李文潔 秦小永 孫洋洋 熊冠宇

痤瘡為慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，以粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)等多形性皮損為特點(diǎn)，以青年患者多見，好發(fā)于顏面部、胸背部、臀部等富含皮脂腺的部位，中醫(yī)名“粉刺”或“肺風(fēng)粉刺”[1]。近年來，隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很多改變，加之工作及生活壓力的增加，其發(fā)病率明顯增高。目前對于痤瘡的治療，主要以維A酸類藥物為主，短期效果明顯，但往往療效不持久、復(fù)發(fā)率高，部分患者可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)[2]。中醫(yī)采用中藥內(nèi)服與外治配合的方法，通過調(diào)理體質(zhì)、調(diào)和氣血的方法以達(dá)到治療痤瘡的目的[3]。本研究則主要觀察自血療法聯(lián)合柴胡桂枝干姜湯加味治療膽熱脾寒型痤瘡的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取開封市中醫(yī)院(2017年10月—2019年12月期間)針灸科門診診治的180例痤瘡患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和治療組，每組90例。對照組患者中49例為男性，41例為女性；年齡16～37歲，平均年齡(24.3±4.5)歲；病程3～22個月，平均病程(11.8±5.3)個月；病情程度：輕度25例，中度54例，重度11例。治療組患者中48例為男性，42例為女性；年齡14～36歲，平均年齡(23.8±3.9)歲；病程2～24個月，平均病程(11.2±4.8)個月；病情程度：輕度23例，中度57例，重度10例。統(tǒng)計學(xué)比較2組患者一般資料之間的差異性，結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可以比較(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)符合尋常型痤瘡的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者人群:好發(fā)于青春期，且多見于18～45歲的中青年群體;②好發(fā)部位:本病多見于顏面部、胸背部、臀部等富含皮脂腺的部位；③臨床表現(xiàn):皮損可表現(xiàn)為粉刺、丘疹、囊腫、膿腫、膿皰、結(jié)節(jié)等，同時多伴有皮脂溢出;④疾病病程:病程長短不等，部分可在青春期過后逐漸痊愈。(2)符合中醫(yī)膽熱脾寒型痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)：①煩躁、口干、口苦；②胃部時有脹滿，大便溏，受涼或飲食不節(jié)則腹痛泄瀉；③舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，苔底白而表黃膩，脈診三部皆沉，重按無力，略弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為14～40歲，痤瘡分級I級(含)以上；③接受本次治療前30 d內(nèi)無相關(guān)藥物應(yīng)用史；④患者對本次治療內(nèi)容知情，愿意配合。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組：本組患者給予異維A酸膠丸(10 mg×10片，上海信誼延安有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930210)口服，每次10 mg，每日2次；并給予阿達(dá)帕林凝膠于每晚睡前清潔患處后涂抹。治療組：本組患者采用自血療法聯(lián)合柴胡桂枝干姜湯加味治療。①自血療法：取穴雙側(cè)足三里、曲池、血海。常規(guī)消毒靜脈穿刺處，抽取靜脈血10 ml，注射于上述穴位(足三里穴2 ml，曲池、血海均為1.5 ml)。每周1次。②柴胡桂枝干姜湯加味，處方：北柴胡15 g，桂枝12 g，干姜9 g，天花粉18 g，牡蠣18 g，連翹15 g，黃芩10 g，浙貝母15 g，皂角刺15 g，苦杏仁6 g，桑白皮15 g，白芷15 g，薏苡仁30 g，炙甘草10 g。并根據(jù)患者病情變化適當(dāng)調(diào)整原方藥物劑量，酌情加減藥物。每天1劑，水煎分早晚2次飯后溫服。每周服藥5 d。所有患者均連續(xù)治療2個月后進(jìn)行效果評價。

