任國榕 徐慧軍

不孕癥是指夫妻雙方婚后保持正常、規(guī)律的性生活且沒有避孕措施而未能受孕。近年來其發(fā)病率不斷升高，可能與近年社會壓力的增大、環(huán)境污染嚴(yán)重、飲食生活規(guī)律不健康有關(guān)。我國育齡人群中不孕不育癥的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，目前為10%～15%[1]。目前體外授精-胚胎移植(In Vitro Fertilization-Embryo Transfer, IVF-ET)技術(shù)是治療不孕癥的主要手段之一[2]，對于輸卵管重度病變、阻塞嚴(yán)重且沒有較合適疏通方案的女性不孕患者，IVF-ET治療是目前首選方案[3]。IVF-ET目前的臨床成功妊娠率約有40%，且在很長時間內(nèi)該項技術(shù)的發(fā)展一直處于持續(xù)狀態(tài)[4]?？刂菩源倥怕逊桨?Controlled Ovarian Hyperstimulation, COH)目前亦逐步成熟，IVF-ET的臨床妊娠率現(xiàn)階段已能達到40%～50%,甚至更高[5],但在控制多胎率及成功率上仍有待于進一步提高，故目前生殖醫(yī)學(xué)研究的重點在于如何能控制多胎妊娠率，如何提高IVF-ET臨床妊娠率。目前研究的主要切入點在于如何改善卵母細胞和胚胎質(zhì)量。

中醫(yī)在治療不孕不育上除了有悠久的歷史外還具有獨特的切入點和不可替代的優(yōu)勢。中醫(yī)理論認為腎主生殖，腎精為先天之精，腎精主生長發(fā)育生殖及臟腑氣化。腎精為五臟精氣之根本，“經(jīng)水出諸腎”(《傅青主女科》)，腎精腎氣促進生殖機能的成熟。胞絡(luò)者，系于腎，腎脈與任脈交于關(guān)元穴，與沖脈下行支相并而行，與督脈同是貫脊屬腎，故腎脈通過沖任督三脈與胞宮聯(lián)系。腎氣旺盛才能沖任通盛，氣血充實，調(diào)經(jīng)種子。妊娠的物質(zhì)基礎(chǔ)是男精女血，故男女精血充盛，腎氣旺盛，腎精充實，才能精血結(jié)合。腎氣還調(diào)控精氣的開闔藏泄，腎氣充實才能開闔有時，發(fā)揮調(diào)控精氣的作用。可見腎在生殖中既是物質(zhì)基礎(chǔ)又是調(diào)控中心。故補腎調(diào)經(jīng)是輔助生殖最常用的理論思路，在調(diào)經(jīng)種子中補腎法居多。隨著生殖技術(shù)的發(fā)展及成熟，中醫(yī)藥在調(diào)控輔助生殖技術(shù)妊娠結(jié)局中的重要作用日益顯現(xiàn)，查閱眾多研究得出結(jié)論，補腎中藥具有調(diào)經(jīng)和促排卵的功效，強度可增加50%～70%[6,7]。本補腎活血方為導(dǎo)師應(yīng)用多年的經(jīng)驗方，本研究在常規(guī)促排卵的同時加用補腎活血方，共同協(xié)調(diào)發(fā)揮促排卵作用，在不增加Gn用量的情況下，增加獲卵數(shù)，以提高臨床妊娠率，改善妊娠結(jié)局，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量及幸福指數(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月—2019年12月于青島市海慈醫(yī)療集團接受治療的90例腎虛血瘀型不孕癥患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組45例。對照組年齡21～35歲，平均(25±3.43)歲；治療組年齡20～35歲，平均(26±5.75)歲。2組患者年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[8]有關(guān)內(nèi)容擬定：女性無避孕性生活至少12個月未孕，稱為不孕癥。既往從未有過妊娠史，無避孕而從未妊娠者稱為原發(fā)性不孕癥；既往有過妊娠史，而后無避孕連續(xù)12個月未孕稱為繼發(fā)性不孕癥。體外受精-胚胎移植(IVF-ET) 適應(yīng)癥：根據(jù)《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》[9]內(nèi)容擬定：①女方各種因素導(dǎo)致的配子運輸障礙；②排卵障礙；③子宮內(nèi)膜異位癥；④男方少、弱精子癥；⑤不明原因的不育；⑥免疫性不孕。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]及《中醫(yī)婦科學(xué)》[11],將“腎虛血瘀型”的辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定如下。主癥：①婚久不孕；②曾有妊娠，之后不孕；③月經(jīng)周期延后或閉經(jīng)，經(jīng)量明顯減少，色淡黯有血塊。次癥：①腰膝酸軟，或腰骶酸痛；②潮熱出汗,煩躁易怒,頭暈耳鳴；③失眠多夢，精神疲乏；④性欲低下，性交痛，生殖器官萎縮等；⑤行經(jīng)期間小腹疼痛，痛有定處，拒按，塊下痛減；⑥面色晦暗，唇甲青紫，舌下或有絡(luò)脈曲張；舌脈：舌質(zhì)淡或紫，或有瘀斑、瘀點；舌苔薄白或白；脈沉細或沉澀。以上主癥具備2項(①或②，③必備)，次癥①～④項、⑤～⑥項中各具備一項或以上，結(jié)合舌脈辨證。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)育齡期婦女(20～40歲)。符合不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)、符合中醫(yī)辨證為腎虛血瘀型的患者。治療前3個月未服任何激素類或?qū)ε詢?nèi)分泌有影響的藥物。男方精液常規(guī)結(jié)果正常。自愿簽訂知情同意書，并按要求治療。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)患有自身免疫性疾病、染色體異常,生殖器官先天生理性缺陷或畸形，或患有器質(zhì)性病變(輸卵管因素、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤等)，內(nèi)分泌疾病。合并精神疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能異常、嚴(yán)重傳染性疾病、急性感染性疾病、造血系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重疾病者。在研究過程中，未規(guī)律服藥，不遵照規(guī)定治療，影響判斷療效者或資料不全者。對本試驗用藥有過敏反應(yīng)者或有嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者。

