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        血栓抽吸結(jié)合藥物洗脫球囊治療股腘動脈長段閉塞病變的臨床療效分析

        2021-12-24 02:59:46袁濤陶華潔石電威張楠王志波
        疑難病雜志 2021年12期
        關(guān)鍵詞:長段球囊造影

        袁濤,陶華潔,石電威,張楠,王志波

        下肢動脈硬化閉塞(atherosclerosis obliterans,ASO)作為常見的血管外科疾病之一,嚴重影響患者身心健康,常導(dǎo)致截肢甚或死亡。其發(fā)病率隨年齡增長而上升,國內(nèi)65歲以上人群發(fā)病率可達10%,75歲以上人群發(fā)病率可達20%[1]。ASO的治療從傳統(tǒng)開放性手術(shù)逐漸向創(chuàng)傷較小的腔內(nèi)手術(shù)治療轉(zhuǎn)變。在許多醫(yī)療中心,腔內(nèi)治療已經(jīng)成為ASO血管重建的首選方案[2]。腔內(nèi)治療的最大優(yōu)勢是創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低及近期療效好,但其最大弊端為遠期通暢率低,如何提升遠期通暢率成為臨床醫(yī)師亟待解決的重要問題。

        隨著藥涂時代的到來,股腘動脈腔內(nèi)介入治療術(shù)后再狹窄及再干預(yù)率得到明顯降低,其安全有效性也得到臨床認可[3-5]。根據(jù)以往相關(guān)文獻報道[3],藥物涂層球囊(drug coated balloon,DCB)主要適用于短段病變,對于長段病變效果不佳,主要因載藥球囊無法將藥物均勻的作用于病變部位,且股腘動脈長段病變的病理學(xué)改變多數(shù)為病變段一端或兩端鈣化繼發(fā)血栓形成,或多發(fā)鈣化繼發(fā)血栓形成[6],而DCB禁用于血栓病變。因此,本研究為使DCB治療股腘動脈長段閉塞病變得到最大獲益,試圖將長段病變轉(zhuǎn)變?yōu)槎潭尾∽儯⒔鉀Q血栓病變,因此借助AngioJet機械血栓抽吸系統(tǒng)處理血栓病變,再行DCB治療,并探討該術(shù)式的安全性和有效性,報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 選取2018年6月—2019年6月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血管外科收治的股腘動脈長段閉塞病變患者12例(病變部位16處)臨床資料,患者術(shù)前均行下肢動脈CTA 明確診斷。其中男9例,女3例,年齡49~85(67.92±10.14)歲;基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例,糖尿病5例,冠心病4例;盧瑟福(Rutherford)分級:3級7處,4級8處,5級1處;TASC分級標準:C型10處,D型6處;病變長度(19.46±2.91)cm;踝肱指數(shù)(ABI)0.40±0.07。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

        1.2 入選、排除標準 入選標準:(1)所有患者均有下肢缺血癥狀,且半年內(nèi)有癥狀加重史;(2)術(shù)前經(jīng)下肢動脈CTA檢查證實有下肢長段動脈閉塞,長度>15 cm;(3)術(shù)中導(dǎo)絲成功通過閉塞病變;(4)術(shù)中血管準備順利,未出現(xiàn)限流性夾層或殘余狹窄>30%。排除標準:(1)血漿肌酐(SCr)>150 μmol/L;(2)需急癥溶栓、取栓的急性血栓形成患者,或既往6周內(nèi)曾行下肢動脈手術(shù)者;(3)導(dǎo)絲、導(dǎo)管無法通過病變部位,無法行球囊擴張術(shù)者,術(shù)中置入補救支架者;(4)對阿司匹林、氯吡格雷、肝素、碘佛醇等試劑過敏的患者;(5)近3個月內(nèi)已參加與本研究有干擾的藥物或其他醫(yī)療器械臨床試驗的患者;(6)有出血體質(zhì)患者;(7)患有其他可導(dǎo)致本研究困難或明顯縮短患者生命預(yù)期的疾病,如惡性腫瘤、肝腎功能不全、嚴重冠心病等。

