袁濤，陶華潔，石電威，張楠，王志波

下肢動(dòng)脈硬化閉塞(atherosclerosis obliterans,ASO)作為常見(jiàn)的血管外科疾病之一，嚴(yán)重影響患者身心健康，常導(dǎo)致截肢甚或死亡。其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而上升，國(guó)內(nèi)65歲以上人群發(fā)病率可達(dá)10%,75歲以上人群發(fā)病率可達(dá)20%[1]。ASO的治療從傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)逐漸向創(chuàng)傷較小的腔內(nèi)手術(shù)治療轉(zhuǎn)變。在許多醫(yī)療中心，腔內(nèi)治療已經(jīng)成為ASO血管重建的首選方案[2]。腔內(nèi)治療的最大優(yōu)勢(shì)是創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低及近期療效好，但其最大弊端為遠(yuǎn)期通暢率低，如何提升遠(yuǎn)期通暢率成為臨床醫(yī)師亟待解決的重要問(wèn)題。

隨著藥涂時(shí)代的到來(lái)，股腘動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療術(shù)后再狹窄及再干預(yù)率得到明顯降低，其安全有效性也得到臨床認(rèn)可[3-5]。根據(jù)以往相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，藥物涂層球囊(drug coated balloon,DCB)主要適用于短段病變，對(duì)于長(zhǎng)段病變效果不佳，主要因載藥球囊無(wú)法將藥物均勻的作用于病變部位，且股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段病變的病理學(xué)改變多數(shù)為病變段一端或兩端鈣化繼發(fā)血栓形成，或多發(fā)鈣化繼發(fā)血栓形成[6]，而DCB禁用于血栓病變。因此，本研究為使DCB治療股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變得到最大獲益，試圖將長(zhǎng)段病變轉(zhuǎn)變?yōu)槎潭尾∽儯⒔鉀Q血栓病變，因此借助AngioJet機(jī)械血栓抽吸系統(tǒng)處理血栓病變，再行DCB治療，并探討該術(shù)式的安全性和有效性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月—2019年6月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血管外科收治的股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變患者12例(病變部位16處)臨床資料，患者術(shù)前均行下肢動(dòng)脈CTA 明確診斷。其中男9例，女3例，年齡49～85(67.92±10.14)歲；基礎(chǔ)疾病：高血壓6例，糖尿病5例，冠心病4例；盧瑟福(Rutherford)分級(jí)：3級(jí)7處，4級(jí)8處，5級(jí)1處；TASC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：C型10處，D型6處；病變長(zhǎng)度(19.46±2.91)cm;踝肱指數(shù)(ABI)0.40±0.07。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 入選、排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均有下肢缺血癥狀，且半年內(nèi)有癥狀加重史；(2)術(shù)前經(jīng)下肢動(dòng)脈CTA檢查證實(shí)有下肢長(zhǎng)段動(dòng)脈閉塞，長(zhǎng)度>15 cm；(3)術(shù)中導(dǎo)絲成功通過(guò)閉塞病變；(4)術(shù)中血管準(zhǔn)備順利，未出現(xiàn)限流性?shī)A層或殘余狹窄>30%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血漿肌酐(SCr)>150 μmol/L；(2)需急癥溶栓、取栓的急性血栓形成患者，或既往6周內(nèi)曾行下肢動(dòng)脈手術(shù)者；(3)導(dǎo)絲、導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)病變部位，無(wú)法行球囊擴(kuò)張術(shù)者，術(shù)中置入補(bǔ)救支架者；(4)對(duì)阿司匹林、氯吡格雷、肝素、碘佛醇等試劑過(guò)敏的患者；(5)近3個(gè)月內(nèi)已參加與本研究有干擾的藥物或其他醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的患者；(6)有出血體質(zhì)患者；(7)患有其他可導(dǎo)致本研究困難或明顯縮短患者生命預(yù)期的疾病，如惡性腫瘤、肝腎功能不全、嚴(yán)重冠心病等。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前、術(shù)后處理：所有患者在控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上，圍手術(shù)期給予腸阿司匹林(100 mg ，每天1次)、硫酸氫氯吡格雷片(75 mg ，每天1次)雙聯(lián)抗血小板治療，阿托伐他汀(20 mg，每天1次)穩(wěn)定斑塊治療。術(shù)后給予患者水化，監(jiān)測(cè)腎功能及血紅蛋白尿情況。出院后繼續(xù)給予抗血小板及穩(wěn)定斑塊藥物治療。

