血量增加的一個重要原因，同時會增加血管后續(xù)出血的風(fēng)險，進而引發(fā)術(shù)后SSEH形成。關(guān)于明膠海綿對SSEH形成的影響，劉少強等[13]認(rèn)為術(shù)中使用明膠海綿會導(dǎo)致手術(shù)切口組織間貼附不緊密，加大了手術(shù)切口后續(xù)滲血的機會；楊吉坤等[14]對10例脊柱術(shù)后SSEH的患者進行分析時發(fā)現(xiàn)，有7例患者原術(shù)中留置的明膠海綿因形成了凝血塊阻擋了引流管的引流，且可見明膠海綿下椎板減壓斷面的滲血，因而不建議將明膠海綿留置在傷口中。Nancy等[15]也得出了相同的結(jié)論，建議在手術(shù)切口縫合前將明膠海綿去除。徐建華[16]報道了高血壓對血腫擴大的影響，認(rèn)為△SBP增大提示血壓不穩(wěn)定，術(shù)中血壓增高可能導(dǎo)致止血不徹底，這與術(shù)后血腫持續(xù)進展壓迫硬膜囊出現(xiàn)的一系列神經(jīng)壓迫癥狀有一定關(guān)系，因此認(rèn)為血壓變化幅度越大，則血腫產(chǎn)生的可能性越大，并建議在拔管前將血壓恢復(fù)正常；另外，Amiri等[3]研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)自發(fā)性高血壓發(fā)生在手術(shù)后的前數(shù)小時，提示了在手術(shù)后的前4 h內(nèi)密切監(jiān)測患者血壓的重要性。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，處理血腫的時間間隔越長，血腫處理后神經(jīng)功能恢復(fù)情況越差，且有很強的負(fù)相關(guān)性，這與Kou等[6]人研究結(jié)果相似。而Delamarter等[17]在對狗脊髓模型的研究中也發(fā)現(xiàn)，脊髓受壓后的恢復(fù)狀況與受壓時間成反比。因此，筆者認(rèn)為脊柱減壓術(shù)后一旦有癥狀提示血腫壓迫硬膜囊，要及時處置，避免脊髓受壓過久導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)功能的不可逆損傷。

本研究結(jié)果顯示，年齡、抗血小板藥物使用，長期吸煙史、術(shù)后引流量，非正常拔管等因素是非獨立危險因素，這與以往的研究有一定差異。分析原因，可能與圍術(shù)期患者身體狀況，手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)水平以及術(shù)后的康復(fù)治療效果有關(guān)；另外，本研究納入的病例數(shù)較少也可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，因而需要后續(xù)更大規(guī)模的研究來確定。

綜上所述，血清鈣值<2.03 mmol/L，△SBP>20 mmHg，手術(shù)時間>3 h，術(shù)中出血量>250 mL，明膠海綿的使用是脊柱術(shù)后SSEH形成的獨立危險因素，這提示術(shù)前要整體評估患者狀態(tài)，注意提高患者血清鈣值，使其保持在正常水平，圍術(shù)期嚴(yán)格控制血壓變化幅度，術(shù)后4 h內(nèi)密切監(jiān)測患者血壓，手術(shù)過程中盡可能減少手術(shù)時間，控制出血量，減少明膠海綿的使用量等，將會起到一定的積極作用。