        1.3 治療方法

        1.3.1 術(shù)前、術(shù)后處理:所有患者在控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上,圍手術(shù)期給予腸阿司匹林(100 mg ,每天1次)、硫酸氫氯吡格雷片(75 mg ,每天1次)雙聯(lián)抗血小板治療,阿托伐他汀(20 mg,每天1次)穩(wěn)定斑塊治療。術(shù)后給予患者水化,監(jiān)測腎功能及血紅蛋白尿情況。出院后繼續(xù)給予抗血小板及穩(wěn)定斑塊藥物治療。

        1.3.2 腔內(nèi)介入治療:患者取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,應(yīng)用Seldinger 技術(shù)局麻下行股動脈逆行穿刺,置入6F導(dǎo)管鞘,翻山選入患側(cè)股動脈,借助數(shù)字減影血管造影(DSA)明確病變及遠端流出道情況,在路途下應(yīng)用導(dǎo)絲配合導(dǎo)管小心真腔內(nèi)開通病變段。其中2處病變順向開通失敗,在路途下經(jīng)腘動脈行逆行穿刺,見圖1。股腘動脈長段閉塞病變開通技巧參考文獻[7],多數(shù)病變開通過程中發(fā)現(xiàn)閉塞病變一端或兩端鈣化較重,開通較為困難,突破鈣化段后便可輕松通過病變段。2處正向開通失敗病變即為近心端鈣化較重所致,無法返回真腔。開通后造影證實導(dǎo)絲在真腔內(nèi),且至少有一條通暢的流出道。

        圖1 路途下經(jīng)腘動脈逆行穿刺

        全身肝素化后,體外準備好AngioJet血栓清除系統(tǒng)(美國Boston Scientific公司),經(jīng)0.035交換導(dǎo)絲置入6 F AngioJet血栓抽吸導(dǎo)管進行血栓抽吸,將導(dǎo)管頭端跟進至病變段遠心端,以0.5 cm/s的速度由遠心端向近心端抽吸,反復(fù)1~2次后造影,觀察管腔通暢情況,要求總抽吸時間不大于480 s。血栓抽吸后造影可見病變段均得到不同程度改善,長段閉塞病變轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗵幎潭尾∽?,未發(fā)生遠端栓塞。血栓抽吸后應(yīng)用4~5 mm普通球囊進行預(yù)擴張病變段,造影殘余狹窄<30%時,再次置入4.5~5.5 mm藥物洗脫球囊(中國先瑞達公司)擴張病變段,球囊擴張時每加壓1 atm需要30 s,直至球囊成形良好,持續(xù)擴張3 min,緩慢釋放球囊。術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)非限流性夾層,未給予進一步處理。應(yīng)用6 F Cordis血管封堵器處理股動脈穿刺點。

        1.4 指標評價與隨訪 術(shù)前對患者進行Rutherford分級,并監(jiān)測其ABI,通過術(shù)中造影評估手術(shù)即刻效果,并記錄患者術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況,如遠端栓塞、限流性夾層及心腦血管疾病等;術(shù)后1周復(fù)查ABI,與術(shù)前進行比較;術(shù)后1年進行隨訪,包括下肢動脈超聲、Rutherford分級及ABI。并記錄隨訪過程中再干預(yù)率及病死率。

        2 結(jié) 果

        共入組12例患者、16處病變。入組16處病變均接受AngioJet機械血栓抽吸結(jié)合DCB治療,手術(shù)成功率為100%(16/16)。術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)非限流性夾層,1例患者術(shù)后造影出現(xiàn)遠端動脈栓塞,考慮紫杉醇粉末栓塞,術(shù)中應(yīng)用尿激酶20萬單位及罌粟堿注射液30萬單位,再次造影管腔恢復(fù)通暢。16處病變處理完后均出現(xiàn)一過性血紅蛋白尿,均在24 h內(nèi)恢復(fù)正常;1例出現(xiàn)一過性肌酐升高,出院時恢復(fù)正常;1例患者因手術(shù)時間較長,術(shù)中出現(xiàn)心絞痛癥狀,口服硝酸甘油后緩解;1例患者術(shù)后3 d出現(xiàn)急性血栓形成,接受二次治療。圍手術(shù)期無出血、截肢及死亡事件發(fā)生。術(shù)后1周復(fù)查ABI為(0.84±0.06),與術(shù)前(0.40±0.07)比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=17.800,P<0.05)。

