張紹林，顧曄，謝濤，李宸，劉騰飛，張曉彪

巖尖斜坡區(qū)腦膜瘤因位置深在、毗鄰很多神經(jīng)和血管等重要結(jié)構(gòu)、術(shù)中暴露的空間有限，如牽拉程度過(guò)大容易損傷神經(jīng)、血管和挫傷腦組織，手術(shù)難度大，腫瘤全切率低，術(shù)后并發(fā)癥多；長(zhǎng)期以來(lái)被公認(rèn)為是神經(jīng)外科的高難度手術(shù)之一。Kawase入路亦稱為經(jīng)巖骨前部入路，是切除巖斜區(qū)病變的主要手術(shù)入路之一[1]。此入路通過(guò)磨除Kawase四邊形的骨質(zhì)后，去除了前方巖骨嵴的遮擋，可增加巖斜區(qū)和腦干腹側(cè)術(shù)野的暴露，從而有利于病灶切除[1-2]。內(nèi)鏡下手術(shù)具有超廣角、光線充足、近距離觀察、視野清晰等優(yōu)點(diǎn)，在臨床越來(lái)越得到普及和重視。本研究對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科2018年9月—2019年4月采用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)顳下鎖孔Kawase入路手術(shù)治療的5例巖斜區(qū)腦膜瘤患者的手術(shù)操作方式及治療效果進(jìn)行探討?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男4例，女1例；年齡49～72歲，平均59.6歲。主要臨床表現(xiàn)：4例患者出現(xiàn)一側(cè)視力下降、上瞼下垂、面部麻木、疼痛、無(wú)汗等顱神經(jīng)損害表現(xiàn)，其中1例為腦膜瘤術(shù)后10年復(fù)發(fā)患者，第一次手術(shù)后遺留左眼失明和左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；1例患者術(shù)前無(wú)任何癥狀，在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。見(jiàn)表1。

表1 本組患者的臨床資料

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前均行顱底CT薄層掃描及顱腦MRI平掃+增強(qiáng)掃描檢查，觀察腫瘤的大小、位置、顱底骨質(zhì)破壞情況以及腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系和侵襲的范圍等。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 體位及切口設(shè)計(jì) 術(shù)前行腰大池置管，引流腦脊液約25 mL?；颊呷?cè)臥位，雙膝關(guān)節(jié)屈曲，上半身抬高約30°，頸部呈水平位，頂部略低使得腦組織因重力作用下垂，三釘頭架固定頭部。顳部備皮，取耳前發(fā)際內(nèi)以顴弓為起點(diǎn)的直切口長(zhǎng)約6～8 cm，切開(kāi)頭皮各層后乳突撐開(kāi)器撐開(kāi)暴露顳骨，鉆孔1枚后銑刀銑開(kāi)骨瓣約3 cm×3 cm，磨平顳骨鱗部至中顱窩底(如乳突氣房開(kāi)放，予以骨蠟嚴(yán)密封堵)。

1.3.2 Storz內(nèi)鏡下手術(shù)操作 術(shù)中使用氣動(dòng)臂或機(jī)械臂固定。硬膜外輕抬顳底，內(nèi)鏡下尋找、暴露棘孔處腦膜中動(dòng)脈，并予以電凝后切斷；分離巖淺大神經(jīng)并予以保護(hù)。沿三叉神經(jīng)V3支外緣繼續(xù)向顱頂方向硬膜外分離暴露Kawase四邊形(巖淺大神經(jīng)、弓狀隆起、三叉神經(jīng)V3支和巖骨嵴圍成的四邊形)；根據(jù)腫瘤大小和特點(diǎn)弧形磨除Kawase四邊形內(nèi)的骨質(zhì)，橫行切開(kāi)顳底部硬腦膜后輕抬顳葉進(jìn)入后顱窩。其中1例Meckel囊腦膜瘤患者于卵圓孔處切開(kāi)硬腦膜后完成腫瘤切除，沒(méi)有切開(kāi)顳底硬腦膜和小腦幕。尋找滑車神經(jīng)并在其后方切開(kāi)小腦幕，由顳部硬膜切口向小腦幕切口方向縱形切開(kāi)顳底硬膜及電凝切斷巖上竇等；顯露腫瘤，先電凝切斷腫瘤基底部后再分塊切除腫瘤(部分情況需要切開(kāi)小腦幕方可顯露腫瘤)，并注意血管、神經(jīng)和腦干的保護(hù)。腫瘤切除后取大腿外側(cè)脂肪和肌筋膜，脂肪填塞于Kawase四邊形骨質(zhì)缺損處，再用肌筋膜覆蓋其表面，并用生物蛋白膠固定；顳底硬膜缺損處予以人工硬膜覆蓋。嚴(yán)密縫合顳葉硬腦膜后顱骨復(fù)位固定，縫合頭皮、包扎。手術(shù)步驟見(jiàn)圖1。

