肖文秀 萬(wàn)雋 王凌嵩

剖宮產(chǎn)是處理異常分娩、高危妊娠、挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段,在一定程度上降低了孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的死亡率［1］。剖宮產(chǎn)屬于Ⅱ類手術(shù)切口,雖然是在嚴(yán)格消毒和無(wú)菌條件下進(jìn)行的,但是仍然存在許多感染危險(xiǎn)因素,因此感染發(fā)生率比較高,合理應(yīng)用抗菌藥物以預(yù)防手術(shù)后感染是十分必要的［2,3］?？咕幬锏氖褂檬欠窈侠碇苯佑绊懙交颊呱硇慕】?。作者通過(guò)匯總1179 例剖宮產(chǎn)抗菌藥物的使用情況,以期為臨床合理用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料來(lái)源 采用回顧性調(diào)查方法,通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)按月導(dǎo)出2020 年6 月～2021 年5 月廈門市婦幼保健院含有剖宮產(chǎn)手術(shù)的病歷共計(jì)4687 份,按照抽樣方法至少按總病例數(shù)1/4 抽樣,共計(jì)抽樣1179 份。

1.2 方法 點(diǎn)評(píng)依據(jù)參考《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》2015 版以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38 號(hào)《抗菌藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》、《廈門市婦幼保健院不合理處方點(diǎn)評(píng)細(xì)則》,《剖宮產(chǎn)手術(shù)專家共識(shí)》2014 版,擬定點(diǎn)評(píng)細(xì)則如下。①品種選擇：原則上應(yīng)選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)選擇第一、二代頭孢菌素±甲硝唑,如果患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏,可選用克林霉素+氨基糖苷類或氨基糖苷類+甲硝唑?！吨笇?dǎo)原則》注：有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑林,第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛；“±”指可聯(lián)合使用,或可不聯(lián)合使用。②給藥時(shí)機(jī)：應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h 內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥,亦可在斷臍后給藥。③持續(xù)時(shí)間：預(yù)防用藥時(shí)間為24 h。④基本藥物選擇：無(wú)正當(dāng)理由未首選國(guó)家基本藥物的。⑤用法用量不適宜：給藥途徑應(yīng)該為靜脈輸注,用量依據(jù)具體藥品說(shuō)明書推薦量。⑥聯(lián)合用藥不適宜。⑦重復(fù)給藥。⑧有配伍禁忌或者不良相互作用。⑨其他用藥不適宜情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 1179 份剖宮產(chǎn)病歷涉及6 個(gè)科室。產(chǎn)科一區(qū)143 份、占比為12.13%,產(chǎn)前診斷科119 份、占比為10.09%,產(chǎn)科三區(qū)265 份、占比為22.48%,產(chǎn)科四區(qū)264 份、占比為22.39%,產(chǎn)科五區(qū)257 份、占比為21.80%,特需病區(qū)112 份、占比為9.50%。因調(diào)查的是本院剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防感染抗菌藥使用情況,故剔除了17 份術(shù)前診斷絨毛膜羊膜炎病歷,1 份上呼吸道感染病歷,1 份無(wú)癥狀菌尿病歷,合計(jì)19 份病歷,占比為1.61%。遴選藥品不適宜病歷128 份,預(yù)防感染療程＞24 h 病歷919 份,術(shù)后感染病歷31 份。見表1。

表1 剖宮產(chǎn)抗菌藥物預(yù)防感染合理性分析(份,%)

2.2 遴選藥品不適宜分析 遴選藥品不適宜主要為無(wú)指征選用三代頭孢預(yù)防感染、部分選用β 內(nèi)酰胺類抗菌藥物預(yù)防感染、極個(gè)別選用喹諾酮類藥物預(yù)防感染。117 份病歷選用三代頭孢預(yù)防感染,給藥時(shí)機(jī)有所不同,部分病歷術(shù)后升級(jí)使用三代頭孢,部分病歷直接選用三代頭孢預(yù)防感染。術(shù)后升級(jí)為三代頭孢+甲硝唑預(yù)防感染,因醫(yī)生考慮存在手術(shù)感染高危因素,所以術(shù)后升級(jí)。病程記錄中手術(shù)感染高危因素包含以下一項(xiàng)或多項(xiàng)：瘢痕子宮、術(shù)中行子宮肌瘤剝除術(shù)、切口延裂、急診手術(shù)伴術(shù)前血象較高,經(jīng)陰道試產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn),剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮背帶式縫合術(shù)等。術(shù)中直接選用三代頭孢或者三代頭孢+甲硝唑預(yù)防感染時(shí),病程記錄包含以下一項(xiàng)或多項(xiàng)：產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、陰道試產(chǎn)伴兇險(xiǎn)型完全性前置胎盤、胎盤植入伴陰道出血時(shí)間長(zhǎng)、破膜時(shí)間長(zhǎng),慢性高血壓并發(fā)重度子癇前期、妊娠期糖尿病等。6 份病歷選用β 內(nèi)酰胺類抗菌藥物氨芐西林預(yù)防感染,因孕婦胎膜早破合并溶血性鏈球菌(GBS)感染,術(shù)前給予氨芐西林預(yù)防GBS 上行感染,術(shù)后繼續(xù)氨芐西林預(yù)防感染。2 份病歷因胎膜早破、妊娠未滿36 周未行GBS 檢查,術(shù)中斷臍后予氨芐西林預(yù)防感染。1 份病歷使用喹諾酮類藥物莫西沙星氯化鈉注射液預(yù)防感染,病程描述因存在“宮口開全,陰道試產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng),頭孢西丁鈉皮試陽(yáng)性”,術(shù)后由克林霉素升級(jí)為莫西沙星預(yù)防感染。因醫(yī)生考慮患者宮口開全時(shí)間長(zhǎng),克林霉素為抑菌劑且給藥時(shí)機(jī)為斷臍后,感染風(fēng)險(xiǎn)高,頭孢類皮試陽(yáng)性,故選用產(chǎn)科常用藥莫西沙星進(jìn)行預(yù)防感染。

