許可，石晶，劉志遠(yuǎn)，趙鵬，魯艾林

顱底外科的歷史可追溯至19世紀(jì)，顱底手術(shù)據(jù)稱是最早的腦部手術(shù)。在經(jīng)歷了初始的起步階段后，顱底外科進(jìn)入了相對(duì)快速的發(fā)展階段；但在20世紀(jì)60年代以前，顱底手術(shù)一直在裸眼直視下施行，并且沒(méi)有相應(yīng)的術(shù)后顱底修補(bǔ)材料，使其致殘率和死亡率相當(dāng)高；顱底手術(shù)從而被迫停止。隨著顯微及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，可視條件下前顱底完整性修補(bǔ)的技術(shù)隨之發(fā)展；與此同時(shí)，隨著工業(yè)的發(fā)展及制造技術(shù)的創(chuàng)新，人工新材料與醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合，使可供選擇的人工材料日益增多。

使用顯微鏡及內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路，神經(jīng)外科醫(yī)生通常會(huì)選擇打開(kāi)蝶竇，甚至打開(kāi)部分篩竇，磨除鞍底的骨質(zhì)從而暴露需要切除的病變組織。鞍底的骨質(zhì)作為一個(gè)重要的承重結(jié)構(gòu)，一旦被打開(kāi)，由于重力的作用，腦內(nèi)容物及腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)就極易從此漏入鼻腔。此時(shí)的顱腔并非一個(gè)密閉的空間，而是與外界環(huán)境相通，需要術(shù)中及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)[4]；否則易造成CSF漏、顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)感染、腦膨出等并發(fā)癥，給手術(shù)帶來(lái)極大的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)甚至因此而致死[5]。為了解決顱底缺損及CSF漏的問(wèn)題，神經(jīng)外科醫(yī)生嘗試過(guò)用各類方式來(lái)進(jìn)行前顱底完整性的修補(bǔ)，最常見(jiàn)的修補(bǔ)方式是使用自體材料進(jìn)行前顱底重建。但過(guò)分地截取自體材料會(huì)導(dǎo)致術(shù)后生理機(jī)能的改變，使患者的生活質(zhì)量進(jìn)一步下降。近年來(lái)，越來(lái)越多的人工材料被應(yīng)用于顱底修補(bǔ)。劉小海等報(bào)道，人工材料的使用可有效減少因術(shù)后CSF漏導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率[6]?，F(xiàn)對(duì)使用各類修補(bǔ)材料的顱底修補(bǔ)重建方式及其利弊綜述如下。

1 人工硬腦膜

Pangrazi等[7]提出，對(duì)術(shù)中鞍底骨質(zhì)打開(kāi)較大存在術(shù)后CSF漏隱患，或術(shù)中蛛網(wǎng)膜較為薄弱，有輕微破損，僅有少量CSF漏出者，可僅用人工硬腦膜+生物膠重建鞍底的完整性，形成顱內(nèi)與顱外鼻腔的屏障。手術(shù)修補(bǔ)方式：鞍區(qū)占位被切除后，將人工硬腦膜置于打開(kāi)的鞍底，將其邊緣與缺損緣對(duì)合嵌入；注意此操作一定要用剝離子將補(bǔ)片的邊緣每一處都嵌入至鞍底骨板下，最好位于破損的硬膜與骨板之間，由此達(dá)到代替硬膜的作用；嵌入之后沿原缺損邊緣注射生物膠，填充縫隙及修補(bǔ)邊緣，以達(dá)到水密修補(bǔ)的程度。用納西棉填塞入蝶竇內(nèi)，對(duì)修補(bǔ)后的鞍底起到支撐作用，鼻腔內(nèi)填塞醫(yī)用聚乙烯醇(polyvinyl alcohol，PVA)海綿提供壓迫及進(jìn)一步支持[8]。此種方式的優(yōu)勢(shì)：(1)修補(bǔ)方式簡(jiǎn)潔快速，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的操作要求相對(duì)不高；(2)對(duì)患者損傷小，不需要另外再取自身組織；(3)術(shù)后患者生活質(zhì)量較好，對(duì)鼻腔功能可以最大程度的保留。但是該方式的缺點(diǎn)也同樣突出，如修補(bǔ)能力差、僅適用于上述較輕微的顱底缺損，術(shù)后再發(fā)CSF漏的可能性較大。