1.4 術(shù)后觀察隨訪 術(shù)后常規(guī)行顱腦CT檢查排除顳葉挫傷和血腫，復(fù)查MRI觀察腫瘤切除程度；進(jìn)行顱神經(jīng)檢查評(píng)估其功能，監(jiān)測(cè)腦脊液耳漏等?；颊叱鲈汉髮?duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果 4例患者腫瘤完全切除，1例患者腫瘤次全切除。術(shù)后病理檢查：均為腦膜瘤，WHO Ⅰ級(jí)。術(shù)后復(fù)查CT和MRI均示手術(shù)區(qū)域和手術(shù)路徑無(wú)腦組織挫傷(圖2)。

A：分離暴露Kawase四邊形； B：磨除Kawase四邊形骨質(zhì)； C：輕牽顳葉后沿顳底向深部暴露腫瘤； D：離斷腫瘤基底部； E：暴露小腦幕緣； F：切開(kāi)小腦幕緣，見(jiàn)小腦幕后方腫瘤； G：腫瘤完全切除圖1 神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)顳下鎖孔Kawase入路腫瘤切除手術(shù)過(guò)程

A：術(shù)前MRI軸位增強(qiáng)掃描示，腫瘤大小約3.4 cm×4.3 cm，騎跨右側(cè)中后顱窩； B：術(shù)前MRI矢狀位平掃示腦干受壓移位； C、F：術(shù)后CT，左側(cè)巖尖部骨質(zhì)被磨除，術(shù)區(qū)和顳葉無(wú)血腫及明顯腦組織挫傷； D、E：術(shù)后MRI示腫瘤全切圖2 巖斜區(qū)腦膜瘤患者手術(shù)前后影像學(xué)檢查

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后，本組患者中1例患者(復(fù)發(fā)腦膜瘤)出現(xiàn)嗜睡、右側(cè)肢體不全性偏癱，經(jīng)治療后意識(shí)恢復(fù)正常，肢體肌力改善；3例患者出現(xiàn)新發(fā)顱神經(jīng)輕度損害表現(xiàn)，經(jīng)治療后2例患者好轉(zhuǎn)、1例患者無(wú)明顯改善；1例患者術(shù)后無(wú)任何并發(fā)癥。4例術(shù)前有顱神經(jīng)損害表現(xiàn)患者在術(shù)后明顯改善，1例術(shù)前無(wú)任何癥狀患者術(shù)后出現(xiàn)顱神經(jīng)輕度損害表現(xiàn)，隨防觀察癥狀逐漸改善。無(wú)1例患者出現(xiàn)腦脊液耳漏、淚腺分泌障礙、顱內(nèi)感染等新發(fā)并發(fā)癥。無(wú)死亡病例。

2.3 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪13～20個(gè)月，患者均正常生活，均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或快速生長(zhǎng)(表1)。