1.2.5 脫落處理在試驗中任何階段退出，導(dǎo)致未能完成觀察周期和隨訪定義為脫落病例。產(chǎn)生嚴(yán)重不良事件，影響受試者健康及安全?；颊咭缽男暂^差，導(dǎo)致有效性低。治療期間患者擅自使用非本試驗要求使用的藥品，對該試驗結(jié)果的準(zhǔn)確性和有效性產(chǎn)生影響。不能按時復(fù)診，從而導(dǎo)致數(shù)據(jù)缺失。詳細詢問剔除病例的原因并記錄，可參加不良反應(yīng)分析。詳細詢問脫落病例的原因并記錄，填寫試驗用藥的相關(guān)時間、劑量并做好病情記錄。

1.3 治療方法對照組：控制性卵巢刺激方案(COS)均用微刺激方案處理2組患者。月經(jīng)第2天進行各項測量，B超：最大卵泡<10 mm，子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm,檢驗結(jié)果： E2<50 pg/ml，則運用枸椽酸氯米芬片(CC，50 mg/片，北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司)每日每次為1～2片，連續(xù)服5 d后，少量的HMG促排卵。陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜厚度的同時，檢測血清雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、孕酮(P)的情況，靈活地調(diào)節(jié)藥量。陰超監(jiān)測之下，當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑超過18 mm，停止Gn注射，予人絨毛膜促性腺激素(HCG)5000～10000 IU肌注，36 h后在陰道B超引導(dǎo)之下穿刺取卵。治療組：于IVF-ET前3個月開始，每個月每日口服補腎活血方(月經(jīng)第7天到第20天)(藥物組成：炒桃仁 9 g，紅花6 g，當(dāng)歸12 g，熟地黃18 g，炒白芍 9 g，川芎 9 g，覆盆子9 g，鹽菟絲子12 g，枸杞子 9 g，醋香附12 g，鹽沙苑子9 g，桑椹18 g，酒女貞子12 g)。藥材來自青島市海慈醫(yī)療集團，于院內(nèi)中藥顆粒藥房加工成配方顆粒制劑后沖服。用法：早晚各服1次，每次1包，溫服。3個月后進行IVF-ET。

