黃冬華，肖莉

(贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000)

心房顫動系常見的心律失常類型，是缺血性腦卒中的獨立危險因子，華法林口服是現(xiàn)階段唯一明確可改善房顫所致栓塞的有效干預(yù)方案[1]，但我國房顫患者的華法林安全使用率極不容樂觀[2-3]，原因主要為：安全治療窗的狹窄性、監(jiān)測化驗的頻繁性、出血的擔憂性、藥食影響認知度低下性等[4-5]。王廣寧等[6-7]研究指出，正確規(guī)范有效的用藥自我管理行為有助于降低持續(xù)房顫華法林用藥者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，促成其生活質(zhì)量的提升。常規(guī)的持續(xù)房顫華法林用藥管理多以責任護士的長期定時電話指導為主要形式，具有形式單一、互動有限、單向管理、碎片化教育、信息傳遞容量過小、頻次過低等缺陷。為此，我們嘗試采用基于高頻次多元互動工具的個案動態(tài)管理對房顫華法林用藥者施加干預(yù)，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2019年6月收治的持續(xù)房顫患者80 例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40 例。對照組男22 例，女18 例，年齡(65.36±7.26) 歲。觀察組男23 例，女17 例，年齡(65.55±7.13) 歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準

納入標準：持續(xù)性房顫時間在7 d以上；血栓形成風險評分≥2 分口服華法林治療方案；認知溝通精神正常；患者知情同意。排除標準：心功能Ⅳ級；嚴重肝腎功能不全；嚴重高血壓；6 個月內(nèi)腦血管病史；華法林過敏。

1.3 實施方法

1.3.1 對照組

對照組接受常規(guī)護理?；颊呷A法林口服用藥期間每周監(jiān)測1 次國際標準化比值(INR)，維持INR在1.8～3.0間，連續(xù)2 次后改為每4 周監(jiān)測INR 1 次。將自制的華法林口服治療知識宣傳冊發(fā)放給患者，結(jié)合口頭教育開展專項指導，教育內(nèi)容包括正確用藥時間與用藥方式、飲食注意事宜、聯(lián)合用藥、出血防范四個項目，強調(diào)按計劃門診隨訪復查INR的重要性，鼓勵按時門診隨訪，每月1 次電話了解用藥與檢測情況，做用藥指導，觀察患者華法林口服用藥抗凝治療達標情況，連續(xù)觀察6 個月。

1.3.2 觀察組

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用基于高頻次多元互動工具的個案動態(tài)管理干預(yù)。第一，責任護士為所管患者建立個案管理檔案，收錄一般資料、基礎(chǔ)病種、日常用藥、飲食喜好、華法林用藥方案、歷次INR化驗結(jié)果、INR檢測計劃表等資料信息。第二，構(gòu)建由專用微信群、QQ群、華法林病友沙龍、專線咨詢電話等多元化互動工具組成的溝通管理體系，責任護士以此為平臺實行高頻次互動溝通管理方案(見表1)。所有互動活動中所獲個人用藥信息均記錄于個案管理檔案之中，形成連續(xù)性的動態(tài)管理資料。

表1 房顫華法林用藥者高頻次多元互動個案動態(tài)管理方案

1.4 評價方法

第一，自行編制華法林用藥認知度評價量表，含用藥意義、用藥方案、影響藥效因素、檢測項目及價值、定期檢測方案、檢測達標值范圍、用藥不良事件類型、不良事件防范處置八項內(nèi)容，每項0～10 分，總計0～80 分，分值愈高提示認知度愈高。第二，INR值達標率[8]。INR達標值為1.8～3.0，達標率=達標例次/檢測例次×100%。第三，比較兩組干預(yù)后的華法林不良反應(yīng)事件發(fā)生率，包括服用華法林時的出血事件(鼻、皮膚黏膜、牙齦、消化道、顱內(nèi)及泌尿系統(tǒng)出血等)與不服用華法林時發(fā)生的血栓性卒中事件。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組用藥認知度評分比較

