趙麗欣,黃麗蘭,肖 鵬,尤中玉,郭春妮

（1.遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院神經內科，貴州遵義 563000；2.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院神經內科，上海200000）

腦卒中后睡眠障礙（Post-stroke sleep disorder，PSSD）是腦卒中患者常見的并發(fā)癥狀之一，它降低患者生活質量，加重軀體疾患，影響神經功能康復，延長康復進程，甚至影響心理健康導致自殺[1]。以往大量的研究報道都是關于卒中后運動、感覺、言語等功能障礙的研究，對 PSSD 的研究相對較少。隨著患者對卒中后生活質量要求的提高，腦卒中后睡眠障礙受到重視。肖文斌[2]等研究表明生物反饋療法治療卒中后睡眠障礙有較好的療效。生物反饋療法在運動、感覺等功能障礙的研究較多，但對卒中后睡眠障礙的臨床研究報道仍甚少，本研究旨在通過對生物反饋療法配合放松訓練治療卒中后睡眠障礙的臨床觀察，探討其可能的治療機制，探尋更安全更有效的治療方案，為臨床上睡眠的管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月至2021年7月遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院神經內科收治的腦卒中并確診伴睡眠障礙患者53例，按就診先后順序編號，通過隨機數字表法分成甲組（生物反饋療法配合放松訓練治療）29例和乙組（口服艾司唑侖治療）24例。甲組男性12例，女性17例；年齡49~80歲，平均年齡（65.48±7.07）歲；病程15~60 d，平均?。?5.24±11.97）d。乙組男性10例，女性14例；年齡56~75歲，平均年 齡（65.50±4.63）歲；病程15~60 d，平均病程（45.50±11.30）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究經遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①病情穩(wěn)定且病程小于60 d；②所有患者經MRI或CT檢查并診斷明確為腦卒中，均符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版失眠癥的診斷標準[3]。排除標準：①腦卒中后完全性失語、聽力受損、精神異常及認知功能障礙者；②腦卒中前已診斷或正在給予藥物治療的睡眠障礙和抑郁癥者；③正在服用精神藥物者；④有癲癇病史者；⑤安裝心臟起搏器者；⑥合并嚴重的心血管病、肝功不全、腎功不全或危及生命的原發(fā)性疾?。虎呒韧鶎Ρ驹囼炈幬镞^敏和拒絕治療者。

1.2 治療方法 兩組患者均進行卒中后一般藥物治療及常規(guī)康復治療。甲組采用生物反饋療法配合放松訓練:采用生物反饋治療儀（廣東潤之杰醫(yī)療科技有限公司，型號：BBB-2A）。生物反饋治療方法為：佩戴寬松適度的特定治療帽，電極貼置于額肌，佩戴專屬耳機，音量調節(jié)適當，按照生物反饋治療儀的要求，對患者采用 α波訓練，并設置驅動值參數訓練，參數設置：最大值為 100 uv，最小值為0 uv，閾值為80 uv(80 uv以上代表放松，達到治療效果)，電流強度0~1 mA，所有患者均選擇A通道進行治療。具體如下：囑患者在治療儀屏幕發(fā)出指令后，開始放松肌肉，伴隨音樂的旋律進行自我調節(jié)，讓音樂流暢播放，治療時顯示屏會出現實時驅動值，治療完畢會顯示治療分值（平均驅動值）。治療15 min/次，5次/周，連續(xù)治療4周為1療程。放松訓練:①在安靜的環(huán)境，患者將自己擺放到舒適體位；②訓練時囑患者屏蔽雜念、閉目養(yǎng)神；③囑患者漸漸舒緩心情，逐漸放松肌肉，直至呈完全松弛狀態(tài)，以身體的沉重感作為放松程度的判斷，初次訓練時，引導患者采用握拳-松拳法體會放松肌肉的感覺；④當出現雜念時，引導患者深呼吸，同時心中默念“1、2、1、2”，下意識地去感受自己的呼吸過程；⑤訓練完畢緩慢睜眼，保持體位約3 min后再活動?？诜A藥物艾司唑侖（湖南華中藥業(yè)有限公司，國藥準字H42021522,規(guī)格:1 mg）睡前服用1粒（1 mg），每隔2日服用1次，連續(xù)服用4周，為1療程。乙組參照《中國成人失眠診斷與治療指南》[4]，給予艾司唑侖（湖南華中藥業(yè)有限公司，國藥準字H42021522,規(guī)格:1 mg）口服，每晚睡前服用1片（1 mg），連續(xù)服用4周為1療程。兩組共治療1個療程。

1.3 療效評價標準 ①匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）[5]。兩組患者在治療前、治療1療程后均進行PSQI評分。將PSQI評分條目簡化成7個因子:睡眠時間、入睡時間、睡眠效率、睡眠質量、睡眠障礙、安眠藥使用、對日間功能影響。各因子按0~3分計算，累積得分為PSQI總分(0~21分)，PSQI滿分21分，最低分0分，分數越高表明睡眠越差。②抑郁自評量表（PHQ-9）評定[6]兩組患者在治療前、治療 1 療程后均進行 PHQ-9評分包括9個評分條目，每項按0~3分計分，滿分27分，最低0分。≤4分無抑郁癥。分值越高，抑郁癥越嚴重。③焦慮自評量表（GAD-7）評定[7]包括7個評分條目，每項按0~3分計分，滿分21分，最低0分?！?分無焦慮癥。分值越高，焦慮癥越嚴重。兩組患者在治療前、治療1療程后均進行GAD-7評分。④臨床痊愈[8]：睡眠時間正常，或夜晚睡眠在6 h以上，醒來精力旺盛，無伴隨癥狀；好轉：睡眠時間增加，但較前增加不足3 h，伴隨癥狀緩解；無效：睡眠和伴隨癥狀沒有改善，總有效率 = 痊愈率 + 好轉率。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數據處理。所有資料比較在確定方差齊性（P＞0.05）后，各組內治療前后比較采用配t檢驗，各組間比較采用獨立樣本t檢驗，癥狀療效比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后PSQI評分、PHQ-9評分、GAD-7評分 治療前甲組和乙組PSQI評分、PHQ-9評分、GAD-7評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。經過1個療程的治療后，兩組PSQI評分、PHQ-9評分、GAD-7評分均較治療前明顯好轉，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后甲組PSQI評分、PHQ-9評分、GAD-7評分均比乙組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后PSQI評分、PHQ-9評分、GAD-7評分