2 脂肪組織

脂肪組織主要當(dāng)做輔助材料，用于與其他材料復(fù)合使用的修補(bǔ)。脂肪組織用于填塞瘤腔，除了可以給正常垂體組織及鞍膈提供支撐力外，最顯著的優(yōu)點(diǎn)是可以將不規(guī)則的缺損邊緣最大程度地進(jìn)行緊密填塞密封。此外，自體脂肪組織不易被吸收，對(duì)自體炎癥反應(yīng)可起到進(jìn)一步的加固作用，可有效避免人工材料邊緣密封不佳、支撐力薄弱及可被人體分解吸收的缺點(diǎn)。而脂肪組織較好的塑形力及良好的支撐力，可以在顱底缺損修補(bǔ)的水密封中起到有效的輔助作用。由于其易獲取、成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低，腹部脂肪移植是修復(fù)顱底的一種傳統(tǒng)方法。如在保證修補(bǔ)效果的同時(shí)，為了避免在腹部留下疤痕，可選擇從大腿內(nèi)或外側(cè)獲取脂肪組織。此外，脂肪移植形成了“浴塞”技術(shù)的基礎(chǔ)，即自體脂肪滑入顱底缺損周圍的硬膜內(nèi)間隙。“浴塞”技術(shù)利用CSF的靜水壓力來(lái)維持脂肪移植形成的對(duì)顱內(nèi)表面的密封。總體來(lái)說(shuō)，脂肪組織被認(rèn)為是一種易于獲取，能有效地消除死角，具有低代謝活性及自體性質(zhì)，從而減少宿主免疫反應(yīng)的修補(bǔ)材料。但是脂肪組織作為修補(bǔ)材料，仍有一定的缺點(diǎn)，那就是脂肪的液化可能會(huì)影響修補(bǔ)的可靠性。

3 遠(yuǎn)端闊筋膜

Emmett等[9]提出常用的是大腿外側(cè)闊筋膜，此方式類似于上述第一種修補(bǔ)方式，但較其修補(bǔ)效果更為可靠；適用于術(shù)中鞍底打開(kāi)過(guò)大，蛛網(wǎng)膜明顯破損或塌陷及有明顯CSF漏的患者。顱底重建開(kāi)始前取大腿外側(cè)闊筋膜，還要用到其他修補(bǔ)材料如脂肪、人工硬腦膜等。具體手術(shù)修補(bǔ)方法如下：(1)自體脂肪和人工硬膜填入鞍底內(nèi)，對(duì)正常垂體組織及蛛網(wǎng)膜形成支撐層；(2)根據(jù)顱底缺損的大小和形狀裁剪闊筋膜，并將裁剪后的闊筋膜置入缺損處，代替原有的鞍底硬膜，將根據(jù)缺損的大小和形狀修剪的鼻中隔骨片，放置在闊筋膜中心位置上嵌入缺損骨緣下使之相對(duì)固定，用以代替原鞍底骨質(zhì)的作用[9]；(3)再使用人工硬膜完整覆蓋缺損面，周圍用纖維蛋白膠固定；(4)為獲得對(duì)鞍底的支撐，Shaan等[10]提出在術(shù)中使用12號(hào)球囊導(dǎo)管置入蝶竇內(nèi)注入生理鹽水8～10 mL支撐。為追求更可靠的修補(bǔ)效果或術(shù)后發(fā)生了嚴(yán)重的CSF漏，可在術(shù)后行腰大池CSF持續(xù)引流[11](150 mL/d)，引流 5～7 d。此方式優(yōu)點(diǎn)在于修補(bǔ)效果可靠，但是要求患者術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，帶來(lái)一定的生活不便，對(duì)老年患者更有發(fā)生長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的可能[12]。

