黃 俊 王 暢 焦思敏 向麗萍△

痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與皮脂分泌過(guò)多、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、痤瘡丙酸桿菌增殖和炎癥免疫反應(yīng)等密切相關(guān)[1]。痤瘡好發(fā)于顏面、前胸及后背，皮損主要為粉刺、丘疹、膿皰及囊腫等，發(fā)病后易留下色素沉著及瘢痕，是一種常見(jiàn)的損容性疾病。中醫(yī)將痤瘡稱(chēng)為“肺風(fēng)粉刺”，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已有“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皴，郁乃痤”等相關(guān)論述，中醫(yī)治療痤瘡歷史悠久，具有效果明顯、不良作用小、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)。

向麗萍教授是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)歐陽(yáng)恒的學(xué)術(shù)繼承人，從事中醫(yī)外科皮膚病臨床、教學(xué)及科研工作近30年，致力于皮膚病的中醫(yī)藥預(yù)防、治療和研究，對(duì)于治療痤瘡有自己獨(dú)到的見(jiàn)解和豐富的經(jīng)驗(yàn)。向麗萍教授診治疾病注重整體觀，強(qiáng)調(diào)“天人合一”。長(zhǎng)沙古稱(chēng)“卑濕之地”，向麗萍教授長(zhǎng)期于湖南長(zhǎng)沙地區(qū)坐診，認(rèn)為湖南長(zhǎng)沙地區(qū)的地域特點(diǎn)造就了當(dāng)?shù)鼐用竦臐駸狍w質(zhì)，在夏季痤瘡患者中尤為突出，因此多從濕熱入手論治痤瘡，臨床療效顯著。筆者通過(guò)收集向麗萍教授治療夏季湖南長(zhǎng)沙地區(qū)痤瘡患者的臨床病例，利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探究其從濕熱入手治療痤瘡的用藥規(guī)律，希望能為臨床治療痤瘡帶來(lái)新的啟發(fā)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源收集2020年6月—2020年9月就診于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科向麗萍教授門(mén)診符合痤瘡診斷的患者的醫(yī)案資料，包括患者的基本資料、四診資料、中藥處方。共收集醫(yī)案95份。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)痤瘡(粉刺)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)外科學(xué)》[2]：好發(fā)于顏面、頸、胸背等處。皮損初起為針頭大小的毛囊性丘疹，或?yàn)榘最^粉刺、黑頭粉刺，可擠出白色或淡黃色脂栓，因感染而成紅色小丘疹，頂端可出現(xiàn)小膿皰。愈合可留暫時(shí)性色素沉著或輕度凹陷性瘢痕。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者病案記錄清晰、完整；③患者治療結(jié)果為癥狀減輕或消失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者診斷不明確；②非首診的患者；③患者合并有內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等疾??；④患者同時(shí)服用對(duì)痤瘡治療有影響的藥物。

1.4 方法

1.4.1 研究工具中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)(TCMICS V 3.0)，由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供。

1.4.2 數(shù)據(jù)處理根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》[3]統(tǒng)一中藥名稱(chēng)，如藿香統(tǒng)一改為廣藿香、肉豆蔻霜統(tǒng)一改為肉豆蔻、生地黃統(tǒng)一改為地黃、滑石粉統(tǒng)一改為滑石等。將處理好的數(shù)據(jù)錄入中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。數(shù)據(jù)由兩人分別錄入，再互相查對(duì)審核，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。

1.4.3 數(shù)據(jù)分析①利用TCMICS V 3.0頻數(shù)統(tǒng)計(jì)功能，對(duì)各味中藥的使用頻次，藥性、藥味、歸經(jīng)、功效出現(xiàn)頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。②利用TCMICS V 3.0的藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則功能通過(guò)設(shè)置合理的支持度與置信度對(duì)常用中藥組合進(jìn)行分析，展示中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D，得到核心藥物組合。③利用TCMICS V 3.0的聚類(lèi)分析功能通過(guò)k-means算法得到核心復(fù)方。