2.2 兩組患者臨床療效比較 甲組治療總有效率高于乙組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

3 討論

腦卒中是我國最常見的腦血管疾病，據調查其發(fā)病率、致死率及致殘率高，以男性多見，給社會、家庭增加了沉重的負擔[9]。眾所周知，腦卒中有諸多危險因素：包括血糖高、血壓高、血脂高、尿酸高等，近來，國內外文獻報道，PSSD 發(fā)生率為20%~56%[10-12]。睡眠障礙導致患者糖耐量及免疫力降低，血壓波動大，因此，卒中后睡眠障礙可能是再次卒中的又一危險因素[13]。因此，臨床工作者應高度重視腦卒中患者的睡眠管理。

關于 PSSD 臨床機制尚不完全明確，鄧介華[14]、楊輝［15］研究顯示可能存在如下機制：神經遞質失調、特異性上行投射系統(tǒng)被阻斷腦血流量、血流速度、社會心理因素和患病后軀體不適等。目前，臨床治療PSSD主要以藥物治療為主，雖有一定效果，但易使患者耐受、成癮，服用藥物不慎還可導致白天鎮(zhèn)靜過度、頭痛、眩暈，中途突然停用藥物還會導致戒斷、彈跳反應，影響日常生活。近年來，國內外都在探尋一種更安全、更有效、不良反應少的治療方案，以解除PSSD患者的痛苦，提高睡眠質量及生活幸福度。Lee等研究發(fā)現針灸治療PSSD療效確切，且無明顯副作用[16]。Morin等[17]研究表明認知療法治療睡眠障礙和改善心情的效果較好。唐雷等[18]研究證實低頻穴位電刺激法可以達到艾司唑侖的相似療效，且安全有效，可以替代藥物產生同等治療作用。有一項mate研究分析顯示，音樂可以有效改善睡眠障礙患者的睡眠質量[19]。高巖[20]等研究證實放松訓練聯合帕羅西汀治療 PSSD 療效顯著，且放松訓練是睡眠障礙的非藥物治療方案之一，值得臨床推薦，但目前報道極少。在運動功能障礙、二便失禁的自主神經損害等方面，應用生物反饋治療的研究報道較多，但鄭延平[21]等研究證實生物反饋能夠有效改善睡眠，不過，生物反饋技術治療失眠癥患者的研究報道仍甚少。

本研究采用生物反饋療法配合放松訓練治療PSSD取得良好效果，治療1個療程后甲組PSQI評分和臨床療效明顯優(yōu)于乙組，且未出現副作用。生物反饋治療是一種患者獨自參與，讓機體進行放松的特殊認知行為療法，根據反饋的音樂信號或圖像來自我調整，將不能覺察的微弱肌電信號放大，轉變成能夠讓患者掌控的信號，有意識地進行自我心身調節(jié)，以達到訓練效果，可以有效地促進患者進入安靜睡眠狀態(tài)，同時，對額肌肌電反饋有意識的訓練，可以阻礙神經中樞的覺醒，降低肌肉興奮性，從而起到延長和加深睡眠的治療作用。放松訓練是一種指導病人放松肌肉的方法。在特定的環(huán)境、體位下，采用放松訓練放松全身、感受自我來調節(jié)自主神經活動，誘導機體狀態(tài)向利于睡眠的方向轉化，神經敏感性下降，降低大腦興奮，達到改善睡眠質量。生物反饋療法與放松訓練聯合應用，是一個良性循環(huán)加強圈，也是正性反饋的最好體現，兩者聯合治療 PSSD，可以取得更優(yōu)的治療效果，而且可以減少藥物的用量，降低藥物不良反應的發(fā)生。另一方面，腦卒中患者預后差，出現心理問題的幾率大。相關研究發(fā)現腦卒中患者在恢復期需歷經多種心理時期，在此過程中，如未能及時適應則會發(fā)生抑郁、焦慮，從而導致患者情緒緊張，出現睡眠障礙，PSSD 患者又因睡眠不佳加速情緒的惡化，甚至出現自殺[22]。從本研究的結果來看，通過生物反饋配合放松訓練治療后，患者的PHQ、GAD評分較治療前明顯下降，患者的心理狀態(tài)明顯得到改善，生活幸福度明顯提高。

總之，生物反饋療法配合放松訓練通過有意識的自我身心調整，降低了肌肉的興奮性，明顯改善了患者睡眠狀況，改善了心理狀態(tài)，而且此療法無痛苦，患者易于接受，與傳統(tǒng)口服藥物比較沒有毒副反應，值得臨床中推廣。不過，有關生物反饋療法配合放松訓練對 PSSD恢復的機制尚不十分明確，望以后可進行更多相關的基礎實驗研究，更好地服務于臨床。