殷 娜 吳曉龍 許蒙蒙 王一方 寧桃麗 張?jiān)品?/p>

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)作為一種慢性疾病，治療所需周期較長(zhǎng)，用藥較為復(fù)雜，如何規(guī)范合理用藥以促進(jìn)臨床治療效果、預(yù)防藥物不良反應(yīng)是患者面臨的一個(gè)難題。出院帶藥是住院治療的延續(xù)，為患者提供出院帶藥的專業(yè)化用藥宣教，告知患者出院所帶藥物的用法用量、最佳服藥時(shí)間、可能出現(xiàn)的藥物相互作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等，可增強(qiáng)患者用藥依從性，幫助患者合理、規(guī)范用藥，提高治療效果，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，是慢病健康管理的重要組成部分[1]。為此，本研究回顧性分析2018年1月—2018年12月河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院風(fēng)濕科RA患者出院帶藥情況，探討臨床藥師參與RA患者出院用藥指導(dǎo)工作的方向及重點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集并匯總2018年1月—2018年12月在河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院風(fēng)濕科住院，被診斷為RA患者的出院帶藥處方，共1042張，作為研究對(duì)象。

1.2 方法采用Excel軟件，對(duì)患者處方相關(guān)信息(包括患者的年齡、性別、使用藥物情況等) 進(jìn)行合并、統(tǒng)計(jì)及排序，分析患者情況、藥物使用情況。

2 結(jié)果

2.1 處方基本情況所統(tǒng)計(jì)的時(shí)間段內(nèi)共有出院患者1167例，其中1042位出院時(shí)攜帶藥品，出院帶藥率為89.29%。1042例出院帶藥患者中，男性患者264例，女性患者778例，男女之比約為1∶2.9；年齡最小27歲，最大83歲，平均年齡56歲。見(jiàn)表1。平均住院時(shí)間18 d。

表1 出院帶藥患者性別及年齡分布 (例，%)

2.2 藥物使用情況1042張?zhí)幏缴婕八幬?8種。見(jiàn)表2。

表2 出院帶藥藥品分類及用量 (例，%)

2.3 聯(lián)合用藥情況1042張?zhí)幏街校骄繌執(zhí)幏介_(kāi)具藥品4種，其中58.06%(605/1042)的患者聯(lián)合使用改善病情抗風(fēng)濕藥(Disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs)和非甾體抗炎藥(Non steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)，57.58%(600/1042)的患者聯(lián)合使用2種及以上DMARDs或/和植物藥，14.01%(146/1042)的患者聯(lián)合使用NSAIDs和糖皮質(zhì)激素。見(jiàn)表3。

表3 DMARDs與植物藥聯(lián)合使用情況 (例，%)

3 討論

3.1 出院帶藥患者人群分布對(duì)比分析患者性別，女性約為男性的3倍，與文獻(xiàn)所報(bào)道的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以女性多發(fā)一致[2,3]；對(duì)比分析患者年齡分布，患者最小27歲，最大83歲，41～70歲的中老年患者人數(shù)較多，占87.62%，與文獻(xiàn)報(bào)道的30～50歲為發(fā)病高峰存在一定差異[2]，其原因可能為住院人群多為病情反復(fù)發(fā)作的重癥患者，新發(fā)病患者多在門診就診，因此住院患者年齡較發(fā)病患者年齡偏大。

3.2 藥品使用情況臨床上治療RA的常用藥物有NSAIDs、DMARDs、生物制劑、糖皮質(zhì)激素和植物藥，而其中生物制劑由于價(jià)格較高、不便于院外用藥而多在院內(nèi)使用，出院帶藥以NSAIDs、DMARDs、糖皮質(zhì)激素、植物藥為主。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，76.58%的處方中含有NSAIDs，70.92%、60.46%處方中分別含有DMARDs及植物藥，另有22.84%的患者給予糖皮質(zhì)激素治療。此外，由于RA患者多因病程較長(zhǎng)、癥狀較重入院，或長(zhǎng)期聯(lián)用多種藥物存在多種繼發(fā)病癥，因此37.62%的患者聯(lián)合使用抗骨質(zhì)疏松藥，35.70%的患者應(yīng)用調(diào)節(jié)骨代謝類藥，28.98%的患者應(yīng)用胃酸分泌抑制劑。

