嚴(yán) 浩

（沭陽中興醫(yī)院,江蘇沭陽 223600）

臨床對膀胱結(jié)石治療經(jīng)歷了自膀胱切開取石術(shù)→體外沖擊波碎石術(shù)→內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)碎石，其中內(nèi)窺鏡下碎石技術(shù)中以鈥激光碎石（HL）以及氣壓彈道碎石（PL）的應(yīng)用最為廣泛[1]。氣壓彈道碎石術(shù)，是利用壓縮空氣產(chǎn)生的能量推動碎石手柄內(nèi)的子彈體，在彈道內(nèi)將能量傳遞給探針，探針頭反復(fù)與結(jié)石撞擊，當(dāng)能量超過結(jié)石張力時，可導(dǎo)致結(jié)石解體而達(dá)到碎石目的的方法。電切鏡下鈥激光碎石術(shù)，是以釔鋁石（YAG）為激活媒質(zhì)，摻敏化離鉻(cr)、傳能離子銩(Tm)、激活離子鈥(Ho)的激光晶體制成的脈沖激光裝置產(chǎn)生的新型激光；產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀，易于排出體外。基于此，本次研究將深入研究這兩種碎石術(shù)的有效性，旨在為臨床提供相應(yīng)的參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇取2019年1月至2020年12月沭陽中興醫(yī)院收治的102例膀胱結(jié)石患者，按照就診時間分為應(yīng)用組和對比組，每組各51例。應(yīng)用組患者年齡跨度47歲~72歲，平均年齡62.3±3.8（年），單發(fā)/多發(fā)（33/18），結(jié)石最大直徑22~50 mm，結(jié)石平均直徑（31.09±6.33）mm，結(jié)石停留時間4~25個月，平均停留時間13.22±5.11個月。對照組患者年齡跨度46~71歲，平均年齡62.2±3.7（年），單發(fā)/多發(fā)（34/17），結(jié)石最大直徑21~50mm，結(jié)石平均直徑（31.05±6.31）mm，結(jié)石停留時間4~24個月，平均停留時間13.13±5.10個月。

注：兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩組膀胱結(jié)石患者經(jīng)過沭陽中興醫(yī)院相關(guān)檢查（B超、X線）結(jié)果提示為結(jié)石陰影；②結(jié)石直徑在20~50 mm之間；③均為男性；④符合手術(shù)指征，且耐受性佳；⑤符合膀胱結(jié)石標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)臨床確診[2-4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病患者；②嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；③其他泌尿組織病變患者；④既往泌尿系統(tǒng)相關(guān)手術(shù)史者；⑤精神障礙者；⑥無法配合者。本次臨床研究資料中的患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)沭陽中興醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后展開臨床研究。

1.2 治療方法 術(shù)前均行麻醉，麻醉方式均為連續(xù)硬膜外麻醉或者氣管插管全麻術(shù)后（通常有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，采用麻醉氣管插管，預(yù)防缺氧；如呼吸系統(tǒng)正常，則采用連續(xù)硬膜外麻醉），體位截石位，采用生理鹽水為沖洗液。應(yīng)用組行電切鏡下鈥激光碎石術(shù)，電切鏡型號：OLYMPUS 26F（進(jìn)口，日本），直視下自尿道將電切鏡置入，置入后對患者的膀胱以及結(jié)石全貌進(jìn)行觀察，再將輸尿管鏡置入電切鏡鞘內(nèi)，連接上生理鹽水，將鈥激光光纖置入患者輸尿管鏡內(nèi)，打開鈥激光，將其能量調(diào)整至100 mJ至1 200 mJ，頻率調(diào)整至10~15 Hz。讓結(jié)石表面接觸到鈥激光光纖，行連續(xù)激發(fā)結(jié)石，直至結(jié)石粉碎，再利用Ellik沖洗瓶將其沖岀[5]。對比組行氣壓彈道碎石術(shù)，氣壓沖擊式碎石機(jī)，（四川科儀誠科技有限公司，型號：JML-93）以及離子電切鏡（日本OLYMPUS，型號：26F），將參數(shù)調(diào)整至250~300 kPa，壓力設(shè)置為0.4 MP，將灌注液壓力設(shè)置為100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。電切鏡自尿道插入，將碎石桿字電切環(huán)通道置入，在鏡下使用碎石桿將結(jié)石壓住，將結(jié)石行脈沖式連續(xù)碎石，將其碎成＜4 mm，將其取出。術(shù)后導(dǎo)尿管保留3 d左右。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者療效，判定方法如下。根據(jù)不同情況將碎石療效分為三個等級：顯效：碎石術(shù)后，患者各種臨床表現(xiàn)全部消失，且經(jīng)過相應(yīng)檢查（X線或者B超）結(jié)果顯示無殘留影像；有效：碎石術(shù)后，患者臨床各種癥狀得到較為明顯改善，經(jīng)過相應(yīng)檢查結(jié)果顯示結(jié)石已經(jīng)縮小或者粉碎；無效：碎石術(shù)后，患者臨床癥狀未改善，且經(jīng)過檢查結(jié)果顯示結(jié)石僅稍微縮小，甚至無縮小?？偗熜?顯效率+有效率。②兩組患者住院用時、手術(shù)用時，患者出院后1個月回院復(fù)查（膀胱鏡檢查），并統(tǒng)計兩組結(jié)石排凈率（該數(shù)值=排凈例數(shù)/總例數(shù)）；③并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0分析，并發(fā)癥、療效、排凈率數(shù)據(jù)采用（%）體現(xiàn)，χ2互比檢驗，時間數(shù)據(jù)采用（±s）表現(xiàn)，t互比檢驗，如P＜0.05，則表示為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總療效比較 應(yīng)用組患者膀胱結(jié)石總療效高達(dá)94.12%遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對比組80.39%，互比存在較為明顯的差異（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者治療總療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)用時、住院用時以及結(jié)石排凈率比較 應(yīng)用組患者手術(shù)用時，住院用時均明顯短于對比組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），同時在結(jié)石排凈率方面應(yīng)用組明顯優(yōu)于對比組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組患者手術(shù)用時、住院用時以及結(jié)石排凈率比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)用時、住院用時以及結(jié)石排凈率比較（±s）