3 討 論

巖斜區(qū)腦膜瘤起源于巖斜裂，腫瘤基底常位于蝶巖斜坡交界區(qū)；腫瘤較大時(shí)可向鞍上、鞍旁、海綿竇、中顱底、Meckel腔、腦橋腹側(cè)、橋小腦角等部位生長(zhǎng)。巖斜區(qū)腦膜瘤常用的手術(shù)入路有枕下乙狀竇后入路、巖骨前入路、乙狀竇前入路、顳枕經(jīng)小腦幕入路、遠(yuǎn)外側(cè)入路、聯(lián)合入路以及經(jīng)鼻、經(jīng)口入路等；手術(shù)入路如此多足以說(shuō)明該部位腦膜瘤手術(shù)治療的復(fù)雜性。長(zhǎng)期以來(lái)，顯微鏡下巖斜區(qū)腦膜瘤的全切率低、術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重一直困擾著神經(jīng)外科醫(yī)師。Bernard等[3]報(bào)道了154例患者，腫瘤全切除40例(26.0%)，次全切除101例(65.6%)，部分切除13例(8.4%)，圍手術(shù)期死亡6例(2.6%)。最近的一項(xiàng)研究報(bào)道了176例巖斜區(qū)腦膜瘤的臨床效果和生存分析，通過(guò)手術(shù)或手術(shù)聯(lián)合伽瑪?shù)兜戎委?，腫瘤的全切率僅為34.7%，次全切除為57.9%，部分切除為7.4%，且術(shù)后顱神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]。巖斜區(qū)腦膜瘤的后路手術(shù)以枕下乙狀竇后入路使用最多，導(dǎo)致第Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)較大；前路手術(shù)時(shí)第Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)相對(duì)較大；如操作不當(dāng)引起顳葉損傷可導(dǎo)致癲癇和失語(yǔ)以及皮層靜脈損傷。以往認(rèn)為顳下巖骨前入路對(duì)于巖斜區(qū)的暴露不理想、操作空間小和術(shù)中存在操作死角等缺點(diǎn)，腫瘤全切率低、死亡率高、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥嚴(yán)重；究其原因是巖骨嵴的遮擋。Kawase入路的關(guān)鍵點(diǎn)之一是牽開(kāi)顳底暴露巖骨前部骨質(zhì)并成功磨除，去除巖骨嵴的遮擋后充分顯露腦干腹側(cè)、橋小腦角和巖斜區(qū)，可明顯提高巖斜區(qū)腦膜瘤的全切率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者術(shù)后生存質(zhì)量的提高[5-6]。吳雷等[7]報(bào)道23例巖斜區(qū)腦膜瘤顯微鏡下采用Kawase入路手術(shù)患者，其中腫瘤全切除者16例(69.6%，Simpson Ⅰ-Ⅱ級(jí))，次全切除者7例(30.4%，Simpson Ⅳ級(jí))，無(wú)死亡病例；術(shù)后顱神經(jīng)損害等并發(fā)癥相對(duì)較輕微。

