張曉越，王小紅

(1.甘肅省慶陽(yáng)市人民醫(yī)院骨一科，甘肅慶陽(yáng) 745000；2.甘肅慶陽(yáng)市第二人民醫(yī)院門診部，甘肅慶陽(yáng) 745000)

椎間融合術(shù)是治療退行性腰椎滑脫癥的主要方法，能促進(jìn)脊柱力學(xué)恢復(fù)，維持脊柱穩(wěn)定性，經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)、后路腰椎椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)、后外側(cè)腰椎植骨融合術(shù)(posterolateral fusion,PLF)均為臨床常用融合術(shù)式[1-2]，但不同椎間融合術(shù)的適應(yīng)證及療效各不相同。基于此，本研究回顧性分析本院收治的98例退行性腰椎滑脫癥患者臨床資料，以評(píng)估其臨床特點(diǎn)，并分析3種融合術(shù)的適應(yīng)證、療效及安全性，為其診療提供新思路，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2017年2月～2018年7月收治的98例退行性腰椎滑脫癥患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～75歲；保守治療3個(gè)月以上仍無(wú)效；確診為退行性腰椎滑脫癥；術(shù)后隨訪時(shí)間≥1年；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有骨盆、脊柱手術(shù)史；伴結(jié)核、惡性腫瘤；合并先天性、特發(fā)性脊柱側(cè)凸；伴腰椎炎性疾病、腰椎骨折。

1.2 手術(shù)方法

98例患者均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)治療，其中TLIF手術(shù)35例(TLIF組)，PLIF手術(shù)33例(PLIF組)，PLF手術(shù)30例(PLF組)。三組均采用氣管插管全麻、俯臥位，采用腰椎后正中入路；TLIF組充分暴露融合節(jié)段并植入椎弓根螺釘，咬除神經(jīng)根痛癥一側(cè)的椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，探查神經(jīng)根，暴露椎間隙；清除椎間盤組織；保護(hù)終板；經(jīng)椎間孔植入填充自體骨的椎間融合器，推進(jìn)融合器、周圍環(huán)形填充骨質(zhì)，其他間隙部位填充骨松質(zhì)；安裝連接棒，適當(dāng)壓縮椎間隙以產(chǎn)生前凸，確定椎間融合器位置及骨充實(shí)良好后，加壓鎖定。PLIF組也充分暴露融合節(jié)段并植入椎弓根螺釘，咬除雙側(cè)椎板，探查神經(jīng)根，減輕神經(jīng)根壓迫，行椎管及側(cè)隱窩擴(kuò)大減壓術(shù)；摘除椎間盤，撐開椎間隙，去除椎間隙內(nèi)殘留軟組織，保留終板結(jié)構(gòu)完整；于椎間隙前方植入自體骨粒，并植入1枚填滿自體骨粒的椎間融合器；安裝連接棒，適當(dāng)壓緊椎間隙，防止融合器突出；確定融合器位置及椎間隙高度、角度恢復(fù)滿意后，加壓鎖定。PLF組亦充分暴露融合節(jié)段并植入椎弓根螺釘固定，行全椎板減壓，安裝縱向連接桿，提拉復(fù)位；顯露雙側(cè)橫突及橫突內(nèi)后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，去除表面殘留的骨膜及韌帶組織，鑿除橫突表面皮質(zhì)骨，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)及骶骨面也制成粗糙面；將加壓時(shí)去除的棘突、椎板骨質(zhì)咬斷呈碎骨，鋪在兩側(cè)橫突間，靠近關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，使其與植骨床緊密接觸。

1.3 觀察指標(biāo)

①退行性腰椎滑脫癥患者的臨床特點(diǎn)。②術(shù)前基線資料。③術(shù)前及術(shù)后1年的影像學(xué)參數(shù)變化情況：以腰椎正側(cè)位X線片為依據(jù)，記錄手術(shù)前后節(jié)段角度、椎間隙高度(測(cè)量值與上位椎體寬度比值)、椎間孔面積(測(cè)量值與上位椎體面積比值)變化情況。④療效：術(shù)后1年時(shí)，以Nakai評(píng)分[3]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，分為優(yōu)(癥狀和體征完全消失，恢復(fù)原工作)、良(癥狀及體征基本消失，可恢復(fù)原工作，勞累后可重新出現(xiàn)癥狀體征)、可(癥狀及體征明顯改善，遺留輕度不適，需減輕工作或活動(dòng))、差(癥狀及體征無(wú)明顯改善，無(wú)法正常工作和生活)。⑤骨性融合情況：術(shù)后1年時(shí)，根據(jù)影像學(xué)檢查判斷，以融合區(qū)有連續(xù)骨小梁，屈伸側(cè)位椎體活動(dòng)度<4°判斷為已融合[4]。⑥并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)分析

98例退行性腰椎滑脫癥患者以女性居多(59.18%)，年齡≥60歲者較多(54.08%)，滑脫節(jié)段以L4-5居多(52.04%)，Meyerding分級(jí)則以Ⅱ°為主(53.06%)；臨床表現(xiàn)以下腰痛(97.96%)、下肢痛(92.86%)居多，肌力減退(65.31%)、間歇性跛行(63.27%)次之；見(jiàn)表1。

