黃 俊 王 暢 焦思敏 向麗萍△

痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚疾病，其發(fā)病機制復雜，與皮脂分泌過多、毛囊皮脂腺導管角化異常、痤瘡丙酸桿菌增殖和炎癥免疫反應等密切相關[1]。痤瘡好發(fā)于顏面、前胸及后背，皮損主要為粉刺、丘疹、膿皰及囊腫等，發(fā)病后易留下色素沉著及瘢痕，是一種常見的損容性疾病。中醫(yī)將痤瘡稱為“肺風粉刺”，早在《黃帝內經》中就已有“勞汗當風，寒薄為皴，郁乃痤”等相關論述，中醫(yī)治療痤瘡歷史悠久，具有效果明顯、不良作用小、經濟實惠等優(yōu)點。

向麗萍教授是國家級名老中醫(yī)歐陽恒的學術繼承人，從事中醫(yī)外科皮膚病臨床、教學及科研工作近30年，致力于皮膚病的中醫(yī)藥預防、治療和研究，對于治療痤瘡有自己獨到的見解和豐富的經驗。向麗萍教授診治疾病注重整體觀，強調“天人合一”。長沙古稱“卑濕之地”，向麗萍教授長期于湖南長沙地區(qū)坐診，認為湖南長沙地區(qū)的地域特點造就了當地居民的濕熱體質，在夏季痤瘡患者中尤為突出，因此多從濕熱入手論治痤瘡，臨床療效顯著。筆者通過收集向麗萍教授治療夏季湖南長沙地區(qū)痤瘡患者的臨床病例，利用數據挖掘技術探究其從濕熱入手治療痤瘡的用藥規(guī)律，希望能為臨床治療痤瘡帶來新的啟發(fā)。

1 資料與方法

1.1 資料來源收集2020年6月—2020年9月就診于湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院皮膚科向麗萍教授門診符合痤瘡診斷的患者的醫(yī)案資料，包括患者的基本資料、四診資料、中藥處方。共收集醫(yī)案95份。

1.2 診斷標準痤瘡(粉刺)的診斷標準參照“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)外科學》[2]：好發(fā)于顏面、頸、胸背等處。皮損初起為針頭大小的毛囊性丘疹，或為白頭粉刺、黑頭粉刺，可擠出白色或淡黃色脂栓，因感染而成紅色小丘疹，頂端可出現小膿皰。愈合可留暫時性色素沉著或輕度凹陷性瘢痕。

1.3 納入與排除標準納入標準：①患者符合痤瘡診斷標準；②患者病案記錄清晰、完整；③患者治療結果為癥狀減輕或消失。排除標準：①患者診斷不明確；②非首診的患者；③患者合并有內分泌、免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等疾病；④患者同時服用對痤瘡治療有影響的藥物。

1.4 方法

1.4.1 研究工具中醫(yī)傳承計算平臺(TCMICS V 3.0)，由中國中醫(yī)科學院中藥研究所提供。

1.4.2 數據處理根據《中華人民共和國藥典》[3]統(tǒng)一中藥名稱，如藿香統(tǒng)一改為廣藿香、肉豆蔻霜統(tǒng)一改為肉豆蔻、生地黃統(tǒng)一改為地黃、滑石粉統(tǒng)一改為滑石等。將處理好的數據錄入中醫(yī)傳承計算平臺，建立數據庫。數據由兩人分別錄入，再互相查對審核，確保數據準確可靠。

1.4.3 數據分析①利用TCMICS V 3.0頻數統(tǒng)計功能，對各味中藥的使用頻次，藥性、藥味、歸經、功效出現頻次進行統(tǒng)計。②利用TCMICS V 3.0的藥物關聯規(guī)則功能通過設置合理的支持度與置信度對常用中藥組合進行分析，展示中藥關聯規(guī)則網絡拓撲圖，得到核心藥物組合。③利用TCMICS V 3.0的聚類分析功能通過k-means算法得到核心復方。