1.3.2 腔內(nèi)介入治療：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，應(yīng)用Seldinger 技術(shù)局麻下行股動(dòng)脈逆行穿刺，置入6F導(dǎo)管鞘，翻山選入患側(cè)股動(dòng)脈，借助數(shù)字減影血管造影(DSA)明確病變及遠(yuǎn)端流出道情況，在路途下應(yīng)用導(dǎo)絲配合導(dǎo)管小心真腔內(nèi)開(kāi)通病變段。其中2處病變順向開(kāi)通失敗，在路途下經(jīng)腘動(dòng)脈行逆行穿刺，見(jiàn)圖1。股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變開(kāi)通技巧參考文獻(xiàn)[7]，多數(shù)病變開(kāi)通過(guò)程中發(fā)現(xiàn)閉塞病變一端或兩端鈣化較重，開(kāi)通較為困難，突破鈣化段后便可輕松通過(guò)病變段。2處正向開(kāi)通失敗病變即為近心端鈣化較重所致，無(wú)法返回真腔。開(kāi)通后造影證實(shí)導(dǎo)絲在真腔內(nèi)，且至少有一條通暢的流出道。

圖1 路途下經(jīng)腘動(dòng)脈逆行穿刺

全身肝素化后，體外準(zhǔn)備好AngioJet血栓清除系統(tǒng)(美國(guó)Boston Scientific公司)，經(jīng)0.035交換導(dǎo)絲置入6 F AngioJet血栓抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸，將導(dǎo)管頭端跟進(jìn)至病變段遠(yuǎn)心端，以0.5 cm/s的速度由遠(yuǎn)心端向近心端抽吸，反復(fù)1～2次后造影，觀察管腔通暢情況，要求總抽吸時(shí)間不大于480 s。血栓抽吸后造影可見(jiàn)病變段均得到不同程度改善，長(zhǎng)段閉塞病變轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗵幎潭尾∽?，未發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞。血栓抽吸后應(yīng)用4～5 mm普通球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張病變段，造影殘余狹窄<30%時(shí)，再次置入4.5～5.5 mm藥物洗脫球囊(中國(guó)先瑞達(dá)公司)擴(kuò)張病變段，球囊擴(kuò)張時(shí)每加壓1 atm需要30 s，直至球囊成形良好，持續(xù)擴(kuò)張3 min，緩慢釋放球囊。術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)非限流性?shī)A層，未給予進(jìn)一步處理。應(yīng)用6 F Cordis血管封堵器處理股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。

1.4 指標(biāo)評(píng)價(jià)與隨訪 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行Rutherford分級(jí)，并監(jiān)測(cè)其ABI，通過(guò)術(shù)中造影評(píng)估手術(shù)即刻效果，并記錄患者術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，如遠(yuǎn)端栓塞、限流性?shī)A層及心腦血管疾病等；術(shù)后1周復(fù)查ABI，與術(shù)前進(jìn)行比較；術(shù)后1年進(jìn)行隨訪，包括下肢動(dòng)脈超聲、Rutherford分級(jí)及ABI。并記錄隨訪過(guò)程中再干預(yù)率及病死率。

2 結(jié) 果

共入組12例患者、16處病變。入組16處病變均接受AngioJet機(jī)械血栓抽吸結(jié)合DCB治療，手術(shù)成功率為100%(16/16)。術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)非限流性?shī)A層，1例患者術(shù)后造影出現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，考慮紫杉醇粉末栓塞，術(shù)中應(yīng)用尿激酶20萬(wàn)單位及罌粟堿注射液30萬(wàn)單位，再次造影管腔恢復(fù)通暢。16處病變處理完后均出現(xiàn)一過(guò)性血紅蛋白尿，均在24 h內(nèi)恢復(fù)正常；1例出現(xiàn)一過(guò)性肌酐升高，出院時(shí)恢復(fù)正常；1例患者因手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出現(xiàn)心絞痛癥狀，口服硝酸甘油后緩解；1例患者術(shù)后3 d出現(xiàn)急性血栓形成，接受二次治療。圍手術(shù)期無(wú)出血、截肢及死亡事件發(fā)生。術(shù)后1周復(fù)查ABI為(0.84±0.06)，與術(shù)前(0.40±0.07)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.800,P<0.05)。