若治療期間停經(jīng)或出現(xiàn)早孕反應(yīng)(食欲不振、喜酸食物或厭惡油膩、惡心、晨起嘔吐、頭暈、乏力、乳房脹痛等)者，查血清HCG。

1.4 觀察指標(biāo)進入周期后獲卵數(shù)(穿刺取卵后所獲的卵細胞個數(shù))，周期中受精卵數(shù)目、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目等資料，由施術(shù)醫(yī)院醫(yī)護人員計算，根據(jù)受試者的反饋資料記錄。 受精卵細胞數(shù)目受精率=受精卵個數(shù)/卵細胞總數(shù)×100%

胚胎移植后妊娠結(jié)果資料收集。①生化妊娠：移植后14 d尿HCG陽性，且血清β-HCG≥10 mIU/ml者均診斷生化妊娠。②臨床妊娠：胚胎移植后5周行陰道B超檢查，見孕囊、胚芽及胎心者，診斷為臨床妊娠。③生化妊娠率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率:生化妊娠率=生化妊娠/總?cè)藬?shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠/總?cè)藬?shù)×100%；流產(chǎn)率=流產(chǎn)人數(shù)/臨床妊娠總?cè)藬?shù)×100%。③安全性指標(biāo)：全部患者均于入組前及每個療程治療后進行一般體檢指標(biāo)、血、尿、便常規(guī),肝腎功能,心電圖等的檢測,同時認真記錄其可能發(fā)生的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 2組進入周期后各項指標(biāo)比較進入IVF-ET周期前，治療組有1例經(jīng)中藥治療后自行懷孕，治療組進入周期為44例，對照組仍45例。進入IVF-ET周期后，對照組有1例未受精，取消周期，對照組在計算優(yōu)胚數(shù)及后續(xù)計數(shù)為44例。

2.1.1 取卵數(shù)/受精卵數(shù)/受精率治療組取卵數(shù)、受精卵數(shù)均高于對照組(P<0.001)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；受精率P=0.542>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組進入周期取卵數(shù)/受精卵數(shù)/受精率比較 (例，

2.1.2 優(yōu)胚數(shù)計算優(yōu)胚數(shù)，對照組樣本數(shù)脫失1例，對照組樣本實際44例。治療組均高于對照組(P<0.001)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組進入周期優(yōu)胚數(shù)比較 (例，

2.1.3 移植后的妊娠結(jié)果進入試管周期后的治療組共有29位患者成功妊娠,臨床妊娠率為65.91%,對照組共有15位患者成功妊娠,臨床妊娠率為34.09%,治療組臨床妊娠率高于對照組，P=0.005<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。而生化妊娠率P=0.225>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 2組進入周期臨床妊娠率比較 (例，%)

2.2 安全性2組患者治療前后在心電圖、肝腎功等各項實驗室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)方面均無異常，用藥期間均未出現(xiàn)不良事件，無剔除病例，未發(fā)現(xiàn)明顯不良作用，證明本研究中所用的藥物安全可靠，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

3 討論

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)已經(jīng)是一項較為成熟的技術(shù)，為不孕婦女提供了最后的可能和希望。然而，每個體外受精周期的活出生率仍然不令人滿意。近年來在IVF-ET臨床提高卵泡質(zhì)量、胚胎質(zhì)量方面中藥的應(yīng)用有很大發(fā)展，且中藥在維持良好的妊娠結(jié)局上有越來越多的實踐。中醫(yī)理論體系認為，在女性生殖中，腎的調(diào)節(jié)是通過“腎-天癸-沖任-胞宮”軸進行的，腎藏精是物質(zhì)基礎(chǔ)，所藏之精構(gòu)成人體本源。談勇[12]報道補腎中藥具有改善卵子質(zhì)量、提高卵巢儲備的作用。中醫(yī)運用補腎中藥方調(diào)治，可促進卵泡發(fā)育、有助子宮內(nèi)膜生長、維持卵巢規(guī)律排卵、維持黃體功能，保護卵巢功能并使女性的生育能力得到逐漸恢復(fù)[13]。研究發(fā)現(xiàn)補腎疏肝養(yǎng)血方治療不孕癥患者，在提高患者的卵巢儲備功能和子宮內(nèi)膜容受性上有明顯功效[14];另有報道同樣證實用補腎中藥可以降低中醫(yī)證候積分，明顯改善卵泡質(zhì)量，幫助子宮內(nèi)膜發(fā)育，改善卵巢功能，為卵子的發(fā)育、成熟、著床奠定了良好的基礎(chǔ)[15]。中藥補腎調(diào)經(jīng)方具有填精養(yǎng)血、滋補肝腎、調(diào)補沖任的作用，前期研究證實該方可升高LH、FSH、雌二醇水平，降低PRL水平，改善卵巢及子宮的病理性形態(tài)結(jié)構(gòu)，使卵巢和子宮ER、PR表達增強，提示補腎中藥可通過對垂體、卵巢和子宮的調(diào)節(jié)而促進卵泡和子宮發(fā)育[16-19]。由于干預(yù)治療的中藥呈現(xiàn)多樣性，因此目前中藥在IVF-ET 中的治療原則還未統(tǒng)一，但治療的主要法則為補腎、疏肝、健脾、養(yǎng)血活血、調(diào)經(jīng)[20]。通過對卵母細胞、顆粒細胞、卵子和胚胎質(zhì)量的調(diào)節(jié)以及子宮內(nèi)膜血流的改善可以提高 IVF-ET 成功率[21]。