2 結果

2.1 中藥頻數統(tǒng)計收集的處方共涉及中藥61味，使用藥次1249次。中藥使用頻次前10位的依次是甘草、黃芩、地黃、梔子、淡竹葉、赤芍、陳皮、茯苓、桑白皮、連翹。見表1。中藥藥性出現頻次由高到低依次為寒、平、溫、涼、熱。見圖1。中藥藥味出現頻次由高到低依次為苦、甘、辛、酸、咸。見圖2。中藥歸經出現頻次前5位依次為肺、心、脾、胃、肝。見表2。中藥功效出現頻次前5位的為清熱類、利水滲濕類、補虛類、理氣類、化痰止咳平喘類。見表3。

表1 處方中使用頻次前20位的中藥

圖1 處方中藥藥性雷達圖

圖2 處方中藥藥味雷達圖

表2 處方中藥歸經統(tǒng)計表

表3 處方中藥功效統(tǒng)計表

2.2 中藥關聯規(guī)則分析結果因收集的95份處方中甘草出現94次，雖其能清熱解毒，補脾益氣，但其功效特點為調和諸藥，若將甘草與其他中藥相關聯將導致結果不具有特異性，故將甘草從關聯規(guī)則中剔除。根據收集處方數量，結合經驗判斷以及不同參數提取數據的預讀，將支持度設置為0.8，得到20個常用藥物組合，前三位為梔子與地黃，黃芩與梔子，地黃與赤芍。見表4。同時將置信度設置為0.95，得到37組關聯藥物，共涉及5味中藥，分別為赤芍、地黃、黃芩、梔子、淡竹葉。見圖3、表5。

表4 處方中支持度為≥0.8條件下的藥物組合頻次

表5 處方中藥物組合的關聯規(guī)則(置信度≥0.95)

圖3 中藥關聯規(guī)則網絡拓撲圖

2.3 中藥處方聚類分析結果根據處方大小及數量比較各聚類個數的合理性，并結合向麗萍教授臨床經驗及學術思想，得到下列5個核心復方。見表6。

表6 基于k-means聚類分析核心復方

3 討論

3.1 病因病機向麗萍教授認為濕熱體質是痤瘡發(fā)生發(fā)展及反復發(fā)作的重要原因，濕熱體質的具體表現為形體偏胖或蒼瘦；平素面部油光污垢甚，易生癰瘡疔癤，且病情反復，纏綿難愈；易心煩懈怠、身重困倦；男性易陰囊潮濕，女性易帶下量多；大便燥結或黏滯，排便不爽，小便短赤；易口苦口干，舌質偏紅，舌苔黃膩，脈象滑數；性格急躁易怒[4]。多個流行病學調查研究顯示痤瘡患者中濕熱體質所占比例最大[5-7]。而在夏季湖南長沙地區(qū)濕熱體質尤為常見，向麗萍教授認為原因有3：①湖南長沙環(huán)境潮濕，司馬遷在《史記》中記載：“長沙，卑濕之地”。民國時期的《長沙市指南》[8]稱：“長沙古稱卑濕地，蓋以地臨湘江，岳麓諸峰近為屏障……五六月間，濕氣上騰，楹壁間幾拭之欲流”。此為氣候特點導致的外濕。②湖南長沙地區(qū)居民飲食偏嗜辛辣，民間流傳著“無辣不成菜”的俗語。娛樂文化、夜宵文化更是導致了常食肥甘厚味的飲食特點，然而過食辛辣肥甘厚味易損傷脾胃，阻礙脾胃運化功能，導致水濕內停，郁而化熱，濕熱互結，此為飲食偏嗜導致的內濕內熱。③湖南長沙被稱為“四大火爐”之一，夏季高溫多雨，充分體現了暑多挾濕的特點，此為季節(jié)特點導致的外熱外濕。由此及彼，在《史記》中亦有“江南卑濕”“南方卑濕”的說法，其中就包括了四川、重慶、江西、貴州等地區(qū)，這些地區(qū)不僅夏季天氣炎熱，而且喜食辣味，與湖南大同小異。綜上所述，“卑濕之地”多生濕熱，造就了湖南長沙人的濕熱體質，導致了痤瘡的高發(fā)生率?！饵S帝內經》云：“汗出見濕，乃生痤痱”。濕熱蘊結，上干頭面肌膚，阻塞毛竅，熱盛肉腐，煉津為痰，發(fā)為痤瘡?；馃嶂捌湫在吷?，易襲人體上部及肌表，易致瘡癰；濕邪重著、黏膩，易使病情反復，纏綿難愈，兩邪合而為病是痤瘡發(fā)生的重要因素，也是痤瘡病程遷延，反復發(fā)作的重要原因。

