趙麗欣,黃麗蘭,肖 鵬,尤中玉,郭春妮

（1.遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州遵義 563000；2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海200000）

腦卒中后睡眠障礙（Post-stroke sleep disorder，PSSD）是腦卒中患者常見的并發(fā)癥狀之一，它降低患者生活質(zhì)量，加重軀體疾患，影響神經(jīng)功能康復(fù)，延長康復(fù)進(jìn)程，甚至影響心理健康導(dǎo)致自殺[1]。以往大量的研究報(bào)道都是關(guān)于卒中后運(yùn)動(dòng)、感覺、言語等功能障礙的研究，對 PSSD 的研究相對較少。隨著患者對卒中后生活質(zhì)量要求的提高，腦卒中后睡眠障礙受到重視。肖文斌[2]等研究表明生物反饋療法治療卒中后睡眠障礙有較好的療效。生物反饋療法在運(yùn)動(dòng)、感覺等功能障礙的研究較多，但對卒中后睡眠障礙的臨床研究報(bào)道仍甚少，本研究旨在通過對生物反饋療法配合放松訓(xùn)練治療卒中后睡眠障礙的臨床觀察，探討其可能的治療機(jī)制，探尋更安全更有效的治療方案，為臨床上睡眠的管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月至2021年7月遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中并確診伴睡眠障礙患者53例，按就診先后順序編號，通過隨機(jī)數(shù)字表法分成甲組（生物反饋療法配合放松訓(xùn)練治療）29例和乙組（口服艾司唑侖治療）24例。甲組男性12例，女性17例；年齡49~80歲，平均年齡（65.48±7.07）歲；病程15~60 d，平均?。?5.24±11.97）d。乙組男性10例，女性14例；年齡56~75歲，平均年 齡（65.50±4.63）歲；病程15~60 d，平均病程（45.50±11.30）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究經(jīng)遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過?；颊呒凹覍僦橥獠⒑炇鹬橥鈺?。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情穩(wěn)定且病程小于60 d；②所有患者經(jīng)MRI或CT檢查并診斷明確為腦卒中，均符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中后完全性失語、聽力受損、精神異常及認(rèn)知功能障礙者；②腦卒中前已診斷或正在給予藥物治療的睡眠障礙和抑郁癥者；③正在服用精神藥物者；④有癲癇病史者；⑤安裝心臟起搏器者；⑥合并嚴(yán)重的心血管病、肝功不全、腎功不全或危及生命的原發(fā)性疾病；⑦既往對本試驗(yàn)藥物過敏和拒絕治療者。

