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        超聲輔助C臂透視定位穿刺在PELD術(shù)治療腰椎間盤突出癥中的運用價值

        2021-12-26 04:42:48賀蕃焦曉紅高杰葉豐寧涂昊
        頸腰痛雜志 2021年6期
        關(guān)鍵詞:術(shù)者穿刺針椎間

        賀蕃,焦曉紅,高杰,葉豐寧,涂昊

        (1.恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院超聲影像科,湖北恩施 445000;2.恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院創(chuàng)傷外科,湖北恩施 445000)

        經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy,PELD)因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低,已逐漸成為腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)的主流術(shù)式[1],但術(shù)中需C臂X線反復(fù)透視定位,增加了醫(yī)務(wù)人員的輻射[2]。近年來,超聲引導(dǎo)在脊柱外科手術(shù)領(lǐng)域中得到了快速發(fā)展,具有實時觀察、無創(chuàng)、無輻射、準(zhǔn)確率高、費用低等優(yōu)勢[3]。目前關(guān)于PELD術(shù)中超聲輔助C臂透視定位穿刺的報道還較為缺乏,為此,本研究現(xiàn)納入84例LDH患者進(jìn)行相關(guān)研究,報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇2018年10月~2020年9月于本院收治的84例LDH患者,均采用PELD術(shù)治療,采用數(shù)字表法隨機分為兩組:對照組采用傳統(tǒng)C臂透視定位穿刺,聯(lián)合組采用超聲輔助C臂透視定位穿刺。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

        表1 兩組一般資料比較

        1.2 手術(shù)方法

        聯(lián)合組采用超聲輔助C臂透視定位穿刺PELD術(shù)治療。結(jié)合術(shù)前影像資料,采用便攜式超聲定位L3-L5棘突并在體表標(biāo)記,自患病節(jié)段的體表椎間孔投影處斜向外側(cè)作一條輔助標(biāo)記線,距離中線9~14 cm。將超聲探頭一端緊貼腰椎并置于輔助線上,可以尋找椎間孔外具有類圓形高回聲區(qū)(HZ)特征的軟組織區(qū)域,辨別棘突、小關(guān)節(jié)等骨性結(jié)構(gòu),以HZ為穿刺目標(biāo)。將穿刺針自HZ的12:00~3:00順時針方向插入。針尖進(jìn)入HZ后,首先接近小關(guān)節(jié),隨后沿小關(guān)節(jié)滑入椎間孔內(nèi)。超聲圖像下明確針尖到達(dá)靶點后,使用C臂透視再次確認(rèn)穿刺針位置。插入導(dǎo)絲后將穿刺針拔出,隨后沿導(dǎo)絲置入擴張器,置入內(nèi)鏡套管,C臂透視確認(rèn)套管位置準(zhǔn)確。內(nèi)鏡下探查椎管,避開神經(jīng)根,采用髓核鉗取出纖維環(huán)碎片、突出椎間盤;采用高頻等離子刀進(jìn)行髓核消融、止血、修補纖維環(huán)。突出物摘除后,可見硬膜囊、神經(jīng)根恢復(fù)正常搏動。隨后退出手術(shù)操作系統(tǒng)。

        1.3 觀察指標(biāo)

        ①手術(shù)指標(biāo):記錄透視次數(shù)、建立工作通道時間;②術(shù)者輻射劑量:于術(shù)者胸部鉛衣表面放置一個放射劑量測量儀進(jìn)行監(jiān)測;③記錄一次穿刺成功率;④比較術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后12個月的VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[4];術(shù)后12個月采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)[5]評價手術(shù)滿意度。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

        2 結(jié)果

        聯(lián)合組的透視次數(shù)、術(shù)者輻射劑量、建立工作通道時間均顯著少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2;聯(lián)合組一次穿刺成功率為95.24%(40/42),顯著高于對照組的76.19%(32/42),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=6.222,P=0.013)。與術(shù)前相比,兩組術(shù)后3個月、12個月的VAS評分、ODI指數(shù)均顯著降低(P<0.05),但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3??傮w療效方面,聯(lián)合組優(yōu)25例,良15例,可2例,優(yōu)良率為95.24%;對照組優(yōu)20例,良18例,可4例,優(yōu)良率為90.05%。兩組手術(shù)優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

        表3 兩組VAS評分、ODI指數(shù)比較

        3 討論

        PELD術(shù)髓核摘除徹底性與工作套管置入是否準(zhǔn)確關(guān)系密切,因此術(shù)中穿刺、定位尤為重要。目前常用C臂透視定位,只能通過間斷攝片進(jìn)行穿刺引導(dǎo),無法連續(xù)監(jiān)視,且依賴術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗及空間定位感,增加了手術(shù)時間以及醫(yī)患的輻射暴露量[6]。且C臂僅能觀察骨性標(biāo)志,無法顯示筋膜、肌肉、神經(jīng)等,穿刺位置不當(dāng)或重復(fù)穿刺可能增加神經(jīng)根、硬膜囊損傷等并發(fā)癥風(fēng)險。

        本研究聯(lián)合組采用超聲輔助C臂透視定位穿刺PELD術(shù),即超聲引導(dǎo)穿刺、置管,C臂透視定位確認(rèn)位置準(zhǔn)確。結(jié)果顯示,聯(lián)合組透視次數(shù)、術(shù)者輻射劑量、建立工作通道時間均顯著低于對照組,一次穿刺成功率顯著高于對照組(P<0.05),提示超聲輔助穿刺定位能提高穿刺準(zhǔn)確性,減少術(shù)中穿刺時間與次數(shù),減少術(shù)者輻射劑量。聯(lián)合組先用超聲定位 L3-L5棘突并標(biāo)記,根據(jù)標(biāo)記用克氏針C臂透視定位下畫出穿刺路徑體表標(biāo)記線,只需清晰顯示標(biāo)記線上一個切面即可,即使肌肉、筋膜鈣化、脂肪導(dǎo)致椎間孔顯示不清晰,也不會影響節(jié)段定位的準(zhǔn)確性;此外,超聲能夠準(zhǔn)確顯示腰方肌、豎脊肌、關(guān)節(jié)突等穿刺路徑上的解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系,避免節(jié)段定位失誤,提高定位準(zhǔn)確性。超聲技術(shù)具有實時動態(tài)、無輻射、重復(fù)性好、價格低廉、軟組織分辨率高等優(yōu)點,能夠?qū)崟r觀察穿刺針、手術(shù)套管的位置,提高了穿刺準(zhǔn)確率及安全性,且建立工作通道的時間更短[7]。同時,超聲還能識別異常的解剖學(xué)變化,從而避開穿刺路徑的危險區(qū)域,提升穿刺安全性。例如,能夠防止穿刺到椎間孔上部導(dǎo)致出孔根損傷,且降低了下一步通道擴張等引起的出孔神經(jīng)根擠壓損傷風(fēng)險[8-9]。兩組術(shù)后3個月、12個月的VAS評分、ODI指數(shù)均顯著降低(P<0.05),組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組手術(shù)優(yōu)良率差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明超聲輔助C臂透視定位穿刺PELD術(shù)與常規(guī)PELD術(shù)的療效無明顯差別,主要考慮本研究所有病例均由同一組經(jīng)驗豐富的脊柱外科醫(yī)師完成,雖然超聲輔助對穿刺定位起到了一定的簡化作用,但只要能夠準(zhǔn)確穿刺、置管,也能獲得良好的髓核摘除效果。但對于初學(xué)者而言,在超聲輔助下穿刺無疑會增加手術(shù)信心,減緩PELD學(xué)習(xí)曲線,降低初期穿刺難度[10-11]。

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