3.2 數據挖掘用藥規(guī)律結果分析

3.2.1 中藥性味歸經向麗萍教授治療痤瘡處方中最常使用清熱、利水滲濕類中藥，體現了清熱祛濕的治療總則，同時常配合補虛、理氣、化痰平喘類中藥。其中補虛藥以滋陰、益氣類中藥為主，如甘草、地黃、茯苓等。痤瘡后期火熱之邪易耗傷陰液，若治療時清熱利濕太過則易損傷津液，而陰虛又易導致虛火內生，因此常配以滋陰類中藥滋陰清熱，固護津液。氣虛或氣郁使氣的生理功能受損，出現水液運化失常，水濕內停，蘊而化熱，從而導致或加重了濕熱內蘊局面，因此酌情予以補氣、理氣類中藥以清熱益氣、行氣利水?；灯酱愔兴庪m以化痰平喘命名，但在痤瘡治療中主要取其清肺熱、利水消腫的功效，該類中藥多入肺經，與后文中藥歸經多歸肺經相印證，而肺主皮毛，通調水道，與濕熱導致痤瘡發(fā)于肌表密切相關，因此使用化痰平喘類中藥可加強清熱祛濕之效。中藥藥性以寒為主，溫性、平性藥次之，向麗萍教授認為治療痤瘡應以寒去熱，但不可過用寒涼，適當配合溫性、平性藥可緩和藥性，避免寒涼傷胃，損傷陽氣。合理使用溫性藥物還可溫陽利水，加快水濕排出體外的速度，同時溫性藥物可溫經活血、化瘀止痛，有助于囊腫、結節(jié)型痤瘡的消散，并緩解其疼痛。中藥藥味則多為苦味與甘味?？嗄茉餄?，還能清泄火熱，發(fā)散郁熱，同時具有軟堅散結的作用，針對痤瘡丘疹有較好的治療作用。甘能解毒，解痤瘡火熱之毒；甘能補益脾氣，助脾運化水濕；甘能養(yǎng)陰，滋陰降火；甘還可防止藥物峻猛傷正，固邪于內。甘苦相配，甘能防止苦瀉熱太過，寒涼傷胃，損傷陽氣；還可防止苦燥濕、滲泄太過，耗傷津液?？嗄芊乐垢恃a益太過，滋膩礙胃；甘潤之品可助苦通泄大便，緩解痤瘡患者大便難的癥狀。二者同用可加強清熱解毒、利水除濕、瀉火存陰之功效。中藥歸經主要屬于肺、心、脾三經，肺主皮毛，肺經蘊熱，邪氣易熏蒸頭面肌表，發(fā)為痤瘡。脾喜燥惡濕，脾的功能異常，則濕熱內蘊，壅滯肌膚發(fā)為痤瘡，《外科正宗》云：“蓋瘡全賴脾土”。肺主通調水道，脾主運化水濕，肺脾二臟與全身水液運行輸布密切相關，因此從肺脾入手治療體內水濕的異常停留，解決濕濁郁久化熱導致濕熱內蘊的問題是治療痤瘡的重要方法之一。除此之外，向麗萍教授認為現代人精神壓力大，常出現負面情緒是導致痤瘡高發(fā)的重要原因[9]。心火亢盛易致焦慮煩躁，心神不寧，《素問·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心”。因此向麗萍教授常使用淡竹葉、梔子、茯苓等入心經的藥物，以達到清心除煩、寧心安神的功效。