3.3 聯(lián)合用藥情況1042張?zhí)幏狡骄繌執(zhí)幏介_(kāi)具藥品4種，作為治療RA一線藥物的DMARDs 和NSAIDs聯(lián)合應(yīng)用最多，占58.06%。其次，57.58%的患者聯(lián)合使用2種及以上DMARDs或/和植物藥，其中以二藥聯(lián)合為主，占46.93%，應(yīng)用三藥及四藥聯(lián)合治療的分別占9.88%及0.77%。具體藥物而言，二聯(lián)治療方案中，最常見(jiàn)的為來(lái)氟米特片+雷公藤多苷片，其次分別為硫酸羥氯喹片+雷公藤多苷片、甲氨蝶呤片+來(lái)氟米特片，占二聯(lián)給藥方案的57.26%。

3.4 患者用藥教育探討

3.4.1 正確認(rèn)識(shí)超說(shuō)明書用藥甲氨蝶呤是國(guó)內(nèi)治療指南公認(rèn)的首選DMARDs，是治療RA的“錨定藥”。國(guó)外甲氨蝶呤說(shuō)明書包含RA適應(yīng)癥，國(guó)內(nèi)臨床常用的甲氨蝶呤口服制劑未注明RA適應(yīng)癥，其說(shuō)明書主要適應(yīng)癥為多種惡性腫瘤，易引發(fā)RA患者誤解及恐慌[4]。與腫瘤治療方案不同，甲氨蝶呤用于RA治療的用藥方法為每周1次，國(guó)內(nèi)外曾發(fā)生過(guò)患者誤將甲氨蝶呤使用頻率調(diào)整為每日使用而發(fā)生中毒[5]。因此臨床藥師對(duì)需要長(zhǎng)期服用甲氨蝶呤的患者應(yīng)做好用藥宣教，促使其正確認(rèn)識(shí)超說(shuō)明書用藥，避免因誤解產(chǎn)生恐慌。同時(shí)向患者及家屬明確并強(qiáng)調(diào)“每周1次”的用藥方法，遵醫(yī)囑使用，不擅自停藥，以免耽誤疾病的治療。

3.4.2 遵醫(yī)囑用藥 勿自行增減用量及頻次RA患者用藥品種較多，存在一定的用藥風(fēng)險(xiǎn)，如NSAIDs可能引發(fā)胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件；而柳氮磺吡啶的不良反應(yīng)多與其劑量相關(guān)，從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)發(fā)生。因此患者出院后應(yīng)用NSAIDs及柳氮磺吡啶時(shí)需嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，勿擅自增加劑量及次數(shù)，以免引起藥物不良反應(yīng)甚至藥物中毒。而使用糖皮質(zhì)激素的患者更不應(yīng)擅自加量、減量或停藥，以避免停藥反應(yīng)或反跳現(xiàn)象。此外，由于DMARDs發(fā)揮作用較慢，一般需1～6個(gè)月才可見(jiàn)效，需告知患者不應(yīng)因效果不明顯而擅自停藥，以免錯(cuò)過(guò)治療的最佳時(shí)期。

3.4.3 合理安排服藥時(shí)間 避免漏服藥物規(guī)范、合理的用藥有助于保障臨床療效、降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有胃腸道刺激的藥物，如NSAIDs、雷公藤多苷，宜安排在餐后服用以減少藥物對(duì)胃腸道的刺激；阿侖膦酸鈉應(yīng)在早餐或其他藥物服用前至少半小時(shí)服用，以避免食物及藥物影響其吸收；對(duì)于糖皮質(zhì)激素，則建議其早晨7～8時(shí)給藥以降低腎上腺皮質(zhì)功能下降甚至皮質(zhì)萎縮的不良后果和并發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，為避免RA患者因年齡大、記憶力減退及藥物品種多、用藥次數(shù)繁雜引起的藥物漏服，建議患者提前安排時(shí)間排藥，通過(guò)使用分類藥盒、定時(shí)鬧鐘、服藥表格等方法避免藥物漏服。