1.2 治療方法 兩組患者均進(jìn)行卒中后一般藥物治療及常規(guī)康復(fù)治療。甲組采用生物反饋療法配合放松訓(xùn)練:采用生物反饋治療儀（廣東潤之杰醫(yī)療科技有限公司，型號：BBB-2A）。生物反饋治療方法為：佩戴寬松適度的特定治療帽，電極貼置于額肌，佩戴專屬耳機(jī)，音量調(diào)節(jié)適當(dāng)，按照生物反饋治療儀的要求，對患者采用 α波訓(xùn)練，并設(shè)置驅(qū)動(dòng)值參數(shù)訓(xùn)練，參數(shù)設(shè)置：最大值為 100 uv，最小值為0 uv，閾值為80 uv(80 uv以上代表放松，達(dá)到治療效果)，電流強(qiáng)度0~1 mA，所有患者均選擇A通道進(jìn)行治療。具體如下：囑患者在治療儀屏幕發(fā)出指令后，開始放松肌肉，伴隨音樂的旋律進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，讓音樂流暢播放，治療時(shí)顯示屏?xí)霈F(xiàn)實(shí)時(shí)驅(qū)動(dòng)值，治療完畢會(huì)顯示治療分值（平均驅(qū)動(dòng)值）。治療15 min/次，5次/周，連續(xù)治療4周為1療程。放松訓(xùn)練:①在安靜的環(huán)境，患者將自己擺放到舒適體位；②訓(xùn)練時(shí)囑患者屏蔽雜念、閉目養(yǎng)神；③囑患者漸漸舒緩心情，逐漸放松肌肉，直至呈完全松弛狀態(tài)，以身體的沉重感作為放松程度的判斷，初次訓(xùn)練時(shí)，引導(dǎo)患者采用握拳-松拳法體會(huì)放松肌肉的感覺；④當(dāng)出現(xiàn)雜念時(shí)，引導(dǎo)患者深呼吸，同時(shí)心中默念“1、2、1、2”，下意識(shí)地去感受自己的呼吸過程；⑤訓(xùn)練完畢緩慢睜眼，保持體位約3 min后再活動(dòng)?？诜A(chǔ)藥物艾司唑侖（湖南華中藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021522,規(guī)格:1 mg）睡前服用1粒（1 mg），每隔2日服用1次，連續(xù)服用4周，為1療程。乙組參照《中國成人失眠診斷與治療指南》[4]，給予艾司唑侖（湖南華中藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021522,規(guī)格:1 mg）口服，每晚睡前服用1片（1 mg），連續(xù)服用4周為1療程。兩組共治療1個(gè)療程。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）[5]。兩組患者在治療前、治療1療程后均進(jìn)行PSQI評分。將PSQI評分條目簡化成7個(gè)因子:睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、安眠藥使用、對日間功能影響。各因子按0~3分計(jì)算，累積得分為PSQI總分(0~21分)，PSQI滿分21分，最低分0分，分?jǐn)?shù)越高表明睡眠越差。②抑郁自評量表（PHQ-9）評定[6]兩組患者在治療前、治療 1 療程后均進(jìn)行 PHQ-9評分包括9個(gè)評分條目，每項(xiàng)按0~3分計(jì)分，滿分27分，最低0分?！?分無抑郁癥。分值越高，抑郁癥越嚴(yán)重。③焦慮自評量表（GAD-7）評定[7]包括7個(gè)評分條目，每項(xiàng)按0~3分計(jì)分，滿分21分，最低0分?！?分無焦慮癥。分值越高，焦慮癥越嚴(yán)重。兩組患者在治療前、治療1療程后均進(jìn)行GAD-7評分。④臨床痊愈[8]：睡眠時(shí)間正常，或夜晚睡眠在6 h以上，醒來精力旺盛，無伴隨癥狀；好轉(zhuǎn)：睡眠時(shí)間增加，但較前增加不足3 h，伴隨癥狀緩解；無效：睡眠和伴隨癥狀沒有改善，總有效率 = 痊愈率 + 好轉(zhuǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。所有資料比較在確定方差齊性（P＞0.05）后，各組內(nèi)治療前后比較采用配t檢驗(yàn)，各組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，癥狀療效比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后PSQI評分、PHQ-9評分、GAD-7評分 治療前甲組和乙組PSQI評分、PHQ-9評分、GAD-7評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。經(jīng)過1個(gè)療程的治療后，兩組PSQI評分、PHQ-9評分、GAD-7評分均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后甲組PSQI評分、PHQ-9評分、GAD-7評分均比乙組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后PSQI評分、PHQ-9評分、GAD-7評分

2.2 兩組患者臨床療效比較 甲組治療總有效率高于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

3 討論

腦卒中是我國最常見的腦血管疾病，據(jù)調(diào)查其發(fā)病率、致死率及致殘率高，以男性多見，給社會(huì)、家庭增加了沉重的負(fù)擔(dān)[9]。眾所周知，腦卒中有諸多危險(xiǎn)因素：包括血糖高、血壓高、血脂高、尿酸高等，近來，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，PSSD 發(fā)生率為20%~56%[10-12]。睡眠障礙導(dǎo)致患者糖耐量及免疫力降低，血壓波動(dòng)大，因此，卒中后睡眠障礙可能是再次卒中的又一危險(xiǎn)因素[13]。因此，臨床工作者應(yīng)高度重視腦卒中患者的睡眠管理。

