譚偉鶴

EARS 最早于1997 年提出,目前已在胃腸外科、胸外科、骨外科等領域中得到應用,其是指在圍術期應用一系列經循證醫(yī)學證據證實有效的優(yōu)化康復措施來減輕圍術期的應激反應,促進術后康復的一種外科康復模式［1,2］。本院將EARS 干預用于腹腔鏡膽囊切除術患者中取得滿意效果,有效減輕了患者術后的全身炎癥應激狀態(tài),促進了患者術后康復,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年7 月～2020 年12 月收診的134 例行腹腔鏡膽囊切除術患者作為研究對象,納入標準：①行擇期腹腔鏡下膽囊切除術治療患者；②膽囊良性病變患者；③年齡18～69 歲,性別不限；④簽署知情同意書。排除標準：①合并其他嚴重疾病者；②既往有腹部手術史者；③中轉開腹手術患者；④妊娠期、哺乳期患者；⑤臨床資料不完整者。根據隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組,每組67 例。對照組男38 例,女29 例；年齡23～64 歲,平均年齡(47.9±8.2)歲；膽囊結石40 例,膽囊息肉27 例。觀察組男40 例,女27 例；年齡25～65 歲,平均年齡(48.4±8.5)歲；膽囊結石37 例,膽囊息肉30 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均由同一組醫(yī)師開展腹腔鏡下的膽囊切除術治療,對照組患者圍術期給予常規(guī)康復措施,主要包括術前準備、并發(fā)癥預防、生活指導等。觀察組患者圍術期給予加速康復外科康復。①術前飲食管理。術前不做常規(guī)的腸道準備,并縮短禁食水時間,術前禁食6 h,術前禁水2 h,術前2 h 給患者飲用200～300 ml 的10%葡萄糖溶液補充能量。②術前24 h給患者口服塞來昔布超前鎮(zhèn)痛藥物,在麻醉誘導前給患者靜脈注射帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛。③術中嚴格限制補液量,控制在4～6 ml/(kg·h),術中使用的消毒液、沖洗液等液體進行預加溫處理,加溫到37～38℃后使用,預防術中低體溫的發(fā)生。④術后應用抗生素抗感染治療2 d,若患者伴有惡心嘔吐癥狀給予4.0～8.0 mg 昂丹司瓊聯(lián)合10 mg 地塞米松磷酸鈉止吐治療；同時術后5 h 給患者服用通脹咀嚼片,4 片/次,每2 小時服用1 次,待患者肛門排氣后停服；使用小茴香熱敷患者的腹部,術后第1 天開始,1 次/d,持續(xù)3 d。⑤術后早期運動鍛煉。待患者麻醉清醒返回病房后,護理人員根據患者的情況取舒適體位,可指導患者適當活動四肢,并在家屬的幫助下在床上進行翻身訓練。術后4～6 h,若患者無明顯不適反應,指導患者自行下床小便；術后第2 天開始在病房、走廊活動,活動時家屬全程陪同,注意控制活動量。⑥術后早期呼吸道鍛煉。術后4～6 h,患者無明顯不適反應后,護理人員在床旁耐心給患者講解深呼吸訓練、咳嗽訓練的積極意義,示范指導患者進行深呼吸訓練、有效咳嗽訓練,并觀察患者能否進行有效的咳嗽咳痰,然后再鼓勵患者進行吹氣球訓練等,10～15 min/次,3～5 次/d。⑦穴位按壓。術后返回病房后,給患者正確按壓雙側足三里,10～15 min/次,3～4 次/d。給患者和家屬講解足三里的位置,并叮囑家屬如何施加適當?shù)牧Χ冉o患者按壓穴位,以患者感受到微微酸脹感為宜,以促進腸蠕動和肛門排氣。⑧術后3 h 若患者無明顯惡心嘔吐不適反應,可給患者用溫開水漱口,術后6 h 恢復飲水,進食無渣流食,逐步恢復到正常飲食。⑨術后以多模式鎮(zhèn)痛為主,對于手術切口采用羅哌卡因局部浸潤麻醉,并術后給患者口服雙氯芬酸鉀25～50 mg/次,2 次/d。每4 小時評測1 次患者的疼痛程度,對于輕微疼痛對患者以轉移注意力、看電視、聽音樂等方式緩解疼痛感；對于中重度疼痛患者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物,并使用非藥物鎮(zhèn)痛方式緩解疼痛感。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的術后全身炎癥應激狀態(tài)指標、并發(fā)癥發(fā)生情況及其他康復指標。①術后全身炎癥應激狀態(tài)指標：術后24、48 h 采集空腹靜脈血,檢測hs-CRP、TNF-α、IL-6、皮質醇、腎上腺素水平。②并發(fā)癥包括切口感染、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹等。③術后其他康復指標包括肛門首次排氣時間、術后下床活動時間和術后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者全身炎癥應激狀態(tài)指標比較 術后24、48 h,觀察組患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α、皮質醇和腎上腺素水平均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者全身炎癥應激狀態(tài)指標比較()

