姜嵐，韓富根，賈英萍，許瑩，僧東杰

(鄭州大學附屬兒童醫(yī)院，河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

呼吸道異物是耳鼻喉科常見急癥之一，發(fā)病急，進展快，處理不當可能造成呼吸道梗阻、窒息，甚至死亡。隨著術前診斷水平的提高，術中麻醉方式及手術技術的改進，術前和術中出現(xiàn)呼吸衰竭、循環(huán)衰竭的危重病例大大減少，極大提高了救治成功率。我科2010年1月—2017年3月共救治8 927 例呼吸道異物患兒，其中6 例在術后出現(xiàn)嚴重呼吸困難、循環(huán)障礙、全身多器官功能衰竭。現(xiàn)就該6 例患兒進行回顧性分析，以尋找呼吸道異物術后呼吸衰竭發(fā)生的原因，探索積極治療的最佳方案及預后評估方法。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

6 例呼吸道異物術后出現(xiàn)急性呼吸衰竭患兒中，男4 例，女2 例，年齡1.3～1.8 歲，病程3 d～3個月。

1.2 診斷和治療

入院詳細詢問病史，并做體格檢查。6 例患兒術前均無呼吸衰竭表現(xiàn)，2 例術前有發(fā)熱史，5 例有明確異物嗆咳史。術前行64排螺旋CT和支氣管三維重建，影像學明確支氣管連續(xù)性中斷。6 例患兒均在入院24 h內(nèi)于全麻下行經(jīng)硬性支氣管鏡肺內(nèi)異物取出術。麻醉方式采取靜脈復合麻醉，阻斷呼吸，術中通過氣管鏡(德國STORZ氣管鏡)給予正壓通氣。6 例患兒術中均無低氧血癥，生命體征平穩(wěn)，術中監(jiān)測血氣正常。手術均證實呼吸道異物存在，6 例均為植物性外源性異物(花生4 例，瓜子2 例)。術后患兒均順利復蘇，轉(zhuǎn)入病房。術后呼吸衰竭為患兒在全麻術后拔管6 h后出現(xiàn)嚴重的呼吸窘迫、低氧血癥、高碳酸血癥或呼吸性酸中毒等心肺功能衰竭表現(xiàn)，需要再次氣管內(nèi)插管進行機械通氣或輔助通氣[1]。

2 結 果

病例1，病史3個月，術后持續(xù)高熱1周，出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，呼吸、循環(huán)衰竭，轉(zhuǎn)入兒科重癥監(jiān)護室(PICU) 1 d，搶救無效死亡。病例2，病史2周，術后持續(xù)高熱1周，出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，呼吸、循環(huán)衰竭，自動出院，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診，失訪。病例3，病史2個月，術后高熱5 d，出現(xiàn)呼吸困難，低氧血癥，轉(zhuǎn)入PICU 1周，治療無效，死亡。病例4，病史3 d，術后12 h出現(xiàn)精神差、嗜睡、呼吸急促，轉(zhuǎn)入重癥加強護理病房(ICU)后發(fā)現(xiàn)肛周皮疹，入PICU 6 h后未能糾正急性呼吸衰竭，給予氣管插管呼吸機輔助呼吸，插管過程中見氣道內(nèi)粉紅色泡沫痰，后證實重型手足口病合并腦干腦炎，對癥治療1個月，PICU治愈出院。病例5，病史1周，術后24 h出現(xiàn)煩躁、哭鬧、呼吸促、癥狀漸加重，術后48 h以急性呼吸衰竭轉(zhuǎn)入PICU，氣管插管過程中見氣道內(nèi)粉紅色泡沫痰，隨后迅速出現(xiàn)全身多器官衰竭，治療3 d，自動出院后死亡。病例6，病史5 d，術后12 h突然出現(xiàn)意識障礙、呼吸急促、口唇發(fā)紺、四肢痙攣，轉(zhuǎn)入PICU后出現(xiàn)呼吸心跳驟停，心肺復蘇5 min后，生命體征平穩(wěn)，氣管插管過程中見氣道內(nèi)粉紅色泡沫痰，隨后出現(xiàn)持續(xù)高熱、凝血障礙、中毒性腦病。血培養(yǎng)顯示嗜麥芽窄食單孢菌，采用復方新諾明對癥抗感染治療2周，痊愈出院。