本研究選方為七子衍宗湯合桃紅四物湯加減，組成為：炒桃仁9 g，紅花6 g，當(dāng)歸12 g，熟地黃18 g，炒白芍9 g，川芎9 g，覆盆子9 g，鹽菟絲子12 g，枸杞子9 g，醋香附12 g，鹽沙苑子9 g，桑椹18 g，酒女貞子12 g。該方具有補腎行氣、疏肝活血、養(yǎng)血補血之功。以桃紅四物湯活血祛瘀為核心，輔以養(yǎng)血、行氣之中藥。方中以桃仁、紅花為主，破血行氣、活血化瘀；以熟地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血滋陰、活血補血;赤芍以養(yǎng)肝體，疏肝用，養(yǎng)血和營，助熟地黃、當(dāng)歸補血滋陰之力；川芎活血行氣、調(diào)暢氣血，助桃仁、紅花活血之功。全方配伍得當(dāng)，攻補兼施，瘀血祛、氣機暢、新血生。行氣活血、化瘀生新是該方的顯著特點。七子衍宗湯方中桑椹滋補肝腎，滋陰強體，增強機體的免疫力、降血脂、降血糖等[22];覆盆子滋補肝腎，具有降血糖、調(diào)節(jié)性腺軸、抗衰老、抗氧化、抗炎、抗疲勞、抗血栓等功效[23]；菟絲子入肝腎，可以強壯生殖系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)，保護心血管系統(tǒng)，還可以調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，以維持胎兒生長發(fā)育必需的母體激素支持，以保胎、維持良好的妊娠結(jié)局[24];枸杞多糖是枸杞中的有效成分，可抗衰老，能與其他物質(zhì)結(jié)合，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、改善機體新陳代謝、促進體內(nèi)蛋白質(zhì)合成，促進修復(fù)受損的肝細胞，并對肝臟脂質(zhì)過氧化損傷具有顯著的修復(fù)作用[25]；香附能松弛子宮平滑肌，具有雌激素樣作用，還有抗抑郁、抗炎等作用[26];沙苑子內(nèi)含有黃酮類等物質(zhì)，具有抗纖維化、抗氧化、抗癌等作用[27]。方中酒女貞子、桑椹、鹽菟絲子、枸杞子、鹽沙苑子、覆盆子均入肝、腎二經(jīng)，補肝腎之陰，為腎精肝血的化生提供物質(zhì)基礎(chǔ)。臨床研究顯示，對腎虛血瘀型不孕癥患者IVF-ET術(shù)前調(diào)理的臨床治療效果顯著，與對照組相比，治療組取卵數(shù)、受精卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療組臨床妊娠29例，對照組臨床妊娠15例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而生化妊娠率，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

導(dǎo)師徐慧軍在中醫(yī)基礎(chǔ)理論支持下對古代大量相關(guān)古籍及不孕癥的研究，結(jié)合多年臨床實踐的寶貴經(jīng)驗及向多位專業(yè)大家學(xué)習(xí)，融會貫通總結(jié)出治療腎虛血瘀型卵巢儲備功能下降不孕癥，在臨床中獲得了可觀的成效。