        術(shù)后1年隨訪,除1例因冠心病死亡外,11例患者均獲得隨訪,共15處病變。其ABI(0.68±0.08)較術(shù)前(0.40±0.07)也顯著提升,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);Rutherford分級(0.67±0.87)較術(shù)前(3.75±0.62)明顯改善,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。一次手術(shù)通暢率為86.67%(13/15),二次手術(shù)通暢率為100%(1/1),再干預(yù)率為0。

        表1 股腘動脈長段閉塞病變患者手術(shù)前、術(shù)后1年ABI、Rutherford分級比較

        3 討 論

        股腘動脈長段閉塞病變嚴重影響老年患者患肢健全及生命安全,受到臨床醫(yī)師廣泛重視。針對其治療方案也在不斷進行革新,由傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療到當前的完全腔內(nèi)介入治療。且隨著腔內(nèi)技術(shù)及相關(guān)耗材的不斷發(fā)展,完全腔內(nèi)介入治療指征不斷拓展,越來越多的TASC C型及D型病變也接受腔內(nèi)介入治療。對于復(fù)雜病變的開通,臨床醫(yī)師總結(jié)了經(jīng)驗,如逆向穿刺技術(shù)、雙向內(nèi)膜下血管成形技術(shù)(SAFARI)[8],見圖2。除上述技術(shù)外,臨床也推出一系列耗材,均有助于復(fù)雜病變的開通。同時,目前臨床也面臨著相關(guān)問題,如術(shù)后再狹窄問題。對此,臨床醫(yī)師試圖通過植入支架來解決術(shù)后再狹窄問題,但是通過臨床中遠期隨訪發(fā)現(xiàn),支架植入雖可改善早期通暢率,但是中遠期通暢率并不優(yōu)于普通球囊,而且支架術(shù)后再狹窄成為限制血管腔內(nèi)治療效果的重要因素[9-10]。因此,“不置入異物(leave nothing behind)”理念逐步受到臨床醫(yī)師認可。對此,臨床也推出許多新的治療策略,如特殊球囊(切割球囊、雙導(dǎo)絲球囊、藥物洗脫球囊等)及機械減容(斑塊旋切技術(shù)、準分子激光斑塊消融術(shù)、旋磨術(shù))[11]。

        目前臨床應(yīng)用最廣且公認度最高的為藥物涂層球囊(DCB),所載藥物主要為紫杉醇,此藥物通過穩(wěn)定微管,阻止有絲分裂,抑制細胞DNA的合成,來抑制平滑肌增殖、遷移和細胞外基質(zhì)形成導(dǎo)致再狹窄的主要過程。因此,DCB術(shù)后再狹窄發(fā)生率明顯減少,如IN.PACT-SFA研究顯示,DCB治療股腘動脈病變后2年一期通暢率為78.9%,而普通球囊擴張后僅為50.1%[12]。針對DCB的經(jīng)濟效益分析,相關(guān)文獻報道[13],與普通球囊相比,其花費無明顯差異,但在國內(nèi)仍需大量數(shù)據(jù)進行支持。但是,DCB在股腘動脈硬化閉塞癥中的應(yīng)用也存在一定的局限性,如對于過多鈣化病變,其遠期通暢率會降低,如DEBELLUM研究提示[14],病變部位鈣化程度越高,遠期管腔丟失率越高,一期通暢率越低。分析其原因,除了斑塊彈性回縮外,主要是因為內(nèi)膜鈣化影響紫杉醇在內(nèi)膜的黏附與滲透,從而影響DCB的臨床療效。對此,臨床提出應(yīng)用斑塊旋切結(jié)合DCB治療,并取得較好的臨床療效[9]。