2.3 預(yù)防感染維持時(shí)間不適宜分析 2020 年6 月～2021 年1 月＞80%的剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防感染用藥時(shí)間＞24 h,其中大部分維持時(shí)間為48 h,個(gè)別高危患者維持時(shí)間至72 h。因醫(yī)生考慮手術(shù)存在感染高危因素?！犊咕幬飸?yīng)用指導(dǎo)原則》明確規(guī)定Ⅱ類切口手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間為24 h。

2.4 其他用藥不適宜分析 2 份病歷未在合適時(shí)間給予合適品種的預(yù)防感染,因胎膜早破、GBS 陽(yáng)性陰道試產(chǎn)等原因,在手術(shù)前4 h 常規(guī)予氨芐西林、青霉素預(yù)防感染,醫(yī)生術(shù)中及斷臍后未再預(yù)防用抗菌藥物。

3 討論

3.1 遴選藥品不適宜 剖宮產(chǎn)可能污染菌為革蘭陰性桿菌、腸球菌屬、B 族鏈球菌、厭氧菌等［4］,《指導(dǎo)原則》推薦的是有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一、二代頭孢菌素±甲硝唑。無(wú)論手術(shù)前、手術(shù)中,還是手術(shù)后存在感染高危因素,卻無(wú)感染診斷時(shí),仍屬于預(yù)防用藥的范疇,不可隨意升級(jí)使用抗菌藥物。從全國(guó)及本院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況來(lái)看,針對(duì)腸桿菌科、三代頭孢耐藥率(50%～60%),升級(jí)預(yù)防并不更具優(yōu)勢(shì)。

剖宮產(chǎn)可能污染的菌群氨芐西林無(wú)法完全覆蓋,同時(shí)氨芐西林屬于時(shí)間依賴性藥物,其半衰期(t1/2)為1.0～1.5 h,病歷評(píng)價(jià)中患者上一劑給藥時(shí)間與手術(shù)間隔4 h,術(shù)中已不能確保手術(shù)部位有效血藥濃度,故仍需按手術(shù)預(yù)防用藥標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范使用。

喹諾酮類藥物用于預(yù)防感染,根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38 號(hào)文,醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理,嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍術(shù)期預(yù)防用藥。同時(shí),針對(duì)剖宮產(chǎn)可能污染菌,《指導(dǎo)原則》推薦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的品種未包含莫西沙星。該份病歷用藥原因?yàn)轭^孢西丁皮試陽(yáng)性,且存在感染高危因素,但無(wú)感染診斷。頭孢西丁屬于頭霉素類皮試陽(yáng)性者,仍可選用頭孢唑林或頭孢呋辛預(yù)防感染。因?yàn)轭^孢菌素類、頭霉素之間的交叉過(guò)敏性可能主要是由于具有相同或相似的C7 位R1 側(cè)鏈,交叉過(guò)敏率低。頭孢西丁、頭孢唑林、頭孢呋辛的R1 側(cè)鏈不同,且根據(jù)2021 版《β 內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則》,頭孢菌素類常規(guī)皮試對(duì)過(guò)敏反應(yīng)的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值無(wú)充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,用藥前無(wú)需常規(guī)進(jìn)行皮試,即使皮試也存在假陽(yáng)性可能,臨床可再次進(jìn)行皮試,并設(shè)生理鹽水作為陰性對(duì)照,以排除干擾因素。

3.2 預(yù)防感染維持時(shí)間＞24 h 2021 年1 月之前本院剖宮產(chǎn)手術(shù)約80%預(yù)防感染用藥時(shí)間至48 h,過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果,且預(yù)防用藥時(shí)間＞48 h,耐藥菌感染幾率增加。研究表明［5］,剖宮產(chǎn)時(shí)間約為1 h,因此,在正常剖宮產(chǎn)中單劑頭孢菌素的量就足夠了,術(shù)后不需要重復(fù)使用。相關(guān)研究顯示［6］,在剖宮產(chǎn)期間重復(fù)使用抗生素并不比單次使用更有益,故而預(yù)防感染維持時(shí)間不需要＞24 h。2021 年婦產(chǎn)科及抗感染專業(yè)臨床藥師及時(shí)干預(yù),對(duì)該項(xiàng)起了很大的改善作用。

綜上所述,本院剖宮產(chǎn)預(yù)防使用抗菌藥物主要問(wèn)題為預(yù)防感染持續(xù)時(shí)間＞24 h,部分為遴選藥品不適宜,極少數(shù)其他用藥不適宜。2021 年婦產(chǎn)專業(yè)臨床藥師參與產(chǎn)科查房,在日常查房中關(guān)注產(chǎn)婦的抗菌藥物使用情況,及時(shí)與醫(yī)生溝通,與抗感染專業(yè)臨床藥師就產(chǎn)科抗菌藥物使用情況在產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)上做了詳細(xì)分析,規(guī)范剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防用藥。合理用藥情況有較大改善,但仍有提升空間。