傳統(tǒng)的Kawase入路多采用顳枕開(kāi)顱，手術(shù)創(chuàng)傷較大。顯微鏡經(jīng)顳下鎖孔入路可顯露兩側(cè)內(nèi)聽(tīng)道連線以上的巖斜區(qū)，但如需顯露更大范圍時(shí)，則需要更大的骨瓣或聯(lián)合入路，創(chuàng)傷仍較大。隨著內(nèi)鏡和鎖孔技術(shù)的推廣，神經(jīng)外科醫(yī)師可以在盡可能小的創(chuàng)傷下獲得充足的手術(shù)視野和操作空間，內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越明顯，已經(jīng)應(yīng)用于多領(lǐng)域的手術(shù)[8-12]。Wang等[2]通過(guò)尸體標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)，顳下鎖孔內(nèi)鏡下磨除Kawase四邊形骨質(zhì)后平均可獲得3.04 cm2的骨性通道，擴(kuò)大磨除可獲得3.70 cm2的骨性通道，足夠滿足內(nèi)鏡和手術(shù)器械的操作空間，對(duì)于巖斜區(qū)和腦干腹側(cè)有足夠的暴露。在內(nèi)鏡輔助Kawase入路的標(biāo)本研究中，與顯微鏡下相比，在三叉神經(jīng)的內(nèi)側(cè)和下方均可獲得2.6 cm的擴(kuò)大解剖暴露[13]。目前神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)顱使用尚未普及，其在切除巖斜區(qū)腦膜瘤時(shí)主要起到輔助作用。在切除巖斜區(qū)腦膜瘤時(shí)，顯微鏡和內(nèi)鏡手術(shù)各有其特點(diǎn)，內(nèi)鏡下的顯微操作仍以顯微鏡下的顯微操作技術(shù)為基礎(chǔ)，可以在臨床手術(shù)中將兩者結(jié)合靈活使用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，相互補(bǔ)充，是一種很好的選擇。其主要體現(xiàn)在：(1)內(nèi)鏡下抵近觀察的廣角視野、局部清晰照明和“無(wú)死角”等優(yōu)點(diǎn)，在輔助顯微鏡手術(shù)時(shí)解決了視野狹窄和盲區(qū)的難題，可以更好地顯露和辨認(rèn)腫瘤周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，避免因視野局限過(guò)度牽拉腦組織，從而最大程度上切除腫瘤，盡可能減少對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的損傷；(2)內(nèi)鏡輔助下的手術(shù)切口和骨窗明顯減小，對(duì)于大型腦膜瘤和騎跨中后顱窩的腦膜瘤，可以先在顯微鏡下切除大部分腫瘤，再在內(nèi)鏡輔助下切除深部或顯微鏡視野死角的殘余腫瘤，減少非直視下盲目切除腫瘤帶來(lái)的副損傷；(3)對(duì)于深部腫瘤的顯露，顯微鏡下需要盡可能放大才能看清，但光線不斷衰減或被障礙物遮擋，到達(dá)深部病灶的光亮有限，使得深部結(jié)構(gòu)顯露困難；內(nèi)鏡下抵近觀察,光線不衰減，可以清晰地顯露深部結(jié)構(gòu)，巖斜區(qū)腫瘤位置深，周圍結(jié)構(gòu)重要、復(fù)雜，是內(nèi)鏡手術(shù)的天然優(yōu)勢(shì)；(4)顯微鏡下視野是直線的，小骨窗時(shí)容易被手術(shù)器械、術(shù)者雙手和障礙物遮擋，需要不斷調(diào)整顯微鏡觀察角度或長(zhǎng)時(shí)間保持特殊觀察視角，術(shù)者容易疲勞和患職業(yè)性頸椎病；內(nèi)鏡下只需適當(dāng)調(diào)整鏡頭方向(鏡體由氣動(dòng)臂或機(jī)械臂固定)，術(shù)者直視前方大顯示屏，無(wú)需特殊姿勢(shì)，不僅不易疲勞，且手術(shù)操作過(guò)程可視化，便于教學(xué)，有利于技術(shù)推廣；(5)騎跨中后顱窩的腦膜瘤，顯微鏡下單一顳下鎖孔入路處理后顱窩腫瘤時(shí)非常艱難，常使用顳下-乙狀竇后聯(lián)合鎖孔入路[14]。而內(nèi)鏡下單一鎖孔入路可以完成深部病變手術(shù)，本組患者中有3例患者為騎跨中后顱窩型腦膜瘤，本研究使用的入路均很好地完成了手術(shù)；(6)內(nèi)鏡下的二維圖像與顯微鏡下的三維圖像比較，缺乏手術(shù)的深度感和立體感，同時(shí)內(nèi)鏡下操作的不熟練，一定程度上局限了內(nèi)鏡的普及和發(fā)展，但內(nèi)鏡的成角觀察和對(duì)于目標(biāo)物后方的觀察能力是顯微鏡所不具備的，內(nèi)鏡作為輔助手段協(xié)助顯微鏡在處理顯微鏡下難以到達(dá)部位的病變時(shí)，顯示了其獨(dú)特的優(yōu)越性；熟悉內(nèi)鏡下操作特點(diǎn)是完成內(nèi)鏡鎖孔手術(shù)的先決條件，通過(guò)不斷訓(xùn)練和手術(shù)實(shí)踐，術(shù)者完全可以將內(nèi)鏡下放大和輕微變形的視野轉(zhuǎn)化為自己腦中的三維立體空間結(jié)構(gòu)。(7)內(nèi)鏡后方視野是盲區(qū)，容易引起醫(yī)源性損傷，故進(jìn)出手術(shù)器械時(shí)需要精準(zhǔn)操作，可以覆蓋棉膠海綿、腦棉和人工腦膜等材料加以保護(hù)；手術(shù)開(kāi)始初期因顳底暴露空間較小，分離硬膜與顱骨粘連容易出血，以及磨除Kawase四邊形骨質(zhì)時(shí)，鏡頭容易被血和骨粉污染，需要助手沖洗鏡頭或退出鏡頭擦拭，甚至反復(fù)調(diào)整鏡頭擺放位置；如術(shù)者操作不嫻熟，可能手術(shù)推進(jìn)速度緩慢或引起醫(yī)源性損傷，但顯微鏡下可以彌補(bǔ)這些問(wèn)題，因此可以先在顯微鏡下完成手術(shù)通道的建立。雖然神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡在不同手術(shù)入路切除巖斜區(qū)腦膜瘤的研究結(jié)果均表明優(yōu)于單純顯微鏡組[15-17]，但目前尚無(wú)單獨(dú)使用內(nèi)鏡切除巖斜區(qū)腦膜瘤的報(bào)道。本研究是一種新的嘗試，對(duì)內(nèi)鏡的普及和推廣也起到一定的積極作用。

