胡松 牟春露 謝志超

引起惡性肝門部膽管狹窄最常見的原因是一些轉(zhuǎn)移性疾病及膽管癌、膽囊癌等,其5 年生存率＜5%,預后極差［1］。在發(fā)現(xiàn)疾病時很多患者平均存活期≤6 個月,已經(jīng)難以實施根治性切除。相較于手術引流和經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(PTCD)方式,內(nèi)鏡下膽道金屬支架治療具有患者接受程度高、花費少、創(chuàng)傷小、效果好、并發(fā)癥及死亡率低的優(yōu)勢,被廣泛的應用于治療惡性膽管梗阻,同時能夠緩解黃疸、姑息性解除梗阻［2］。通常在臨床上因膽系引流不完全放置單側(cè)金屬支架,易發(fā)生膿毒血癥或膽道感染的現(xiàn)象,黃疸消退不理想,有時需介入干預或手術方式,單側(cè)引流的方式可能加重術后膽管炎的出現(xiàn)。臨床上通過同期留置雙側(cè)膽道支架的方式,能提升內(nèi)鏡治療的效果,減少患者術后并發(fā)感染情況,增加膽道引流范圍［3］。本文選取180 例肝門部膽管惡性梗阻患者作為研究對象,觀察內(nèi)鏡下膽道金屬支架治療該疾病的臨床效果,結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014 年1 月～2020 年12 月收治的180 例肝門部膽管惡性梗阻患者作為研究對象,患者均簽訂知情同意書。排除標準：難以完成此次治療；無手術根治可能性。納入標準：有交流和溝通能力；可完成本次治療；符合肝門部膽管惡性梗阻診斷標準?；颊吣挲g44～86 歲,平均年齡(68.5±8.3)歲；其中女80 例,男100 例；患者有不同程度上腹部隱痛不適、黃疸、皮膚瘙癢等癥狀,γ-GT、TBIL、ALP、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷轉(zhuǎn)氨酶(AST)存在不同程度升高。

1.2 方法 所有患者均實施內(nèi)鏡下膽道金屬支架治療。選擇Boston 公司黃斑馬導絲,COOK 公司膽道擴張管,電子十二指腸鏡(OlympusTJF-240),鎳鈦合金支架及其置入器(南京微創(chuàng)公司)。操作前常規(guī)肌內(nèi)注射50 mg 杜冷丁。采用膽道造影進一步明確左右肝內(nèi)膽管擴張程度、肝門部梗阻的分型、肝總管、部位和范圍,選取引流效果最好、擴張最顯著的膽管,選擇合適長度的金屬支架擴張狹窄部位,同時順導絲插膽道擴張?zhí)綏l,沿著導絲把支架送入梗阻上 1.5～2 cm 釋放,之后將導絲退出。在對 BismuthⅢ、Ⅳ型患者進行操作時先確定引流效果,行內(nèi)鏡鼻膽管引流術,避免注射過多造影劑,用導絲超選引流部位,避免術后感染,其中支架引流的目標膽管就是造影管抽出＞20 ml 膽汁者。同時選擇一次性置入膽道金屬支架,用于Bismuth Ⅰ、Ⅱ型患者。內(nèi)鏡診治后復查血淀粉酶、肝功能,加強對患者腹部和生命體征的觀察,術后1 d 暫予禁食、補液。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計支架置入成功率、生存期和支架通暢期及并發(fā)癥發(fā)生情況,比較支架置入前后肝功能指標。肝功能指標包括ALP、γ-GT、TBIL。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 ()表示,采用t 檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 支架置入成功率 180 例患者中,因肝內(nèi)膽管或肝總管廣泛狹窄者15 例,無法置入支架,支架置入成功率為91.67%(165/180)。

2.2 支架置入前后肝功能指標比較 支架置入后,患者ALP、TBIL、γ-GT 水平均低于支架置入前,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 支架置入前后肝功能指標比較 (,n=165)

表1 支架置入前后肝功能指標比較 (,n=165)

注：與支架置入前比較,aP＜0.05

2.3 生存期和支架通暢期 患者的生存期為63～284 d,平均生存期(169±40)d；支架通暢期為41～246 d,平均支架通暢期(144±35)d。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 165 例成功置入支架的患者,術后發(fā)生出血9 例,胰腺炎3 例,膽道感染45 例,并發(fā)癥發(fā)生率為34.55%(57/165),經(jīng)保守治療后痊愈,未發(fā)生穿孔、膽漏患者。8 周后對支架堵塞60 例患者實施內(nèi)鏡治療和檢查,分別放置鼻膽引流管18 例,置入塑料支架25 例,完全堵塞患者17 例,無法實施經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術。

3 討論

肝門部膽管惡性梗阻患者難以在早期發(fā)現(xiàn),起病較為隱匿,其指發(fā)生于左右肝管、匯合部及肝總管惡性腫瘤,發(fā)生梗阻性黃疸時病情兇險、預后差,已經(jīng)屬于晚期［4］。較多患者主要因長時間膽道梗阻,造成嚴重膽道感染或肝腎功能衰竭發(fā)生,患者并非死于癌腫廣泛轉(zhuǎn)移［5,6］。隨著內(nèi)鏡介入技術在近些年的飛速發(fā)展,經(jīng)內(nèi)鏡置入膽道支架更適合于膽汁代謝生理狀況,無膽汁丟失,且操作簡便、創(chuàng)傷小,是很好的治療手段,術后無需特殊護理［7,8］。而可膨式金屬膽道支架PTCD竇道和經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)放置,其具有支撐效果好、口徑大、定位準確等優(yōu)點［9,10］。本次研究中,180 例患者中因肝內(nèi)膽管或肝總管廣泛狹窄者15 例,無法置入支架,支架置入成功率為91.67%。支架置入后,患者ALP、γ-GT、TBIL 水平均低于支架置入前,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)?；颊叩纳嫫跒?3～284 d,平均生存期(169±40)d；支架通暢期為41～246 d,平均支架通暢期(144±35)d。165 例成功置入支架的患者,術后發(fā)生出血9 例,胰腺炎3 例,膽道感染45 例,并發(fā)癥發(fā)生率為34.55%(57/165),經(jīng)保守治療后痊愈,未發(fā)生穿孔、膽漏患者。8 周后對支架堵塞60 例患者實施內(nèi)鏡治療和檢查,分別放置鼻膽引流管18 例,置入塑料支架25 例,完全堵塞患者17 例,無法實施經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術。由此證明,對肝門部膽管惡性梗阻患者采用內(nèi)鏡下膽道金屬支架治療的方式能夠很好的提升患者的疾病療效,提升支架置入成功率,取得的引流效果較佳,支架通暢期和生存期均提升,并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低,安全性較高,能夠明顯改善疾病預后,整體上產(chǎn)生的作用顯著。

綜上所述,對肝門部膽管惡性梗阻患者采用內(nèi)鏡下膽道金屬支架治療,顯著提升了治療效果,安全性和可靠性極高,具有臨床應用價值。