2 結(jié)果

2.1 中藥頻數(shù)統(tǒng)計(jì)收集的處方共涉及中藥61味，使用藥次1249次。中藥使用頻次前10位的依次是甘草、黃芩、地黃、梔子、淡竹葉、赤芍、陳皮、茯苓、桑白皮、連翹。見(jiàn)表1。中藥藥性出現(xiàn)頻次由高到低依次為寒、平、溫、涼、熱。見(jiàn)圖1。中藥藥味出現(xiàn)頻次由高到低依次為苦、甘、辛、酸、咸。見(jiàn)圖2。中藥歸經(jīng)出現(xiàn)頻次前5位依次為肺、心、脾、胃、肝。見(jiàn)表2。中藥功效出現(xiàn)頻次前5位的為清熱類(lèi)、利水滲濕類(lèi)、補(bǔ)虛類(lèi)、理氣類(lèi)、化痰止咳平喘類(lèi)。見(jiàn)表3。

表1 處方中使用頻次前20位的中藥

圖1 處方中藥藥性雷達(dá)圖

圖2 處方中藥藥味雷達(dá)圖

表2 處方中藥歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)表

表3 處方中藥功效統(tǒng)計(jì)表

2.2 中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果因收集的95份處方中甘草出現(xiàn)94次，雖其能清熱解毒，補(bǔ)脾益氣，但其功效特點(diǎn)為調(diào)和諸藥，若將甘草與其他中藥相關(guān)聯(lián)將導(dǎo)致結(jié)果不具有特異性，故將甘草從關(guān)聯(lián)規(guī)則中剔除。根據(jù)收集處方數(shù)量，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)判斷以及不同參數(shù)提取數(shù)據(jù)的預(yù)讀，將支持度設(shè)置為0.8，得到20個(gè)常用藥物組合，前三位為梔子與地黃，黃芩與梔子，地黃與赤芍。見(jiàn)表4。同時(shí)將置信度設(shè)置為0.95，得到37組關(guān)聯(lián)藥物，共涉及5味中藥，分別為赤芍、地黃、黃芩、梔子、淡竹葉。見(jiàn)圖3、表5。

表4 處方中支持度為≥0.8條件下的藥物組合頻次

表5 處方中藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則(置信度≥0.95)

圖3 中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D

2.3 中藥處方聚類(lèi)分析結(jié)果根據(jù)處方大小及數(shù)量比較各聚類(lèi)個(gè)數(shù)的合理性，并結(jié)合向麗萍教授臨床經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想，得到下列5個(gè)核心復(fù)方。見(jiàn)表6。

