牛亞菲，連芬萍

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈血液回流障礙，以左下肢多見(jiàn)，包括深靜脈血栓形成(DVT)與肺血栓栓塞癥(PTE)，DVT和PTE被認(rèn)為是同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)[1-3]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者由于體內(nèi)存在大量的致病性自身抗體免疫復(fù)合物及炎癥遞質(zhì)，使凝血系統(tǒng)處于明顯的激活狀態(tài)，凝血酶大量生成。凝血功能亢進(jìn)必然導(dǎo)致抗凝系統(tǒng)的抗凝血酶消耗過(guò)多，加之血管內(nèi)皮的廣泛損傷，使抗凝血酶生成障礙，造成抗凝血酶活性顯著降低，從而導(dǎo)致血栓形成。SLE患者靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，血栓發(fā)生率為10%～26%，在高?；颊咧校l(fā)生率為50%[4]。有研究顯示[5]：Padua預(yù)測(cè)評(píng)分表可對(duì)內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效分層。我院自2018年4月14日起，對(duì)風(fēng)濕科住院患者采用Padua評(píng)分表進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)分結(jié)果給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，取得了良好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2019年10月收治的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者100 例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組50 例。對(duì)照組中男2 例，女48 例，年齡(33.9±4.4) 歲；體質(zhì)量(53.6±11.5) kg；初高中28 例，?？萍耙陨?2 例。觀察組中男1 例，女49 例，年齡(34.3±4.2) 歲；體質(zhì)量(52.1±11.4) kg；初高中23 例，?？萍耙陨?7 例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、文化程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理。即對(duì)入院患者進(jìn)行引導(dǎo)式功能鍛煉。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用Padua評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估，并給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，具體如下。

1.2.1 成立VTE護(hù)理專業(yè)小組

在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，護(hù)理部成立了VTE護(hù)理專業(yè)小組，以護(hù)理部副主任為VTE專業(yè)小組總負(fù)責(zé)人，科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，各科室分配1 名護(hù)士為監(jiān)管員，每月對(duì)監(jiān)管員進(jìn)行培訓(xùn)。

1.2.2 評(píng)分表內(nèi)容

Padua評(píng)分表包括11個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素：活動(dòng)性癌癥(患者有局部擴(kuò)散或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和/或在近6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)放化療)；既往VTE病史(不包含淺靜脈血栓)；已知易栓癥(遺傳性抗凝血酶缺乏癥，遺傳性蛋白C、蛋白S缺乏癥，因子VLeiden突變，凝血酶原G20210A突變，抗磷脂綜合征)；年齡≥70 歲；肥胖[體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>30 kg/m2]；心力衰竭和(或)呼吸衰竭；急性心肌梗死或缺血性卒中；急性感染和/或風(fēng)濕性疾??；目前正接受激素治療；近期(一個(gè)月內(nèi))發(fā)生創(chuàng)傷和/或手術(shù)；活動(dòng)減少。每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素根據(jù)危險(xiǎn)程度不同賦予1～3 分，當(dāng)總分≥4 分時(shí)，判定為存在VTE高風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 臨床實(shí)踐

1.2.3.1 全員培訓(xùn)

VTE護(hù)理專業(yè)小組每季度組織各科室監(jiān)管員進(jìn)行理論培訓(xùn)，對(duì)評(píng)分表和VTE風(fēng)險(xiǎn)篩查本存在的問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)解答，統(tǒng)一問(wèn)題。監(jiān)管員對(duì)科室護(hù)士統(tǒng)一培訓(xùn)，科室全體護(hù)士掌握評(píng)分表和風(fēng)險(xiǎn)篩查本的使用方法，并建立科室VTE質(zhì)量控制制度，每月進(jìn)行檢查監(jiān)督。

1.2.3.2 護(hù)理評(píng)估

新入院患者6 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士按評(píng)分表的內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)記錄于VTE風(fēng)險(xiǎn)篩查本上，責(zé)任護(hù)士評(píng)估完成后向主班護(hù)士匯報(bào)當(dāng)日評(píng)估人數(shù)，由主班護(hù)士統(tǒng)一進(jìn)行當(dāng)日VTE匯總，包括新入院患者、風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)患者、病情發(fā)生變化患者、出院患者，并填寫(xiě)VTE日?qǐng)?bào)表。以后每周重新評(píng)估1 次，患者有病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。評(píng)分≥4 分的患者要求記錄患者住院號(hào)、入院診斷，同時(shí)上報(bào)主班護(hù)士。