4 粘膜瓣

主要用下鼻甲粘膜瓣及雙蒂前隔粘膜瓣。在缺損大于2 cm或術(shù)中出現(xiàn)CSF漏的情況下，單純使用上面3種方式做嵌入修補(bǔ)并不能保證術(shù)后前顱底修補(bǔ)的可靠性，仍有CSF漏、顱內(nèi)積氣、逆行性顱內(nèi)感染以及腦膨出的風(fēng)險(xiǎn)。所以在嵌入式修補(bǔ)后，還會(huì)在其上覆蓋粘膜瓣做覆蓋式修補(bǔ)。

4.1 下鼻甲粘膜瓣 切除下鼻甲可獲得較好的下鼻甲粘膜瓣。仔細(xì)辨認(rèn)從鼻中隔后動(dòng)脈發(fā)出的下鼻甲動(dòng)脈，在其上(高達(dá)中鼻道)及其下(向內(nèi)至鼻腔底部)做平行切口，在前部做連接兩水平切口的垂直切口；再?gòu)墓悄は滦⌒姆蛛x粘膜，可能帶有小部分骨片。此種粘膜瓣主要應(yīng)用于復(fù)發(fā)垂體瘤。

4.2 鼻中隔前部粘膜瓣 對(duì)于首次手術(shù)預(yù)計(jì)術(shù)后發(fā)生CSF漏可能性較大者，或在二次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼻中隔后動(dòng)脈已有損傷時(shí)，可選用鼻中隔前部粘膜瓣。一般情況下用于修補(bǔ)的粘膜瓣必須大于骨性缺損邊緣1 cm，并保證粘膜邊緣能覆蓋之前的修補(bǔ)邊緣。修補(bǔ)的粘膜邊緣應(yīng)使用生物膠固定，并用明膠海綿撐貼。修補(bǔ)瓣要覆蓋整個(gè)骨性缺損區(qū)域，如果這層覆蓋物太小，常會(huì)導(dǎo)致上述的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

5 骨片及顱骨膜瓣

也可使用骨片作為硬性支撐，適用于鞍底骨質(zhì)打開(kāi)較多、缺損較大的患者。顱骨膜瓣使用較少，主要使用顳頂筋膜。臨床手術(shù)中使用較多的是骨片，通常會(huì)選擇骨性鼻中隔作為修補(bǔ)材料。在用腎上腺素棉片收縮鼻腔后，分離篩骨垂直板至蝶骨嵴，尋找到蝶篩隱窩，找到蝶竇開(kāi)口，咬骨鉗咬除部分骨質(zhì)；此時(shí)可在內(nèi)鏡下見(jiàn)到半透明的骨性鼻中隔，可咬取較大面積的鼻中隔骨片，用作腫瘤切除后的鞍底修補(bǔ)材料。須避免將鼻中隔骨片咬碎；因破碎或較小面積的骨片無(wú)法在修補(bǔ)鞍底中提供所需要的支撐力與完整性，術(shù)后CSF鼻漏的可能性要比使用較大骨片修補(bǔ)后的可能性大很多。骨片修補(bǔ)比前幾種修補(bǔ)方式的優(yōu)勢(shì)在于，硬性的骨片可以提供更大的支撐力，且在解剖上也可盡可能地還原鞍底原有的解剖結(jié)構(gòu)。即使在術(shù)后顱內(nèi)壓較高的情況下，也可以為修補(bǔ)過(guò)的鞍底帶來(lái)更穩(wěn)定的完整性。其可適應(yīng)性在所有修補(bǔ)材料中排名靠前；但其缺點(diǎn)也很明顯，如由于對(duì)鼻腔的破壞較大，患者在術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中，鼻腔會(huì)有明顯的不適感，包括鼻腔粘膜分泌水平下降引起的鼻腔過(guò)度干燥，以及嗅覺(jué)減退甚至喪失。