表6 基于k-means聚類(lèi)分析核心復(fù)方

3 討論

3.1 病因病機(jī)向麗萍教授認(rèn)為濕熱體質(zhì)是痤瘡發(fā)生發(fā)展及反復(fù)發(fā)作的重要原因，濕熱體質(zhì)的具體表現(xiàn)為形體偏胖或蒼瘦；平素面部油光污垢甚，易生癰瘡疔癤，且病情反復(fù)，纏綿難愈；易心煩懈怠、身重困倦；男性易陰囊潮濕，女性易帶下量多；大便燥結(jié)或黏滯，排便不爽，小便短赤；易口苦口干，舌質(zhì)偏紅，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)；性格急躁易怒[4]。多個(gè)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示痤瘡患者中濕熱體質(zhì)所占比例最大[5-7]。而在夏季湖南長(zhǎng)沙地區(qū)濕熱體質(zhì)尤為常見(jiàn)，向麗萍教授認(rèn)為原因有3：①湖南長(zhǎng)沙環(huán)境潮濕，司馬遷在《史記》中記載：“長(zhǎng)沙，卑濕之地”。民國(guó)時(shí)期的《長(zhǎng)沙市指南》[8]稱(chēng)：“長(zhǎng)沙古稱(chēng)卑濕地，蓋以地臨湘江，岳麓諸峰近為屏障……五六月間，濕氣上騰，楹壁間幾拭之欲流”。此為氣候特點(diǎn)導(dǎo)致的外濕。②湖南長(zhǎng)沙地區(qū)居民飲食偏嗜辛辣，民間流傳著“無(wú)辣不成菜”的俗語(yǔ)。娛樂(lè)文化、夜宵文化更是導(dǎo)致了常食肥甘厚味的飲食特點(diǎn)，然而過(guò)食辛辣肥甘厚味易損傷脾胃，阻礙脾胃運(yùn)化功能，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，郁而化熱，濕熱互結(jié)，此為飲食偏嗜導(dǎo)致的內(nèi)濕內(nèi)熱。③湖南長(zhǎng)沙被稱(chēng)為“四大火爐”之一，夏季高溫多雨，充分體現(xiàn)了暑多挾濕的特點(diǎn)，此為季節(jié)特點(diǎn)導(dǎo)致的外熱外濕。由此及彼，在《史記》中亦有“江南卑濕”“南方卑濕”的說(shuō)法，其中就包括了四川、重慶、江西、貴州等地區(qū)，這些地區(qū)不僅夏季天氣炎熱，而且喜食辣味，與湖南大同小異。綜上所述，“卑濕之地”多生濕熱，造就了湖南長(zhǎng)沙人的濕熱體質(zhì)，導(dǎo)致了痤瘡的高發(fā)生率。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“汗出見(jiàn)濕，乃生痤痱”。濕熱蘊(yùn)結(jié)，上干頭面肌膚，阻塞毛竅，熱盛肉腐，煉津?yàn)樘?，發(fā)為痤瘡?；馃嶂捌湫在吷?，易襲人體上部及肌表，易致瘡癰；濕邪重著、黏膩，易使病情反復(fù)，纏綿難愈，兩邪合而為病是痤瘡發(fā)生的重要因素，也是痤瘡病程遷延，反復(fù)發(fā)作的重要原因。