1.4.2 觀察指標(biāo)觀察所有患者在治療前和治療結(jié)束后的皮損形態(tài)、顏色、性質(zhì)變化和不良反應(yīng)，進(jìn)行皮損計數(shù)。痊愈和顯效病例患者在治療后1個月、2個月、3個月觀察皮疹數(shù)量消長情況，計算復(fù)發(fā)率。

1.4.3 觀察指標(biāo)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]尋常痤瘡的疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)制定的皮損療效判定標(biāo)準(zhǔn):臨床治愈:皮損改善率≥95%;顯效:95%>皮損改善率≥70%;好轉(zhuǎn):70%>皮損改善率≥50%;無效:皮損改善率<50%，或皮損癥狀加重。皮損評分標(biāo)準(zhǔn)參照《中國痤瘡治療指南(討論稿)》[6]的評分標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)節(jié)、囊腫的個數(shù)、大小、顏色、硬度、部位等計分，其和為皮損總分。皮損個數(shù):2分(1～3個);4分(4～6個);6分(6個以上或融合成片)。皮損大小: 2分 (最大皮損小于0.5 cm×0.5 cm);4分(最大皮損介于2分和6分之間);6分(最大皮損超過1 cm×1 cm)皮損部位:2分(面、頜、頸、背中的1個部位); 4分(面、頜、頸、背中2個部位);6分(面、頜、頸、背中3個部位以上)。皮損質(zhì)地: 1分(柔軟);2分(中等硬度);3分(硬)。皮損顏色:1分(淺淡); 2分(暗紅);3分 (鮮紅)。皮損改善率的計算采用尼莫地平法:皮損改善率=(治療前皮損積分-治療后皮損積分)/治療前皮損積分×100%?？傆行?(好轉(zhuǎn)例數(shù)+顯效例數(shù)+治愈例數(shù))/本組總例數(shù)×100%。復(fù)發(fā)率：術(shù)后隨訪3個月，觀察療效評價為“臨床治愈和顯效”的患者在治療后1個月、2個月、3個月皮疹數(shù)量消長情況，統(tǒng)計復(fù)發(fā)率。不良反應(yīng)：統(tǒng)計2組患者治療過程中出現(xiàn)的目標(biāo)藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 療效治療后對照組總有效率為77.78%(70/90)，治療組總有效率為88.89%(80/90)，2組患者總有效率之間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療有效率比較 (例，%)

2.2 復(fù)發(fā)率治療后1個月，2組患者的復(fù)發(fā)率之間差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2個月、3個月，對照組患者的復(fù)發(fā)率明顯高于治療組，差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療后復(fù)發(fā)率比較 (例，%)

2.3 不良反應(yīng)治療過程中，對照組患者發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)13例(其中5例為面部潮紅、3例為口干、5例為皮膚干燥)，不良反應(yīng)總發(fā)生率為14.44%(13/90)，治療組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)5例(均為胃腸道反應(yīng))，不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.56%(5/90)，2組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率之間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.950，P<0.05)。

3 討論

痤瘡多因素體皮脂分泌過多、毛囊皮脂腺導(dǎo)管堵塞或細(xì)菌感染等因素，研究認(rèn)為其主要的發(fā)病機(jī)制是痤瘡丙酸桿菌的大量繁殖、雄激素分泌異常、炎癥損害、免疫失常等[7]。在目前的臨床藥物治療中，異維A酸膠丸是治療痤瘡的一線藥物，其具有縮小皮脂腺組織、抑制皮脂腺活性、減少皮脂分泌的作用，還可通過調(diào)節(jié)毛囊皮脂腺上皮角化異常過程而去除角質(zhì)栓，起到預(yù)防和消除粉刺皮損的作用[8]。阿達(dá)帕林是一種維甲酸類化合物，應(yīng)用于痤瘡患處，可緩解由細(xì)胞反應(yīng)介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，抑制人類多核白細(xì)胞的化學(xué)趨化反應(yīng)，改善痤瘡丘疹、膿皰等炎癥皮損[9]。異維A酸膠丸和阿達(dá)帕林是目前常用的痤瘡治療藥物，但是不良反應(yīng)多、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高。