6 帶蒂鼻中隔

自2006年首次報(bào)道應(yīng)用去除骨質(zhì)的帶蒂鼻中隔瓣修補(bǔ)后，其很快成為內(nèi)鏡下前顱窩底重建的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[13]。此種修補(bǔ)方式適用于所有情況的鞍底修補(bǔ)，且修補(bǔ)可靠性很高[14]。帶蒂鼻中隔的優(yōu)勢(shì)有：(1)鼻中隔瓣的血供較為豐富，可提供較長(zhǎng)、較寬的血管蒂；(2)容易獲取，并且可以根據(jù)術(shù)中顱底缺損的情況進(jìn)行剪裁，以修補(bǔ)的更為貼切；(3)覆蓋面積大且修補(bǔ)成功率高，可覆蓋50%的前顱底缺損，用以修補(bǔ)經(jīng)鼻蝶擴(kuò)大的前顱底術(shù)后所致的顱骨缺損，成功率高達(dá)90%～95%。在手術(shù)中，一般選取病變側(cè)鼻中隔粘膜，在暴露或切除病變前，先取得鼻中隔瓣(做好標(biāo)記，避免之后的修補(bǔ)中粘膜面朝向顱內(nèi))，將其置于鼻咽部或上頜竇內(nèi)保護(hù)之，以確保血管蒂及粘膜瓣的完整無(wú)損。也可在術(shù)中需要鼻中隔瓣時(shí)再切取，有利于嗅神經(jīng)的保留[15]。在某些情況下，鼻中隔瓣可重復(fù)使用，因其愈合后有較為明顯的邊界，易于從下層假性硬膜分離。一般推薦選取單側(cè)較大粘膜瓣，因?yàn)槿‰p側(cè)粘膜瓣會(huì)延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間；而且過(guò)分暴露鼻中隔骨和軟骨，影響術(shù)后功能恢復(fù)。當(dāng)粘膜瓣由于原有的鼻腔病變或者外傷等其他因素不能完整獲取時(shí)，破損的粘膜瓣也可以使用。為避免粘膜瓣的血管損傷過(guò)多造成出血，影響手術(shù)操作及預(yù)后，可以用內(nèi)鏡的多普勒探頭觀測(cè)其供血情況。若分離下來(lái)的粘膜瓣穿孔，應(yīng)盡可能避免將破損處覆蓋在硬膜缺損區(qū)域，同時(shí)可用其他移植物加固修復(fù)。需要注意的是，10歲以下的患兒，一般不適于切取鼻中隔瓣；10～13歲的患兒，必須經(jīng)過(guò)仔細(xì)評(píng)估才能決定是否可行。