干預(yù)前兩組用藥認知度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預(yù)后觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

2.2 兩組干預(yù)后INR達標率與華法林用藥不良事件發(fā)生率比較

觀察組干預(yù)后INR達標率顯著高于對照組，華法林用藥不良事件發(fā)生率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

表2 兩組干預(yù)前后用藥認知度評分比較分

表3 兩組INR達標率與華法林用藥不良事件發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

缺血性腦卒中系房顫患者嚴重并發(fā)癥類型，有效抗凝治療是阻遏房顫患者走向卒中結(jié)局的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[9-10]，但華法林應(yīng)用于房顫抗凝時出血率較其他抗凝用藥高，INR值易因藥量、合并用藥、飲食等而出現(xiàn)頻繁波動與大幅波動，需要多次及時檢測及正確解讀，以指導制訂安全有效的用藥方案，這些都需要患者高頻次地執(zhí)行檢測與復診活動，故而帶來了依從性方面的巨大困難[11]。現(xiàn)階段我國持續(xù)性房顫華法林用藥者對相關(guān)遵醫(yī)行為的低依從性嚴重限制了其用藥方面的受益度，增加了用藥風險，故對持續(xù)房顫華法林用藥者提供長期積極用藥管理支持至關(guān)重要。但在常規(guī)的華法林用藥延續(xù)護理中，單一單向、低頻次的電話隨訪方式與患者高頻次、雙向互動式的用藥護理支持需求間差距甚大，安全有效用藥的支持力度與廣度有限，故而探討更具適用性與有效性的持續(xù)房顫華法林用藥護理模式至關(guān)重要。本研究采用基于高頻次多元互動工具的個案動態(tài)管理對房顫華法林用藥者進行干預(yù)，以個案管理法為基礎(chǔ)，為用藥管理對象構(gòu)建詳盡的個人檔案，細致全面地收集患者用藥管理相關(guān)信息，形成連續(xù)性的管理檔案，構(gòu)建動態(tài)化個體式醫(yī)療照護體系。以微信群、QQ群、專線電話、病友沙龍等多元化互動工具實現(xiàn)護患間華法林用藥管理的廣泛溝通，每日有知識信息發(fā)送，每周有日志上傳-評價回饋，每月有沙龍分享，隨時有專線電話實時指導，實現(xiàn)了專業(yè)用藥支持的高頻次無隙性，可高效性進行疾病知識與用藥知識的輸出回饋教育，及時完成患者個體化疾病管理與用藥困惑方面的釋疑任務(wù)。與常規(guī)定期單一電話指導相比，溝通頻次更多，教育信息傳遞量更大，互動性更強，形式更新穎，更具吸引力，患者接受度更高，可切實提高持續(xù)房顫華法林用藥者的用藥認知度。

本研究中，觀察組干預(yù)后INR達標率顯著高于對照組，華法林用藥不良事件發(fā)生率顯著低于對照組。這是因為基于高頻次多元互動工具個案管理的應(yīng)用，集個案管理、動態(tài)化管理、多元化管理、互動式管理等多種積極管理模式的優(yōu)勢為一體[12-15]，與常規(guī)式單一電話指導管理相比，更符合持續(xù)房顫華法林用藥者安全用藥實際管理需求，有助于責任護士及時適時地開展INR檢測預(yù)提醒、當日提醒、檢測執(zhí)行行為的及時追蹤等護理活動，及時發(fā)現(xiàn)與協(xié)助解決影響持續(xù)房顫華法林用藥者INR檢測依從性的各類問題，提高INR檢測依從性。督導患者尋求檢測結(jié)果的及時解讀，依據(jù)結(jié)果適時完成華法林用藥量的合理調(diào)整，為INR達標率的上升奠定可靠基礎(chǔ)，持續(xù)維持抗凝用藥于穩(wěn)態(tài)效應(yīng)，降低抗凝不足/抗凝過度風險，進而降低出血及血栓性腦卒中等華法林用藥不良事件發(fā)生率。