3.2 數(shù)據(jù)挖掘用藥規(guī)律結(jié)果分析

3.2.1 中藥性味歸經(jīng)向麗萍教授治療痤瘡處方中最常使用清熱、利水滲濕類(lèi)中藥，體現(xiàn)了清熱祛濕的治療總則，同時(shí)常配合補(bǔ)虛、理氣、化痰平喘類(lèi)中藥。其中補(bǔ)虛藥以滋陰、益氣類(lèi)中藥為主，如甘草、地黃、茯苓等。痤瘡后期火熱之邪易耗傷陰液，若治療時(shí)清熱利濕太過(guò)則易損傷津液，而陰虛又易導(dǎo)致虛火內(nèi)生，因此常配以滋陰類(lèi)中藥滋陰清熱，固護(hù)津液。氣虛或氣郁使氣的生理功能受損，出現(xiàn)水液運(yùn)化失常，水濕內(nèi)停，蘊(yùn)而化熱，從而導(dǎo)致或加重了濕熱內(nèi)蘊(yùn)局面，因此酌情予以補(bǔ)氣、理氣類(lèi)中藥以清熱益氣、行氣利水。化痰平喘類(lèi)中藥雖以化痰平喘命名，但在痤瘡治療中主要取其清肺熱、利水消腫的功效，該類(lèi)中藥多入肺經(jīng)，與后文中藥歸經(jīng)多歸肺經(jīng)相印證，而肺主皮毛，通調(diào)水道，與濕熱導(dǎo)致痤瘡發(fā)于肌表密切相關(guān)，因此使用化痰平喘類(lèi)中藥可加強(qiáng)清熱祛濕之效。中藥藥性以寒為主，溫性、平性藥次之，向麗萍教授認(rèn)為治療痤瘡應(yīng)以寒去熱，但不可過(guò)用寒涼，適當(dāng)配合溫性、平性藥可緩和藥性，避免寒涼傷胃，損傷陽(yáng)氣。合理使用溫性藥物還可溫陽(yáng)利水，加快水濕排出體外的速度，同時(shí)溫性藥物可溫經(jīng)活血、化瘀止痛，有助于囊腫、結(jié)節(jié)型痤瘡的消散，并緩解其疼痛。中藥藥味則多為苦味與甘味?？嗄茉餄?，還能清泄火熱，發(fā)散郁熱，同時(shí)具有軟堅(jiān)散結(jié)的作用，針對(duì)痤瘡丘疹有較好的治療作用。甘能解毒，解痤瘡火熱之毒；甘能補(bǔ)益脾氣，助脾運(yùn)化水濕；甘能養(yǎng)陰，滋陰降火；甘還可防止藥物峻猛傷正，固邪于內(nèi)。甘苦相配，甘能防止苦瀉熱太過(guò)，寒涼傷胃，損傷陽(yáng)氣；還可防止苦燥濕、滲泄太過(guò)，耗傷津液?？嗄芊乐垢恃a(bǔ)益太過(guò)，滋膩礙胃；甘潤(rùn)之品可助苦通泄大便，緩解痤瘡患者大便難的癥狀。二者同用可加強(qiáng)清熱解毒、利水除濕、瀉火存陰之功效。中藥歸經(jīng)主要屬于肺、心、脾三經(jīng)，肺主皮毛，肺經(jīng)蘊(yùn)熱，邪氣易熏蒸頭面肌表，發(fā)為痤瘡。脾喜燥惡濕，脾的功能異常，則濕熱內(nèi)蘊(yùn)，壅滯肌膚發(fā)為痤瘡，《外科正宗》云：“蓋瘡全賴脾土”。肺主通調(diào)水道，脾主運(yùn)化水濕，肺脾二臟與全身水液運(yùn)行輸布密切相關(guān)，因此從肺脾入手治療體內(nèi)水濕的異常停留，解決濕濁郁久化熱導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)的問(wèn)題是治療痤瘡的重要方法之一。除此之外，向麗萍教授認(rèn)為現(xiàn)代人精神壓力大，常出現(xiàn)負(fù)面情緒是導(dǎo)致痤瘡高發(fā)的重要原因[9]。心火亢盛易致焦慮煩躁，心神不寧，《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心”。因此向麗萍教授常使用淡竹葉、梔子、茯苓等入心經(jīng)的藥物，以達(dá)到清心除煩、寧心安神的功效。

3.2.2 中藥核心組合在對(duì)中藥頻數(shù)統(tǒng)計(jì)及關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果的分析中發(fā)現(xiàn)，赤芍、地黃、黃芩、梔子、淡竹葉這5味中藥不僅被高頻率(≥0.89)使用，而且相互配合使用具有遠(yuǎn)超其他藥物組合的高支持度(≥0.8)與高置信度(≥0.95)，因此可將其認(rèn)為是向麗萍教授治療痤瘡的核心組合。該組合中黃芩味苦性寒，尤擅清中上焦?jié)駸幔哂袨a火解毒之功，長(zhǎng)于治療癰腫瘡毒，為君藥。梔子味苦性寒，善宣心肺胸膈郁熱而除煩，通瀉三焦之火而利小便，使?jié)駸釓南露?，為臣藥。黃芩、梔子配合使用在諸多經(jīng)典方劑中出現(xiàn)，如黃連解毒湯、黃芩清肺湯、龍膽瀉肝湯等，二者同用可增強(qiáng)清熱解毒祛濕的作用。赤芍味苦性寒，可清熱涼血，活血散瘀止痛，改善濕熱壅滯于局部的情況；地黃味甘性寒，可清熱涼血，養(yǎng)陰生津，解決火熱傷陰，耗傷津液的問(wèn)題；淡竹葉性寒味甘淡，可清熱瀉火，除煩止渴，利尿通淋，增強(qiáng)梔子清心火、利小便的作用，三者共為佐藥。諸藥相配，全方共奏清熱利濕、涼血解毒、清心除煩、養(yǎng)陰生津之功效。其中淡竹葉是向麗萍教授治療痤瘡的經(jīng)驗(yàn)及特色用藥。淡竹葉以清心除煩、通利小便、滲濕瀉熱見(jiàn)長(zhǎng)。向麗萍教授認(rèn)為現(xiàn)代人壓力大，易產(chǎn)生心煩焦躁等情緒，此為痤瘡發(fā)生的重要原因，而痤瘡為損容性疾病，病情反復(fù)難愈，又會(huì)加重此類(lèi)負(fù)面情緒，形成惡性循環(huán)，因此常利用淡竹葉等中藥清心除煩。又因濕熱留于體內(nèi)易阻礙氣機(jī)運(yùn)行，使得津液輸布失司，不能上承于口，雖內(nèi)有水濕卻表現(xiàn)為口渴，所以利用淡竹葉使?jié)駸釓男”愠?，達(dá)到清熱利濕止渴的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明淡竹葉含有大量的生物活性成分，如黃酮、多糖類(lèi)、內(nèi)酯、葉綠素、氨基酸、維生素、微量元素等，具有增強(qiáng)免疫、抗菌、抗氧化、收縮血管、降糖、降脂等功效[10]，可針對(duì)痤瘡各發(fā)病機(jī)制起到相應(yīng)的治療作用。