7 人工修補(bǔ)材料

隨著材料學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的人工補(bǔ)片可以用于前顱底的修補(bǔ)；如可吸收顱骨鎖、鈦網(wǎng)、生物陶瓷補(bǔ)片、膠原-羥基磷灰石人工骨[16]等，其中可最大程度還原前顱底完整性的修補(bǔ)材料當(dāng)屬聚醚醚酮(poly-ether-ether-ketone,PEEK)材料。PEEK材料適用于內(nèi)鏡鼻蝶入路的手術(shù)，修補(bǔ)方式類似于骨片修補(bǔ)的方式，但修補(bǔ)可靠性及解剖結(jié)構(gòu)還原性更高。PEEK材料為一種耐高溫、自潤(rùn)滑、易加工和高機(jī)械強(qiáng)度的優(yōu)異特種工程塑料，常用于航空航天器及醫(yī)療器械的制作。由于PEEK材料高強(qiáng)度、低溶出性，可耐反復(fù)高壓滅菌，并且與人體具有很好的相融性，作為人工骨材料已經(jīng)成功替代了傳統(tǒng)的鈦金屬。其優(yōu)點(diǎn)如下：(1)具有良好的生物相容性，臨床應(yīng)用中很少出現(xiàn)排斥反應(yīng)；(2)具有合適的力學(xué)性能，相比較于傳統(tǒng)的鈦金屬，PEEK材料在具備可靠強(qiáng)度的硬性支撐保護(hù)的同時(shí)，也兼具了類似于人體骨骼的韌性及變形性。傳統(tǒng)鈦金屬或者陶瓷材料僅能提供硬性保護(hù)，在受力時(shí)不能做出微變形以適應(yīng)外力作用，在人體受到外力作用時(shí)一旦超出其可承受范圍，可能造成變形或直接損壞，對(duì)人體造成二次傷害。而PEEK材料所具有的高機(jī)械強(qiáng)度，在為人體提供高強(qiáng)度支撐力及保護(hù)的同時(shí)，又可以與人體骨骼一樣，對(duì)受到的外力做出相應(yīng)的微變形，并且在外力消失后回復(fù)原有的形狀；(3)有微孔結(jié)構(gòu)，能使新生骨組織得以長(zhǎng)入，可與自身骨組織更好的結(jié)合；(4)可根據(jù)需要加工成所需的大小和形狀。以PEEK材料作為前顱底缺損的修補(bǔ)補(bǔ)片，可以較大程度契合不規(guī)則的缺損，并提供硬性支撐，輔助以生物膠粘合邊緣，可達(dá)到較為滿意的水密密封程度；其缺點(diǎn)是費(fèi)用較高，術(shù)前準(zhǔn)備較為繁瑣，且對(duì)手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技巧有較高的要求。

8 不同程度術(shù)中CSF漏的修補(bǔ)材料及方式

由于顯微及內(nèi)鏡鼻蝶入路以及因外傷等原因造成前顱底缺損的患者，其術(shù)中CSF漏的程度分為3級(jí)[17]：0級(jí)為鞍底骨質(zhì)打開(kāi)較小，存在術(shù)后CSF漏出的隱患，或者術(shù)中蛛網(wǎng)膜較為薄弱，有輕微破損，僅有少量CSF漏出；1級(jí)為鞍底骨質(zhì)打開(kāi)較大，蛛網(wǎng)膜塌陷明顯，術(shù)中有CSF漏或術(shù)中未漏，但術(shù)后CSF漏潛在風(fēng)險(xiǎn)較大；2級(jí)為術(shù)中蛛網(wǎng)膜破損，CSF漏明顯。對(duì)于不同等級(jí)的術(shù)中CSF漏，可針對(duì)性地選擇合適的修補(bǔ)方式。術(shù)中CSF漏等級(jí)為0級(jí)者建議采用人工硬腦膜或脂肪組織修補(bǔ)兩種較為簡(jiǎn)易的重建技術(shù)，1級(jí)者可采用粘膜瓣重建技術(shù)，2級(jí)者可據(jù)自身情況采用多種技術(shù)修補(bǔ)以達(dá)到聯(lián)合重建的目的[18]。在降低術(shù)后CSF漏發(fā)生率的前提下，應(yīng)盡可能減少粘膜瓣或骨片的截??；這不僅可以減少術(shù)后鼻腔的并發(fā)癥，而且能提高患者術(shù)后的舒適感，還可以為腫瘤復(fù)發(fā)后再次手術(shù)提供便利[19]。

總之，顯微及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和美容微創(chuàng)的需求的提高，使得經(jīng)鼻蝶手術(shù)的適應(yīng)范圍擴(kuò)大，同時(shí)帶來(lái)了顱底缺損后重建的要求。當(dāng)前的顱底修補(bǔ)材料還是以帶蒂粘膜瓣為主，其帶來(lái)的后續(xù)鼻腔問(wèn)題及可能存在的CSF漏仍無(wú)法完全避免[20]。新型人工材料的發(fā)現(xiàn)為顱底修補(bǔ)開(kāi)拓了思路，以Peek材料為代表的人工新材料的臨床應(yīng)用，可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并提高患者術(shù)后舒適感。隨著人工材料的研究發(fā)展，期待可研發(fā)出易獲得、易操作、適用性廣的顱底修補(bǔ)材料。