術(shù)后1年隨訪，除1例因冠心病死亡外，11例患者均獲得隨訪，共15處病變。其ABI(0.68±0.08)較術(shù)前(0.40±0.07)也顯著提升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；Rutherford分級(jí)(0.67±0.87)較術(shù)前(3.75±0.62)明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。一次手術(shù)通暢率為86.67%(13/15)，二次手術(shù)通暢率為100%(1/1)，再干預(yù)率為0。

表1 股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變患者手術(shù)前、術(shù)后1年ABI、Rutherford分級(jí)比較

3 討 論

股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變嚴(yán)重影響老年患者患肢健全及生命安全，受到臨床醫(yī)師廣泛重視。針對(duì)其治療方案也在不斷進(jìn)行革新，由傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)治療到當(dāng)前的完全腔內(nèi)介入治療。且隨著腔內(nèi)技術(shù)及相關(guān)耗材的不斷發(fā)展，完全腔內(nèi)介入治療指征不斷拓展，越來(lái)越多的TASC C型及D型病變也接受腔內(nèi)介入治療。對(duì)于復(fù)雜病變的開(kāi)通，臨床醫(yī)師總結(jié)了經(jīng)驗(yàn)，如逆向穿刺技術(shù)、雙向內(nèi)膜下血管成形技術(shù)(SAFARI)[8]，見(jiàn)圖2。除上述技術(shù)外，臨床也推出一系列耗材，均有助于復(fù)雜病變的開(kāi)通。同時(shí)，目前臨床也面臨著相關(guān)問(wèn)題，如術(shù)后再狹窄問(wèn)題。對(duì)此，臨床醫(yī)師試圖通過(guò)植入支架來(lái)解決術(shù)后再狹窄問(wèn)題，但是通過(guò)臨床中遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)，支架植入雖可改善早期通暢率，但是中遠(yuǎn)期通暢率并不優(yōu)于普通球囊，而且支架術(shù)后再狹窄成為限制血管腔內(nèi)治療效果的重要因素[9-10]。因此，“不置入異物(leave nothing behind)”理念逐步受到臨床醫(yī)師認(rèn)可。對(duì)此，臨床也推出許多新的治療策略，如特殊球囊(切割球囊、雙導(dǎo)絲球囊、藥物洗脫球囊等)及機(jī)械減容(斑塊旋切技術(shù)、準(zhǔn)分子激光斑塊消融術(shù)、旋磨術(shù))[11]。

目前臨床應(yīng)用最廣且公認(rèn)度最高的為藥物涂層球囊(DCB)，所載藥物主要為紫杉醇，此藥物通過(guò)穩(wěn)定微管，阻止有絲分裂，抑制細(xì)胞DNA的合成，來(lái)抑制平滑肌增殖、遷移和細(xì)胞外基質(zhì)形成導(dǎo)致再狹窄的主要過(guò)程。因此，DCB術(shù)后再狹窄發(fā)生率明顯減少，如IN.PACT-SFA研究顯示，DCB治療股腘動(dòng)脈病變后2年一期通暢率為78.9%，而普通球囊擴(kuò)張后僅為50.1%[12]。針對(duì)DCB的經(jīng)濟(jì)效益分析，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[13]，與普通球囊相比，其花費(fèi)無(wú)明顯差異，但在國(guó)內(nèi)仍需大量數(shù)據(jù)進(jìn)行支持。但是，DCB在股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥中的應(yīng)用也存在一定的局限性，如對(duì)于過(guò)多鈣化病變，其遠(yuǎn)期通暢率會(huì)降低，如DEBELLUM研究提示[14]，病變部位鈣化程度越高，遠(yuǎn)期管腔丟失率越高，一期通暢率越低。分析其原因，除了斑塊彈性回縮外，主要是因?yàn)閮?nèi)膜鈣化影響紫杉醇在內(nèi)膜的黏附與滲透，從而影響DCB的臨床療效。對(duì)此，臨床提出應(yīng)用斑塊旋切結(jié)合DCB治療，并取得較好的臨床療效[9]。