本研究采用耳前皮膚直切口、微小骨窗，內(nèi)鏡下多角度、廣視野觀察，即可完成巖斜區(qū)巨大腫瘤的切除，對(duì)顳淺動(dòng)脈、面神經(jīng)分支及顳肌的損傷較小，減少了對(duì)顳葉的牽拉，無(wú)需暴露Labbe靜脈，從而降低其損傷機(jī)會(huì)，術(shù)中腦組織牽拉較小，術(shù)野空間暴露良好，繼發(fā)性損傷較小。本組患者中4例患者腫瘤全切除，術(shù)后患者一般情況良好，無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥，但有3例患者出現(xiàn)了輕度顱神經(jīng)損害表現(xiàn)；1例復(fù)發(fā)腦膜瘤患者因腫瘤質(zhì)地堅(jiān)硬，且與腦干、神經(jīng)和血管黏連緊密，術(shù)中出血較多，僅行腫瘤次全切除，患者術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)肢體不完全偏癱、輕度意識(shí)障礙，其原因可能與術(shù)中對(duì)腦干的牽拉和血管痙攣繼發(fā)性腦干損傷有關(guān)。除1例術(shù)前無(wú)任何癥狀患者外，其余4例術(shù)前有顱神經(jīng)損害癥狀的患者在術(shù)后均得到了明顯改善。本組患者的手術(shù)區(qū)域和手術(shù)路徑均無(wú)腦組織挫傷，無(wú)腦脊液耳漏、淚腺分泌障礙、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。但巖斜區(qū)腦膜瘤的術(shù)后效果、腫瘤的全切率以及術(shù)后并發(fā)癥，很大程度上還是取決于腫瘤的大小、質(zhì)地、性質(zhì)和生長(zhǎng)方式以及與腦干粘連和血管神經(jīng)包繞情況等?？梢酝ㄟ^(guò)先瘤內(nèi)充分減壓后再行腫瘤剝除，沿蛛網(wǎng)膜界面分離以及使用充分的腦松解技術(shù)等方法，可減輕或降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于那些黏附性或纖維化的腫瘤，腫瘤包繞神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)，或與腦干黏連，或侵犯海綿竇，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，盲目追求腫瘤全切除并非明智，殘留部分腫瘤可明顯降低術(shù)后腦神經(jīng)功能障礙的發(fā)生，殘留的腫瘤可以在術(shù)后行伽瑪?shù)吨委焄4,18]。隨著術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)、術(shù)中磁共振和神經(jīng)導(dǎo)航的應(yīng)用，有助于術(shù)中對(duì)腦和神經(jīng)功能的保護(hù)，未來(lái)可能發(fā)揮更大的作用[7,14，19-20]。巖斜區(qū)腦膜瘤的生長(zhǎng)速度緩慢，因此，對(duì)于較小腫瘤的手術(shù)治療存在爭(zhēng)議，主要集中在腫瘤是否產(chǎn)生了癥狀，無(wú)癥狀的腫瘤是否需要治療，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)于小的腦膜瘤是否得不償失等。本研究不足之處是病例數(shù)較少，因?yàn)樵摬课荒X膜瘤，尤其是騎跨型腦膜瘤的發(fā)病率相對(duì)較低，將在今后的工作中不斷增加病例進(jìn)行研究總結(jié)。

綜上所述，巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)難度大，內(nèi)鏡顳下鎖孔Kawase入路磨除巖尖部骨質(zhì)后，對(duì)腫瘤有良好的暴露，可縮短手術(shù)距離，視野清晰，安全性較高，手術(shù)效果良好，并發(fā)癥少，是傳統(tǒng)Kawase入路的補(bǔ)充和延伸，值得臨床推廣。