3.2.2 中藥核心組合在對中藥頻數統(tǒng)計及關聯規(guī)則結果的分析中發(fā)現，赤芍、地黃、黃芩、梔子、淡竹葉這5味中藥不僅被高頻率(≥0.89)使用，而且相互配合使用具有遠超其他藥物組合的高支持度(≥0.8)與高置信度(≥0.95)，因此可將其認為是向麗萍教授治療痤瘡的核心組合。該組合中黃芩味苦性寒，尤擅清中上焦?jié)駸幔哂袨a火解毒之功，長于治療癰腫瘡毒，為君藥。梔子味苦性寒，善宣心肺胸膈郁熱而除煩，通瀉三焦之火而利小便，使?jié)駸釓南露?，為臣藥。黃芩、梔子配合使用在諸多經典方劑中出現，如黃連解毒湯、黃芩清肺湯、龍膽瀉肝湯等，二者同用可增強清熱解毒祛濕的作用。赤芍味苦性寒，可清熱涼血，活血散瘀止痛，改善濕熱壅滯于局部的情況；地黃味甘性寒，可清熱涼血，養(yǎng)陰生津，解決火熱傷陰，耗傷津液的問題；淡竹葉性寒味甘淡，可清熱瀉火，除煩止渴，利尿通淋，增強梔子清心火、利小便的作用，三者共為佐藥。諸藥相配，全方共奏清熱利濕、涼血解毒、清心除煩、養(yǎng)陰生津之功效。其中淡竹葉是向麗萍教授治療痤瘡的經驗及特色用藥。淡竹葉以清心除煩、通利小便、滲濕瀉熱見長。向麗萍教授認為現代人壓力大，易產生心煩焦躁等情緒，此為痤瘡發(fā)生的重要原因，而痤瘡為損容性疾病，病情反復難愈，又會加重此類負面情緒，形成惡性循環(huán)，因此常利用淡竹葉等中藥清心除煩。又因濕熱留于體內易阻礙氣機運行，使得津液輸布失司，不能上承于口，雖內有水濕卻表現為口渴，所以利用淡竹葉使?jié)駸釓男”愠?，達到清熱利濕止渴的作用?，F代藥理學研究表明淡竹葉含有大量的生物活性成分，如黃酮、多糖類、內酯、葉綠素、氨基酸、維生素、微量元素等，具有增強免疫、抗菌、抗氧化、收縮血管、降糖、降脂等功效[10]，可針對痤瘡各發(fā)病機制起到相應的治療作用。

3.2.3 核心復方通過k-means聚類分析共得到5個核心復方。組合1是在核心組合的基礎上加用桑白皮與枇杷葉。桑白皮與枇杷葉皆性寒，歸肺經，能夠瀉肺熱，該方多用于治療肺經熱盛，內有濕熱的痤瘡類型。組合2是在核心組合的基礎上加用金銀花與連翹。金銀花與連翹性寒，連翹被稱為“瘡家圣藥”，該方加強了清熱解毒、消腫散結的功效，用于火熱偏盛，熱重于濕，皮損紅腫明顯的痤瘡。組合3是在核心組合的基礎上加用蒲公英及川芎。蒲公英能夠清熱解毒、消腫散結，川芎能夠活血行氣、祛風止痛，二者配合有助于消癰散結、緩解疼痛，該方常用于囊腫、結節(jié)型痤瘡。組合4是在核心組合的基礎上加用陳皮、茯苓、滑石。陳皮能夠理氣健脾、燥濕化痰，茯苓能夠利水滲濕、健脾寧心，滑石能夠利尿通淋，該方通過健脾益氣，行氣利水，利尿通淋，加強祛濕的功效，用于濕重于熱型痤瘡。組合5是在核心組合的基礎上加用柴胡與當歸，全方由龍膽瀉肝湯化裁而來，主入肝經，注重清肝經濕熱，用于治療肝經濕熱型痤瘡。

4 體會

痤瘡因高發(fā)病率被人們所熟知，其具有病程長、病情易反復、遷延不愈的特點。臨床常使用維A酸類進行治療，近年來外用酸類、激光等療法也備受追捧，但無論哪一種療法都有效果不明顯、不良作用大、費用高等缺點，而中醫(yī)在治療痤瘡方面有自己獨特的優(yōu)勢。中醫(yī)治療疾病強調整體觀，人的整體狀態(tài)會影響局部疾病的情況，目前中醫(yī)體質學說已被廣泛運用于各個領域[11]。向麗萍教授認為湖南、四川、江西等“卑濕之地”人群因地域特點造就了濕熱體質，促進了痤瘡的發(fā)生發(fā)展，治療應從清熱祛濕入手。本文通過對向麗萍治療痤瘡臨床經驗及用藥規(guī)律進行分析，希望為臨床治療濕熱型痤瘡提供參考。