中醫(yī)治療從整體出發(fā)，辨證論治、改善病情、減少復(fù)發(fā)[10]。自血療法集中醫(yī)放血、針刺及穴位注射于一體。所謂久病入絡(luò)，放血療法將絡(luò)脈之中瘀血放出，可發(fā)揮瀉熱外出、活血通絡(luò)、祛瘀生新之功；針刺有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、平衡陰陽、調(diào)和臟腑之能；而穴位注射結(jié)合中醫(yī)針刺與西醫(yī)封閉療法，具有針刺作用及藥物治療雙重作用。痤瘡好發(fā)于顏面部，手足陽明經(jīng)循行均過頭面，陽明經(jīng)多氣多血，關(guān)于痤瘡病因病機(jī)描述中，大多將痤瘡歸為肺、胃二臟之屬。手陽明大腸經(jīng)與肺經(jīng)相表里，足陽明經(jīng)為胃經(jīng)，故治療痤瘡常取陽明經(jīng)穴位。曲池為手陽明大腸經(jīng)合穴，經(jīng)氣匯合之處，其特點(diǎn)為經(jīng)氣深大充盈，由此深入而匯合于臟腑，有較強(qiáng)的活血行氣之效，可清解表里之熱毒以療瘡。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴、下合穴，是常用的保健要穴，具有燥化脾濕、生發(fā)胃氣、補(bǔ)益氣血之功。血海為治療皮膚病的特效穴。可調(diào)血?dú)?，理血室，清血利濕，以治血液中血濁、血毒、血熱引起的痤瘡。總之，三穴合用穴位自血療法，以疏通全身?jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，使得一身上下氣機(jī)調(diào)暢排泄痰瘀之邪，從而達(dá)到治療痤瘡的最終目的[11]。

柴胡桂枝干姜湯由柴胡、桂枝、干姜、天花粉、黃芩、牡蠣、炙甘草組成，寒熱并用、肝脾同調(diào)，清肝膽之熱兼溫脾胃之寒，適用于上熱下寒、寒熱錯雜之證，這是柴胡桂枝干姜湯用于痤瘡的應(yīng)用要點(diǎn)。對尋常痤瘡患者抓住口苦、便溏、煩躁主癥，結(jié)合其他癥狀及舌脈，即可運(yùn)用本方。在原方基礎(chǔ)上，添加桑白皮清熱瀉肺、苦杏仁宣降肺氣以調(diào)氣，連翹、浙貝母解毒散結(jié)消癰以和血。另對于反復(fù)纏綿的痤瘡，考慮與久食寒涼傷脾或久用大量清熱解毒藥物有關(guān)，導(dǎo)致氣血虧損，伏火潛藏于體內(nèi)。于伏火，清解須配合托毒、提升，此處恰如普濟(jì)消毒飲及清胃散中“升麻、柴胡”之升陽托毒、升散之義。熱毒獨(dú)清不可，須配合升散法方可給邪熱以出路，不致因清解藥物耗傷正氣，使邪氣陷于內(nèi)，而為伏火。故加用皂角刺、白芷、薏苡仁以透膿外出[12，13]。

本研究顯示，治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明自血療法配合柴胡桂枝干姜湯加味治療膽熱脾寒型痤瘡療效更加顯著，安全性高。此外，除了藥物治療，還需要對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，督促患者養(yǎng)成科學(xué)良好的生活習(xí)慣，清淡飲食、規(guī)律作息，有利于提高治療效果。

綜上所述，自血療法配合柴胡桂枝干姜湯加味治療膽熱脾寒型痤瘡療效滿意且復(fù)發(fā)率低，無明顯不良反應(yīng)，相較口服異維A酸膠丸配合外用阿達(dá)帕林凝膠效果更佳，對于臨床中符合膽熱脾寒型的痤瘡患者，可予推廣使用。