表1 退行性腰椎滑脫癥患者的臨床特點(diǎn)分析

2.2 三組患者術(shù)前基線資料比較

三組患者性別、年齡、腰椎滑脫節(jié)段、Meyerding分級(jí)等術(shù)前基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組患者術(shù)前基線資料比較

2.3 三組手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)變化情況

術(shù)后1年時(shí)，三組患者的節(jié)段角度、椎間隙高度、椎間孔面積均較術(shù)前升高(P<0.05)；且TLIF組與PLIF組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均高于PLF組(P<0.05)；見(jiàn)表3。

表3 三組患者手術(shù)前后的節(jié)段角度、椎間隙高度、椎間孔面積比較

2.4 三組療效及骨性融合情況比較

三組療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；TLIF組與PLIF組的骨性融合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均高于PLF組(P<0.05)；見(jiàn)表4。

表4 三組療效及骨性融合情況比較[n(%)]

2.5 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

TLIF組與PLIF組、PLIF組與PLF組間的并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但TLIF組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于PLF組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

退行性腰椎滑脫為引起中老年患者慢性腰腿痛的重要原因，故分析其臨床特點(diǎn)，以尋找最佳對(duì)策，對(duì)于改善患者預(yù)后非常重要[5]。本研究中，98例退行性腰椎滑脫患者以女性、年齡≥60歲者居多，與崔曉偉[6]研究一致。年齡較高者，器官功能退化情況更嚴(yán)重，更易發(fā)生退行性疾病[7]；而成年女性腰椎軟骨終板中存在雌激素受體，絕經(jīng)后激素分泌水平改變，導(dǎo)致年齡較高的女性發(fā)生腰椎滑脫風(fēng)險(xiǎn)升高[8]。另外，滑脫節(jié)段以單節(jié)段為主，且以L4-5滑脫居多。研究發(fā)現(xiàn)，滑脫節(jié)段數(shù)量是影響術(shù)式選擇的重要因素，2節(jié)段以上者不適于TLIF術(shù)[9]。而本研究中，僅3.06%的患者伴多節(jié)段滑脫，提示TLIF術(shù)在退行性腰椎滑脫中仍具有重要作用。此外，患者M(jìn)eyerding分級(jí)以Ⅱ°為主，臨床表現(xiàn)以下腰痛、下肢痛為主，并伴肌力減退、間歇性跛行等表現(xiàn)，這也與國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果一致[10]。

TLIF、PLIF、PLF作為臨床常用的融合術(shù)式，在術(shù)式入路、生物力學(xué)特點(diǎn)方面均存在一定差異。本研究顯示，TLIF組與PLIF組的骨性融合率分別為94.29%、90.91%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明這兩種術(shù)式均具有較高的骨性融合率，考慮該結(jié)果與椎間血管豐富、為融合提供了良好的條件有關(guān)[11]。此外，TLIF組及PLIF組骨性融合率均高于PLF組。PLF術(shù)式雖然具有操作簡(jiǎn)單、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，但融合骨條位于脊柱張力區(qū)域，缺乏力學(xué)刺激，使其不愈合風(fēng)險(xiǎn)升高[12]。而三組術(shù)后1年節(jié)段角度、椎間隙高度、椎間孔面積均較術(shù)前升高，說(shuō)明3種融合術(shù)式均能改善退行性腰椎滑脫患者脊柱穩(wěn)定性，與既往研究結(jié)果一致[13]，提示3種術(shù)式均有效。然而，TLIF組及PLIF組術(shù)后1年上述指標(biāo)改善情況均優(yōu)于PLF組。分析其原因，可能與椎體間融合可承受80%脊柱負(fù)荷，PLF僅能承受20%，且PLF術(shù)后骨性融合差，即使融合效果滿意，其對(duì)維持脊柱三柱穩(wěn)定仍缺乏足夠支持，導(dǎo)致PLF術(shù)對(duì)脊柱穩(wěn)定性維持效果較差有關(guān)[14]。但三組療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明3種術(shù)式的療效均較好，患者主觀感受相似，臨床實(shí)用價(jià)值均較高。

在并發(fā)癥方面，TLIF組未發(fā)生神經(jīng)根牽拉損傷及螺釘斷裂，PLIF組未發(fā)生螺釘斷裂，而PLF組發(fā)生了不同程度的神經(jīng)根牽拉損傷、腰部酸痛、螺釘斷裂。結(jié)果說(shuō)明，PLF術(shù)中對(duì)神經(jīng)根的牽拉增加了術(shù)后神經(jīng)根牽拉損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且單純后外側(cè)植骨融合時(shí)，重力經(jīng)前、中柱時(shí)固定節(jié)段仍可微動(dòng)，易造成術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。因此，TLIF術(shù)與PLIF術(shù)在安全性方面更具優(yōu)勢(shì)。