        除此之外,DCB另外一個應(yīng)用局限是長段閉塞病變。目前關(guān)于DCB的臨床研究中,處理病變段最長的為AcoArt -Ⅰ研究,其入組病變長段平均達到150 mm,1年后隨訪,DCB治療組與普通球囊治療組目標血管再干預(yù)率分別為7.2%和39.6%,且Rutherford分級及踝肱指數(shù)均得到顯著改善[5]。鑒于長段閉塞病變病理學(xué)特點,多為鈣化基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成,因此單一介入手段無法取得良好的臨床療效。對此,本研究試圖應(yīng)用AngioJet機械血栓抽吸結(jié)合DCB治療股腘動脈長段閉塞病變。關(guān)于AngioJet機械血栓清除系統(tǒng),臨床多用于急性下肢動脈缺血病變,并可取得較好臨床療效[15],而針對慢性長段閉塞病變,臨床尚少有報道。

        本研究應(yīng)用AngioJet機械血栓清除系統(tǒng)處理股腘動脈長段閉塞病變,目的是將長段閉塞病變轉(zhuǎn)變?yōu)槎潭伍]塞病變,并一定程度上緩解管腔堵塞程度。正如本研究術(shù)中所見,經(jīng)過AngioJet機械血栓抽吸后,多數(shù)病變都得到不同程度改善,暴露病變真實“面貌”,為后續(xù)的DCB治療提供基礎(chǔ)。同時,為了降低AngioJet機械血栓抽吸引發(fā)的較高遠端動脈栓塞發(fā)生率,要求抽吸過程中操作輕柔,盡量不將抽吸導(dǎo)管頭端突破病變段遠心端,本研究結(jié)果也證實了該術(shù)式的安全性。其中1例患者術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)遠端動脈栓塞,術(shù)中應(yīng)用尿激酶20萬單位及罌粟堿注射液30萬單位,使管腔恢復(fù)通暢,考慮DCB所攜帶的藥物粉塵脫離所致,據(jù)相關(guān)文獻報道[16],其遠端動脈栓塞率可達19%。對此,有學(xué)者對DCB載藥濃度、臨床療效及遠端動脈栓塞進行評估,發(fā)現(xiàn)載藥濃度增大時,臨床療效會增加,但其遠端栓塞率會明顯增加[4]。因此,如何降低此類事件發(fā)生,提升DCB制作工藝成為臨床需要攻克的問題。

        本研究入組病例有1例患者術(shù)后3 d出現(xiàn)急性動脈血栓形成,給予二次手術(shù)治療,造影發(fā)現(xiàn)原病變再次閉塞,治療過程中發(fā)現(xiàn)病變段遠端斑塊再次反彈,血栓抽吸后植入一枚支架,1年隨訪時未發(fā)生明顯再狹窄。這也是本研究需要討論的問題之一,對于重度鈣化病變,是否通過斑塊旋切處理后再行DCB治療效果更佳,以及如何評估斑塊性質(zhì)及發(fā)生彈性回縮風(fēng)險,均為本研究團隊后期需要研究的課題。本研究11例獲得隨訪病例中,1年通暢率及再干預(yù)率較以往相關(guān)文獻報道數(shù)據(jù),均有所改善,也進一步證實了該術(shù)式的有效性。

        綜上所述,對于股腘動脈長段閉塞病變,臨床處理較為棘手,遠期通暢率較低,本研究采取AngioJet機械血栓抽吸結(jié)合DCB術(shù)式治療此類病變,并取得一定臨床療效。但也面臨相應(yīng)問題,如何確定該術(shù)式最佳適應(yīng)證,除了結(jié)合病史外,還需對影像學(xué)結(jié)果進行評估。除此之外,對于重度鈣化病變?nèi)绾翁幚淼?。當然,本研究入組病例數(shù)較少,且隨訪時間較短,仍缺乏大樣本長期隨訪數(shù)據(jù)進行支持,這也是本研究團隊后期需要開展的工作。

        利益沖突:所有作者聲明無利益沖突

        作者貢獻聲明

        袁濤、王志波:設(shè)計研究方案,手術(shù)實施,論文撰寫、審核、修改;陶華潔:資料搜集整理;石電威:進行統(tǒng)計學(xué)分析;張楠:手術(shù)實施,論文撰寫

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