3.4.4 科學(xué)認(rèn)識(shí)藥品不良反應(yīng) 加強(qiáng)用藥監(jiān)測(cè)意識(shí)開(kāi)展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)是保證患者用藥安全的重要措施，但RA患者通常年齡較大、用藥監(jiān)測(cè)知識(shí)認(rèn)知度較低。對(duì)此，在出院時(shí)臨床藥師應(yīng)對(duì)患者及陪護(hù)給予用藥宣教，通過(guò)開(kāi)展通俗易懂的口頭宣教或發(fā)放科學(xué)有趣的資料指導(dǎo)其正確認(rèn)識(shí)、科學(xué)辨別藥品不良反應(yīng)，消除其對(duì)藥品不良反應(yīng)的誤解和恐慌，提高自我用藥監(jiān)測(cè)意識(shí)，出現(xiàn)不適癥狀要及時(shí)告訴醫(yī)生，必要時(shí)可盡快換藥治療。同時(shí)，針對(duì)患者出院帶藥品種的不同，臨床藥師還應(yīng)有針對(duì)性進(jìn)行用藥指導(dǎo)，根據(jù)藥品可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)指導(dǎo)患者科學(xué)防范，如患者使用存在致畸風(fēng)險(xiǎn)的甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、柳氮磺吡啶、雷公藤多苷等，應(yīng)強(qiáng)調(diào)其在用藥期間避免懷孕及哺乳；如遇患者使用羥氯喹，則應(yīng)交代其注意監(jiān)測(cè)有無(wú)視覺(jué)改變，用藥期間每3個(gè)月需進(jìn)行一次眼部檢查，尤其老年人、腎功能不全、視覺(jué)靈敏度受損等特殊患者，還應(yīng)加大檢查頻率。

3.4.5 定期復(fù)查一些病史較長(zhǎng)的患者，在長(zhǎng)期用藥的過(guò)程中，認(rèn)為自己對(duì)病情的了解好于?？漆t(yī)生，在用藥的過(guò)程中不注重復(fù)診，認(rèn)為自己的癥狀控制得很好，無(wú)需做那些檢查，花冤枉錢，其實(shí)這是極端錯(cuò)誤的想法。有時(shí)某種藥物雖可控制病情，但長(zhǎng)期服用后可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，如肝腎、泌尿、血液系統(tǒng)損害及代謝和營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的隱匿性強(qiáng)、不易發(fā)現(xiàn)、依賴實(shí)驗(yàn)室檢查的不良反應(yīng)，需來(lái)院復(fù)查時(shí)評(píng)估藥品安全性，避免藥物的毒性積累對(duì)人體造成傷害。此外，定期復(fù)查有助于醫(yī)生及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估疾病進(jìn)展?fàn)顩r及藥物治療效果，根據(jù)病情改變及時(shí)調(diào)整用藥方案，既可避免延誤病情，失去治療的最佳時(shí)期，還有助于達(dá)到藥物安全性和療效最佳的目的。因此，臨床藥師在出院時(shí)應(yīng)向患者及家屬告知復(fù)查的必要性，明確復(fù)查時(shí)間，對(duì)于未按時(shí)復(fù)查的患者，還可通過(guò)電話或微信給予提醒。

出院帶藥宣教是患者住院藥物治療與院外藥物治療有效過(guò)渡的媒介，是保證患者出院后安全、合理用藥的重要手段。臨床藥師需根據(jù)患者個(gè)體特征、用藥種類、整體用藥情況等開(kāi)展個(gè)體化、專業(yè)化的用藥指導(dǎo)。此外，由于RA患者通常年齡較大、合理用藥知識(shí)認(rèn)知度較低[6]，臨床藥師還應(yīng)提供用藥科普宣教，通過(guò)面對(duì)面交流、發(fā)放宣傳手冊(cè)、公眾號(hào)推送等方式宣傳合理用藥知識(shí)，保證患者居家延續(xù)治療期間的用藥安全，促進(jìn)疾病的良性轉(zhuǎn)歸。