3.2.3 核心復(fù)方通過(guò)k-means聚類(lèi)分析共得到5個(gè)核心復(fù)方。組合1是在核心組合的基礎(chǔ)上加用桑白皮與枇杷葉。桑白皮與枇杷葉皆性寒，歸肺經(jīng)，能夠?yàn)a肺熱，該方多用于治療肺經(jīng)熱盛，內(nèi)有濕熱的痤瘡類(lèi)型。組合2是在核心組合的基礎(chǔ)上加用金銀花與連翹。金銀花與連翹性寒，連翹被稱(chēng)為“瘡家圣藥”，該方加強(qiáng)了清熱解毒、消腫散結(jié)的功效，用于火熱偏盛，熱重于濕，皮損紅腫明顯的痤瘡。組合3是在核心組合的基礎(chǔ)上加用蒲公英及川芎。蒲公英能夠清熱解毒、消腫散結(jié)，川芎能夠活血行氣、祛風(fēng)止痛，二者配合有助于消癰散結(jié)、緩解疼痛，該方常用于囊腫、結(jié)節(jié)型痤瘡。組合4是在核心組合的基礎(chǔ)上加用陳皮、茯苓、滑石。陳皮能夠理氣健脾、燥濕化痰，茯苓能夠利水滲濕、健脾寧心，滑石能夠利尿通淋，該方通過(guò)健脾益氣，行氣利水，利尿通淋，加強(qiáng)祛濕的功效，用于濕重于熱型痤瘡。組合5是在核心組合的基礎(chǔ)上加用柴胡與當(dāng)歸，全方由龍膽瀉肝湯化裁而來(lái)，主入肝經(jīng)，注重清肝經(jīng)濕熱，用于治療肝經(jīng)濕熱型痤瘡。

4 體會(huì)

痤瘡因高發(fā)病率被人們所熟知，其具有病程長(zhǎng)、病情易反復(fù)、遷延不愈的特點(diǎn)。臨床常使用維A酸類(lèi)進(jìn)行治療，近年來(lái)外用酸類(lèi)、激光等療法也備受追捧，但無(wú)論哪一種療法都有效果不明顯、不良作用大、費(fèi)用高等缺點(diǎn)，而中醫(yī)在治療痤瘡方面有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)治療疾病強(qiáng)調(diào)整體觀，人的整體狀態(tài)會(huì)影響局部疾病的情況，目前中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)已被廣泛運(yùn)用于各個(gè)領(lǐng)域[11]。向麗萍教授認(rèn)為湖南、四川、江西等“卑濕之地”人群因地域特點(diǎn)造就了濕熱體質(zhì)，促進(jìn)了痤瘡的發(fā)生發(fā)展，治療應(yīng)從清熱祛濕入手。本文通過(guò)對(duì)向麗萍治療痤瘡臨床經(jīng)驗(yàn)及用藥規(guī)律進(jìn)行分析，希望為臨床治療濕熱型痤瘡提供參考。