1.2.3.3 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施

低風(fēng)險(xiǎn)患者：向患者及家屬講解VTE發(fā)生的原因、危險(xiǎn)因素、常見(jiàn)癥狀及后果，指導(dǎo)患者進(jìn)行足踝關(guān)節(jié)反復(fù)旋轉(zhuǎn)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床，合理飲食，避免脫水。播放VTE預(yù)防視頻宣教和建立微信公眾號(hào)VTE管理平臺(tái)，將健康教育知識(shí)以通俗易懂的形式向患者及家屬展示，提高VTE知識(shí)知曉率及認(rèn)知度。高風(fēng)險(xiǎn)患者：第一，規(guī)范VTE預(yù)防工作流程。每日晨會(huì)交接班匯報(bào)前日所有高風(fēng)險(xiǎn)患者，由主管醫(yī)師下達(dá)引導(dǎo)式功能教育訓(xùn)練醫(yī)囑，責(zé)護(hù)組長(zhǎng)帶領(lǐng)每班護(hù)士床旁交接高風(fēng)險(xiǎn)患者；責(zé)任護(hù)士懸掛預(yù)防深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)；視頻宣教引導(dǎo)式功能鍛煉操，其中包括踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、抬腿運(yùn)動(dòng)、抬腿旋環(huán)運(yùn)動(dòng)。第二，物理預(yù)防。對(duì)抗凝劑有禁忌證的患者選擇足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪，其中足底靜脈泵模擬人體足底生理靜脈泵系統(tǒng)，通過(guò)對(duì)腿套四個(gè)腔定向順序充壓加氣，使靜脈回流速度加快，防止靜脈瓣和靜脈竇血流瘀滯；間歇充氣加壓裝置通過(guò)對(duì)多腔氣囊有順序地反復(fù)充氣、放氣，對(duì)肢體從遠(yuǎn)端到近端進(jìn)行均勻有序的擠壓，促進(jìn)血液循環(huán)，從而達(dá)到預(yù)防血栓的目的[6]；梯度彈力襪利用機(jī)械的原理降低足部、踝關(guān)節(jié)以上壓力，加快下肢靜脈血流速度，起到預(yù)防血栓的作用，建議與抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用，預(yù)防血栓效果較好[7]。第三，藥物預(yù)防。遵醫(yī)囑給予低分子肝素抗凝藥或口服維生素K拮抗劑。推薦有VTE史的高?；颊哳A(yù)防性使用華法林?？鼓幬锬茱@著降低患者下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者VTE的發(fā)生率和平均住院日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者VTE發(fā)生率比較

對(duì)照組VTE發(fā)生率為18%，觀察組為4%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.005，P=0.025)。

2.2 兩組患者平均住院日比較

對(duì)照組住院日為(13.7±1.6) d，觀察組為(11.9±1.7) d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.452，P<0.001)。

3 討 論

3.1 應(yīng)用Padua評(píng)分表可以嚴(yán)格篩選出系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者VTE的發(fā)生率

目前，國(guó)內(nèi)外有多種VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，分為團(tuán)體風(fēng)險(xiǎn)和個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，前者是將患者從總體上進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分類，后者是通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方法來(lái)確定個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)，其中個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、JFK醫(yī)學(xué)中心血栓評(píng)估表、Caprini血栓評(píng)估表、Padua評(píng)分表、RAP評(píng)分法。分析各個(gè)量表的優(yōu)劣，認(rèn)為Padua評(píng)分表具有良好的信效度，可作為國(guó)內(nèi)護(hù)理人員用于評(píng)估患者靜脈血栓栓塞癥的評(píng)估工具[9]。

3.2 應(yīng)用Padua評(píng)分表對(duì)預(yù)防系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者VTE發(fā)生有積極作用

血栓形成的三大要素包括血流瘀滯、血管內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)[10]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的凝血系統(tǒng)處于明顯的激活狀態(tài)，凝血酶大量生成，凝血功能亢進(jìn)，必然導(dǎo)致抗凝系統(tǒng)的抗凝血酶消耗過(guò)多，加之血管內(nèi)皮的廣泛損傷，使抗凝血酶生成障礙，造成抗凝血酶活性顯著降低，從而導(dǎo)致血栓形成。應(yīng)用Padua評(píng)分表為患者提供評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)不同危險(xiǎn)分層采取相應(yīng)的預(yù)防措施，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者給予早期活動(dòng)和/或物理預(yù)防；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者給予藥物預(yù)防和/或物理預(yù)防。采取針對(duì)性的分級(jí)預(yù)防，不僅能夠降低VTE發(fā)生率，節(jié)約護(hù)理人力資源，而且可以減少資源浪費(fèi)，同時(shí)為建立和健全護(hù)理評(píng)估與管理程序提供依據(jù)，有利于專科護(hù)理質(zhì)量的提高[5]。

在本研究中，應(yīng)用Padua評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估，并給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，VTE的發(fā)生率僅為4%，明顯低于對(duì)照組的18%，平均住院日低于對(duì)照組。綜上所述，應(yīng)用Padua評(píng)分表能預(yù)測(cè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低VTE的發(fā)生率，縮短平均住院日，效果顯著。