除此之外，DCB另外一個(gè)應(yīng)用局限是長(zhǎng)段閉塞病變。目前關(guān)于DCB的臨床研究中，處理病變段最長(zhǎng)的為AcoArt -Ⅰ研究，其入組病變長(zhǎng)段平均達(dá)到150 mm，1年后隨訪，DCB治療組與普通球囊治療組目標(biāo)血管再干預(yù)率分別為7.2%和39.6%，且Rutherford分級(jí)及踝肱指數(shù)均得到顯著改善[5]。鑒于長(zhǎng)段閉塞病變病理學(xué)特點(diǎn)，多為鈣化基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，因此單一介入手段無(wú)法取得良好的臨床療效。對(duì)此，本研究試圖應(yīng)用AngioJet機(jī)械血栓抽吸結(jié)合DCB治療股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變。關(guān)于AngioJet機(jī)械血栓清除系統(tǒng)，臨床多用于急性下肢動(dòng)脈缺血病變，并可取得較好臨床療效[15]，而針對(duì)慢性長(zhǎng)段閉塞病變，臨床尚少有報(bào)道。

本研究應(yīng)用AngioJet機(jī)械血栓清除系統(tǒng)處理股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變，目的是將長(zhǎng)段閉塞病變轉(zhuǎn)變?yōu)槎潭伍]塞病變，并一定程度上緩解管腔堵塞程度。正如本研究術(shù)中所見(jiàn)，經(jīng)過(guò)AngioJet機(jī)械血栓抽吸后，多數(shù)病變都得到不同程度改善，暴露病變真實(shí)“面貌”，為后續(xù)的DCB治療提供基礎(chǔ)。同時(shí)，為了降低AngioJet機(jī)械血栓抽吸引發(fā)的較高遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞發(fā)生率，要求抽吸過(guò)程中操作輕柔，盡量不將抽吸導(dǎo)管頭端突破病變段遠(yuǎn)心端，本研究結(jié)果也證實(shí)了該術(shù)式的安全性。其中1例患者術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，術(shù)中應(yīng)用尿激酶20萬(wàn)單位及罌粟堿注射液30萬(wàn)單位，使管腔恢復(fù)通暢，考慮DCB所攜帶的藥物粉塵脫離所致，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[16]，其遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞率可達(dá)19%。對(duì)此，有學(xué)者對(duì)DCB載藥濃度、臨床療效及遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)載藥濃度增大時(shí)，臨床療效會(huì)增加，但其遠(yuǎn)端栓塞率會(huì)明顯增加[4]。因此，如何降低此類事件發(fā)生，提升DCB制作工藝成為臨床需要攻克的問(wèn)題。

本研究入組病例有1例患者術(shù)后3 d出現(xiàn)急性動(dòng)脈血栓形成，給予二次手術(shù)治療，造影發(fā)現(xiàn)原病變?cè)俅伍]塞，治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病變段遠(yuǎn)端斑塊再次反彈，血栓抽吸后植入一枚支架，1年隨訪時(shí)未發(fā)生明顯再狹窄。這也是本研究需要討論的問(wèn)題之一，對(duì)于重度鈣化病變，是否通過(guò)斑塊旋切處理后再行DCB治療效果更佳，以及如何評(píng)估斑塊性質(zhì)及發(fā)生彈性回縮風(fēng)險(xiǎn)，均為本研究團(tuán)隊(duì)后期需要研究的課題。本研究11例獲得隨訪病例中，1年通暢率及再干預(yù)率較以往相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)，均有所改善，也進(jìn)一步證實(shí)了該術(shù)式的有效性。

綜上所述，對(duì)于股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變，臨床處理較為棘手，遠(yuǎn)期通暢率較低，本研究采取AngioJet機(jī)械血栓抽吸結(jié)合DCB術(shù)式治療此類病變，并取得一定臨床療效。但也面臨相應(yīng)問(wèn)題，如何確定該術(shù)式最佳適應(yīng)證，除了結(jié)合病史外，還需對(duì)影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。除此之外，對(duì)于重度鈣化病變?nèi)绾翁幚淼?。?dāng)然，本研究入組病例數(shù)較少，且隨訪時(shí)間較短，仍缺乏大樣本長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行支持，這也是本研究團(tuán)隊(duì)后期需要開(kāi)展的工作。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

袁濤、王志波：設(shè)計(jì)研究方案，手術(shù)實(shí)施，論文撰寫、審核、修改；陶華潔：資料搜集整理；石電威：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；張楠：手術(shù)實(shí)施，論文撰寫