3 討 論

3.1 原發(fā)疾病的治療

眾所周知，嬰幼兒呼吸道異物發(fā)病急，病情變化快，病死率高。嬰幼兒由于呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，呼吸道異物可以引起氣道阻塞、炎性反應、痙攣、缺氧等一系列變化，從而導致呼吸功能障礙，繼而發(fā)展為呼吸功能不全、呼吸衰竭。因此，快速準確地診斷和評估病情，盡早發(fā)現(xiàn)高危因素，阻斷病情進一步的發(fā)展，是降低呼吸道異物病死率的重要前提[2]。有研究指出異物位于主氣管或雙側支氣管、合并肺炎、合并縱隔或皮下積氣是小兒呼吸道異物發(fā)生急性呼吸功能不全的獨立危險因素[3]。因此，盡早明確呼吸道異物的診斷，積極手術治療解除呼吸道梗阻，治療原發(fā)疾病，可以極大地降低呼吸道異物的病死率。

3.2 合并特殊類型感染

?？漆t(yī)師往往過分重視?？萍膊〉脑\斷及治療，而忽視全身疾病的發(fā)生發(fā)展。病例4在轉(zhuǎn)入PICU時發(fā)現(xiàn)肛周皮疹，再次檢查口腔發(fā)現(xiàn)咽弓皰疹，提示呼吸道異物合并手足口病，此病例病情進展迅速，出現(xiàn)肺水腫、呼吸功能衰竭、腦干腦炎等表現(xiàn)，均為重癥手足口病的并發(fā)癥，及時明確病因，積極對癥對因治療，可以獲得良好的治療效果。病例6術后突發(fā)意識障礙，呼吸心跳驟停，及時心肺復蘇后對癥治療，爭取了搶救第一時機，然而在后期治療過程中持續(xù)高熱，聯(lián)合應用美羅培南、萬古霉素未能控制感染，血培養(yǎng)明確嗜麥芽窄食單孢菌感染，及時根據(jù)藥敏結果更換抗生素復方新諾明后，取得良好的治療效果。該2 例病例提示?？萍膊⊥瑫r可能存在其他特殊類型感染，早期明確感染類型，及早應用敏感藥物往往預后良好。而在病例2中，患兒存在反復發(fā)熱，全身中毒癥狀明顯，但無明顯細菌感染指標，由于未給予足夠重視，進一步發(fā)展為水電解質(zhì)平衡紊亂，自動出院轉(zhuǎn)他院治療，未進行病原學診斷，但結合當時甲型流感高發(fā)期，不排除該患兒合并甲流病毒感染可能。有報道指出在合并呼吸道合胞病毒或肺病毒感染的危重癥患兒中肺炎和急性呼吸窘迫很常見，其中1/3的患兒出現(xiàn)急性或慢性呼吸衰竭[4]。因而呼吸道異物伴隨感染性疾病的患兒術后更應特殊關注。