?

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 應(yīng)用組患者在行電切鏡下鈥激光碎石術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生任何并發(fā)癥，而對比組中有5例患者由于結(jié)石過硬，無法擊碎，最終轉(zhuǎn)至開放手術(shù)，其中3例術(shù)中因碎石操作用時較長，發(fā)生膀胱黏膜損傷，2例患者術(shù)后感染，給予膀胱沖洗恢復(fù)正常，對比組并發(fā)癥發(fā)生率共計5例（9.80%），遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于應(yīng)用組0例（0.0%），（χ2=6.098，P＜0.05）。

3 討論

膀胱結(jié)石發(fā)生的原因與尿道長且狹窄，極易發(fā)生尿路梗阻、排尿不暢等因素有關(guān)，當(dāng)尿液沉淀，就會逐漸在膀胱內(nèi)形成結(jié)石。另外如膀胱反復(fù)感染，導(dǎo)致尿液中的pH值升高，引發(fā)磷酸鹽沉淀，亦能引發(fā)結(jié)石[6]。臨床中對膀胱結(jié)石的治療方式眾多：傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷性高，術(shù)后恢復(fù)慢；體外碎石雖然具有無創(chuàng)性，但對直徑大、多發(fā)性的結(jié)石碎石效果不佳；而微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢卻越來越凸顯，鈥激光碎石術(shù)與氣道彈壓碎石術(shù)都屬于微創(chuàng)技術(shù)，在臨床中應(yīng)用最頻繁[7]。對于膀胱結(jié)石患者而言，提升結(jié)石排凈率、降低并發(fā)癥是主要目標(biāo)。

腔鏡技術(shù)在治療膀胱結(jié)石中發(fā)揮的作用可以說是舉足輕重，該項技術(shù)的應(yīng)用有效提升了碎石成功率，以往在輸尿管鏡手術(shù)中需進(jìn)行各種操作（更換鏡頭、沖管、光源等），為此操作較為繁瑣，一旦操作不當(dāng)就會增加手術(shù)失誤率，而本次應(yīng)用的電切鏡可以利用其可視系統(tǒng)、進(jìn)出水系統(tǒng)，使得手術(shù)中的圖像清晰度更高，且視野更加寬廣，從而提升了手術(shù)效率，縮短了碎石用時。

氣壓彈道碎石的原理是充分利用氣體壓縮能量，選中結(jié)石目標(biāo)后，采用脈沖的方式?jīng)_擊結(jié)石，使其逐漸解體，該種碎石術(shù)具有操作較為便捷、碎石效果佳、結(jié)石排凈率高的優(yōu)勢，但在實(shí)際應(yīng)用中對堅硬（不易粉碎）、體積大（碎石用時長）、表面光滑（移位）的結(jié)石，效果不理想，且術(shù)后極易發(fā)生膀胱黏膜損傷等并發(fā)癥[8]。而鈥激光的原理是通過激光產(chǎn)生的光熱學(xué)效應(yīng)來消除結(jié)石，在操作中，激光所釋放的能量高達(dá)10 kW，基本可以全部被結(jié)石所吸收，使其表面的溫度升高，并產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，最終使其分解[9-10]。該種技術(shù)非常適合難以擊碎的草酸鈣結(jié)石和胱氨酸結(jié)石，總碎石率可高達(dá)90%以上[11]。本次研究結(jié)果顯示，實(shí)施鈥激光碎石術(shù)的應(yīng)用組患者膀胱結(jié)石總療效高達(dá)94.12%高于實(shí)施氣壓彈道碎石術(shù)的對比組80.39%（P＜0.05）；另外，應(yīng)用組患者在手術(shù)用時、住院用時均明顯短于對比組（P＜0.05）；應(yīng)用組結(jié)石排凈率明顯優(yōu)于對比組（P＜0.05）；對比組并發(fā)癥發(fā)生率高于應(yīng)用組（P＜0.05）。以上結(jié)果均充分證明了鈥激光的碎石優(yōu)勢。

綜上所述，膀胱結(jié)石采用電切鏡鈥激光碎石技術(shù)結(jié)石排凈率高、并發(fā)癥發(fā)生率低，患者術(shù)后恢復(fù)快，故值得臨床大力推廣。