表1 兩組患者全身炎癥應激狀態(tài)指標比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組患者術后出現(xiàn)1 例切口感染,2 例發(fā)熱,2 例惡心嘔吐,2 例腹脹,并發(fā)癥發(fā)生率為10.45%；觀察組患者術后出現(xiàn)2 例發(fā)熱,1 例腹脹,1 例惡心嘔吐,并發(fā)癥發(fā)生率為5.97%。兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.891,P=0.345＞0.05)。

2.3 兩組患者術后其他康復指標比較 觀察組患者術后肛門首次排氣時間、下床活動時間和住院時間均短于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后其他康復指標比較()

表2 兩組患者術后其他康復指標比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

ERAS 是近年來外科學中較為推崇的一種康復模式,其主要是通過各學科的相互協(xié)作配合,優(yōu)化圍術期的處理,以減輕手術、麻醉等對患者造成的創(chuàng)傷和應激反應,促進術后康復［3］。ERAS 主要從患者的情志和身體兩個方面來減輕應激刺激,減少或阻斷傳入神經對應激信號的傳遞,以促進術后康復。由于負面情緒會加重身體的應激反應,而身體的應激反應又反過來加重患者的負性情緒,形成惡性循環(huán)［4,5］。因此本院開展的ERAS 康復工作中重視對患者的健康管理和心理康復,幫助患者建立起對疾病、治療康復等的正確認知,消除錯誤觀念導致的負性情緒,并善于應用溝通技巧幫助患者紓解負性情緒,使患者保持較好的心理狀態(tài)接受手術治療,避免心理生理應激反應的發(fā)生,以免影響術后康復。同時結合圍術期的應激源,通過縮短術前禁食水時間,避免圍術期出現(xiàn)水電解質紊亂現(xiàn)象,以免加重應激反應［6,7］；同時術中做好保暖工作,預防低體溫的出現(xiàn)導致患者凝血功能、白細胞等的異常；術中嚴格控制補液量,減輕心肺負擔,也促進術后胃腸道功能恢復。術后鼓勵患者盡早下床活動和盡早進食,促進腸胃蠕動,促進術后康復［8,9］。本研究結果顯示：術后24、48 h,觀察組患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α、皮質醇和腎上腺素水平均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.97%,與對照組的10.45%比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組患者術后肛門首次排氣時間、下床活動時間和住院時間分別為(18.9±2.5)h、(7.23±1.32)h、(3.49±0.56)d,均短于對照組的(24.3±2.9)h、(12.98±2.10)h、(5.10±0.84)d,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。ERAS 干預的實施有助于減輕患者術后的炎癥反應和應激狀態(tài),術后維持較好的身體狀態(tài),促進術后康復。

綜上所述,ERAS 干預在腹腔鏡膽囊切除術患者術后應用效果肯定,有助于促進患者術后全身炎癥應激狀態(tài)的減輕,促進術后康復,值得推廣。