3.3 肺部感染及肺水腫問題

多數(shù)研究認為異物留存時間及異物性質(zhì)與并發(fā)癥發(fā)生有關。植物性異物對呼吸道黏膜的刺激大，可發(fā)生彌漫性炎性反應，伴有發(fā)熱等全身癥狀，臨床上稱“植物性支氣管炎”。異物長時間留存氣道可造成肉芽增生、氣道狹窄等不可逆的肺部改變，直接導致后期慢性呼吸道疾病的高發(fā)，如肺氣腫、肺不張、支氣管擴張、肺膿腫等[3，5]。術前應用抗炎藥物可降低并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。在本組病例中發(fā)現(xiàn)，術前長時間應用抗生素，可能導致機體菌群失調(diào)，使術后出現(xiàn)重癥肺炎，進而出現(xiàn)呼吸、循環(huán)等多器官功能衰竭。病例1及病例3均有術前長期抗生素應用病史，患兒術后持續(xù)高熱，考慮重癥肺炎合并中毒性腦病可能。本組病例4、病例5和病例6在術后再次入ICU氣管插管過程中均發(fā)現(xiàn)粉紅色泡沫痰，支持肺水腫的診斷。由此考慮，病例1、病例2和病例3可能同樣存在肺水腫。肺水腫的病因很多，感染性因素是其中之一。研究[7]發(fā)現(xiàn)肺部和(或)全身的重癥感染造成炎癥介質(zhì)釋放，肺泡膜及肺間質(zhì)受損，通過各種途徑造成肺水腫，引起急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。病例1、病例2和病例3中，反復發(fā)熱后出現(xiàn)呼吸困難、不能糾正的低氧血癥，就符合這一病理變化。另外，上氣道梗阻也是肺水腫的一個病因。阻塞性肺水腫(POPE)又稱負壓性肺水腫，主要與上呼吸道阻塞有關，包括Ⅰ型和Ⅱ型[8]。Ⅰ型在上氣道阻塞后立即發(fā)病，認為主要是由于用力吸氣對上氣道阻塞部位產(chǎn)生的胸腔內(nèi)強負壓所致。負壓增加了肺血管容量和肺毛細血管壁的壓力負荷，從而導致液體漏入肺間質(zhì)和肺泡。Ⅱ型存在慢性上呼吸道阻塞，呼氣末肺容量增加誘導出現(xiàn)輕度自動呼氣末正壓(PEEP)，而當慢性阻塞迅速消退，自動PEEP消失，隨后在胸腔中會誘導出現(xiàn)相對負壓，如果這個過程很嚴重，組織液就會漏入肺間質(zhì)和肺泡。異物存留氣道，造成氣道內(nèi)壓力改變及術后氣道壓力再次變化，可能造成組織液向肺間質(zhì)及肺泡滲漏，從而形成阻塞性肺水腫[9]。有報道[10]指出，外科手術術后早期，Ⅰ型和Ⅱ型阻塞性肺水腫合并上氣道梗阻的發(fā)生率為9.6%～12.0%和44.0%。而在阻塞性肺水腫患者中，經(jīng)過適當?shù)脑\斷和治療后，呼吸衰竭可在24 h內(nèi)被糾正。如果診斷不及時，病死率可能從11%上升到40%[11]。病例4、病例5和病例6在術后迅速出現(xiàn)粉紅色泡沫痰，支持阻塞性肺水腫的診斷，其中病例4及病例6在積極診斷治療后，均得到良好的預后，而病例5未能在早期識別出呼吸功能障礙，最終未能糾正呼吸及循環(huán)衰竭，導致患兒死亡。同時，神經(jīng)源性肺水腫也是肺水腫的一種。有報道[12]指出腸病毒(EV)-71誘發(fā)的腦干腦炎是神經(jīng)源性肺水腫出現(xiàn)的原因之一。病例4明確診斷重型手足口病，該病例也可以用神經(jīng)源性肺水腫解釋病情的發(fā)生及發(fā)展過程。因此，對于術前病史較長患兒術后應積極重視肺功能及循環(huán)功能的變化，警惕各種原因引起的肺水腫，從而避免呼吸功能障礙進展至呼吸衰竭。

3.4 營養(yǎng)支持及水電解質(zhì)平衡紊亂

本組病例中，病例1、病例2和病例3存在病史相對較長，反復高熱，感染，能量消耗大。有報道[12]指出長期營養(yǎng)不良易誘發(fā)腸道內(nèi)菌群遷移，繼而發(fā)生肺部感染及腸功能紊亂。對于營養(yǎng)不良患者應加強營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況。呼吸衰竭功能障礙期間多并發(fā)電解質(zhì)紊亂，而電解質(zhì)紊亂是否能及時發(fā)現(xiàn)并糾正可能影響呼吸衰竭病情程度及預后。大部分電解質(zhì)紊亂患兒缺乏典型臨床表現(xiàn)，并且隨呼吸衰竭的糾正有不同變化，常規(guī)監(jiān)測電解質(zhì)、及時糾正電解質(zhì)紊亂、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定對呼吸衰竭的治療有重要意義[13]。

綜上所述，隨著診斷技術和手術水平的不斷提高，支氣管鏡檢查及異物取出的安全性越來越高，使呼吸道異物救治率得到極大的提高。而順利渡過術前、術中危險期后，更不能忽視術后呼吸衰竭發(fā)生的可能，及早識別病情發(fā)展，積極尋找病因，對因?qū)ΠY治療才能獲得良好的預后。