關(guān)于 PSSD 臨床機(jī)制尚不完全明確，鄧介華[14]、楊輝［15］研究顯示可能存在如下機(jī)制：神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)、特異性上行投射系統(tǒng)被阻斷腦血流量、血流速度、社會(huì)心理因素和患病后軀體不適等。目前，臨床治療PSSD主要以藥物治療為主，雖有一定效果，但易使患者耐受、成癮，服用藥物不慎還可導(dǎo)致白天鎮(zhèn)靜過度、頭痛、眩暈，中途突然停用藥物還會(huì)導(dǎo)致戒斷、彈跳反應(yīng)，影響日常生活。近年來，國內(nèi)外都在探尋一種更安全、更有效、不良反應(yīng)少的治療方案，以解除PSSD患者的痛苦，提高睡眠質(zhì)量及生活幸福度。Lee等研究發(fā)現(xiàn)針灸治療PSSD療效確切，且無明顯副作用[16]。Morin等[17]研究表明認(rèn)知療法治療睡眠障礙和改善心情的效果較好。唐雷等[18]研究證實(shí)低頻穴位電刺激法可以達(dá)到艾司唑侖的相似療效，且安全有效，可以替代藥物產(chǎn)生同等治療作用。有一項(xiàng)mate研究分析顯示，音樂可以有效改善睡眠障礙患者的睡眠質(zhì)量[19]。高巖[20]等研究證實(shí)放松訓(xùn)練聯(lián)合帕羅西汀治療 PSSD 療效顯著，且放松訓(xùn)練是睡眠障礙的非藥物治療方案之一，值得臨床推薦，但目前報(bào)道極少。在運(yùn)動(dòng)功能障礙、二便失禁的自主神經(jīng)損害等方面，應(yīng)用生物反饋治療的研究報(bào)道較多，但鄭延平[21]等研究證實(shí)生物反饋能夠有效改善睡眠，不過，生物反饋技術(shù)治療失眠癥患者的研究報(bào)道仍甚少。

本研究采用生物反饋療法配合放松訓(xùn)練治療PSSD取得良好效果，治療1個(gè)療程后甲組PSQI評分和臨床療效明顯優(yōu)于乙組，且未出現(xiàn)副作用。生物反饋治療是一種患者獨(dú)自參與，讓機(jī)體進(jìn)行放松的特殊認(rèn)知行為療法，根據(jù)反饋的音樂信號或圖像來自我調(diào)整，將不能覺察的微弱肌電信號放大，轉(zhuǎn)變成能夠讓患者掌控的信號，有意識(shí)地進(jìn)行自我心身調(diào)節(jié)，以達(dá)到訓(xùn)練效果，可以有效地促進(jìn)患者進(jìn)入安靜睡眠狀態(tài)，同時(shí)，對額肌肌電反饋有意識(shí)的訓(xùn)練，可以阻礙神經(jīng)中樞的覺醒，降低肌肉興奮性，從而起到延長和加深睡眠的治療作用。放松訓(xùn)練是一種指導(dǎo)病人放松肌肉的方法。在特定的環(huán)境、體位下，采用放松訓(xùn)練放松全身、感受自我來調(diào)節(jié)自主神經(jīng)活動(dòng)，誘導(dǎo)機(jī)體狀態(tài)向利于睡眠的方向轉(zhuǎn)化，神經(jīng)敏感性下降，降低大腦興奮，達(dá)到改善睡眠質(zhì)量。生物反饋療法與放松訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用，是一個(gè)良性循環(huán)加強(qiáng)圈，也是正性反饋的最好體現(xiàn)，兩者聯(lián)合治療 PSSD，可以取得更優(yōu)的治療效果，而且可以減少藥物的用量，降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。另一方面，腦卒中患者預(yù)后差，出現(xiàn)心理問題的幾率大。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者在恢復(fù)期需歷經(jīng)多種心理時(shí)期，在此過程中，如未能及時(shí)適應(yīng)則會(huì)發(fā)生抑郁、焦慮，從而導(dǎo)致患者情緒緊張，出現(xiàn)睡眠障礙，PSSD 患者又因睡眠不佳加速情緒的惡化，甚至出現(xiàn)自殺[22]。從本研究的結(jié)果來看，通過生物反饋配合放松訓(xùn)練治療后，患者的PHQ、GAD評分較治療前明顯下降，患者的心理狀態(tài)明顯得到改善，生活幸福度明顯提高。

總之，生物反饋療法配合放松訓(xùn)練通過有意識(shí)的自我身心調(diào)整，降低了肌肉的興奮性，明顯改善了患者睡眠狀況，改善了心理狀態(tài)，而且此療法無痛苦，患者易于接受，與傳統(tǒng)口服藥物比較沒有毒副反應(yīng)，值得臨床中推廣。不過，有關(guān)生物反饋療法配合放松訓(xùn)練對 PSSD恢復(fù)的機(jī)制尚不十分明確，望以后可進(jìn)行更多相關(guān)的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，更好地服務(wù)于臨床。