田潔，張臣，趙蕾，李松南，丁彥，馬曉海

心房顫動(atrial fibrillation,AF)是臨床常見的發(fā)病率高且病死率也高的心律失常類型。心房顫動發(fā)生機制復(fù)雜，有研究表明，左心房心肌細(xì)胞纖維化在AF發(fā)生和維持中起主要作用，并且左心房心肌重構(gòu)先于心房顫動的發(fā)生，長期的心房顫動心律會進(jìn)一步導(dǎo)致左心房容積逐漸擴大，結(jié)構(gòu)發(fā)生重塑[1-3]。射頻導(dǎo)管消融術(shù)(radiofrequency catheter ablation,RFA)是目前治療AF的一線手段，但患者經(jīng)治療后仍存在復(fù)發(fā)的可能性[4-5]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評估影響AF患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素非常必要。已有文獻(xiàn)報道多種危險因素與術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)相關(guān),除性別、年齡、CHA2DS2-VASc評分等外[6-7]，一些心功能指標(biāo)也是預(yù)測心房顫動復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素。

心臟磁共振特征追蹤技術(shù)(feature tracking cardiac magnetic resonance，F(xiàn)T-CMR)是一種無創(chuàng)性定量評價心肌整體和局部運動及功能的新技術(shù)[8]。有研究表明，通過FT-CMR技術(shù)可以評價心房顫動患者左心房應(yīng)變及應(yīng)變率的改變[9]，但心臟磁共振測量的左心房心肌應(yīng)變預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)具體指標(biāo)還不明確。本研究擬應(yīng)用FT-CMR技術(shù)評估心房顫動患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)前左心房功能，并評價該定量技術(shù)的可行性及可重復(fù)性，進(jìn)一步探討該技術(shù)對心房顫動患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性篩選2016年10月—2019年10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院經(jīng)臨床診斷為心房顫動患者94例。所有患者在進(jìn)行首次導(dǎo)管消融術(shù)前行心臟磁共振檢查，術(shù)后隨訪(11.3±3.5)個月，并且隨訪期間無再次導(dǎo)管消融手術(shù)治療，排除20例因進(jìn)行CMR檢查中心率控制較差導(dǎo)致圖像質(zhì)量差的患者。納入74例患者中，男59例，女15例，年齡24～75(55.7±11.5)歲；陣發(fā)性心房顫動患者39例，非陣發(fā)性心房顫動患者35例。根據(jù)術(shù)后隨訪有無復(fù)發(fā)分為AF復(fù)發(fā)組23例和維持竇性心律組51例。導(dǎo)管消融術(shù)后3個月內(nèi)未發(fā)生任何房性心律失常者定義為維持竇性心律；術(shù)后3個月未使用抗心律失常藥物并且ECG或Holter檢測到持續(xù)大于30 s的房性心律失常定義為復(fù)發(fā)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)(審批號：KS2016004)，所有受試者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)與方法

1.2.1 成像設(shè)備與方法：采用3.0T MR掃描儀(Siemens，Verio)，檢查前訓(xùn)練患者屏氣，于呼氣末屏氣狀態(tài)下進(jìn)行回顧性心電門控技術(shù)采集。掃描為常規(guī)電影圖像，包括整個左心房范圍的四腔心和兩腔心長軸層面，采集序列為真實穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(steady-state free precession，SSFP)，每個心動周期由25幀或30幀圖像組成。掃描參數(shù)：FOV 290 mm×340 mm，TR 3.5 ms，TE 1.8 ms，矩陣216×256，層厚5 mm。

1.2.2 CMR圖像測量與分析：所有圖像導(dǎo)入CVI42軟件(Circle Cardiovascular Imaging，加拿大)，將心臟四腔心和左心長軸電影圖像導(dǎo)入Tissue Tracking模塊，進(jìn)行特征性追蹤分析，由經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師選擇心室收縮末期即左心房最大容積時進(jìn)行標(biāo)記，選擇自動識別功能標(biāo)出左心房的心內(nèi)、外膜，醫(yī)師手動調(diào)整輪廓將肺靜脈及左心耳排除。所有圖像進(jìn)行3次重復(fù)測量，獲得的數(shù)據(jù)取其平均值。

測量左心房應(yīng)變及應(yīng)變率參數(shù)：(1)儲存功能，包括左心房總應(yīng)變(Es)、左心房正向應(yīng)變率峰值(SRs)。(2)管道功能，包括左心房被動應(yīng)變(Ee)、心室舒張早期負(fù)向應(yīng)變率峰值(SRe)。(3)泵功能，包括左心房主動應(yīng)變(Ea)、心室舒張晚期負(fù)向應(yīng)變率峰值(SRa)。左心房整體縱向應(yīng)變(PLAS)與左心房儲存功能相對應(yīng)，為四腔心均值和兩腔心均值的平均值，即PLAS=(四腔心平均值+兩腔心平均值)/2。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床資料比較 AF復(fù)發(fā)組患者的女性、高血壓和糖尿病比例高于維持竇性心律組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 心房顫動術(shù)后AF復(fù)發(fā)組和維持竇性心律組臨床資料比較 [例(%)]

2.2 2組患者左心房應(yīng)變及應(yīng)變率比較 AF復(fù)發(fā)組儲存功能參數(shù)Es、SRs，管道功能參數(shù)Ee、SRe絕對值及PLAS較維持竇性心律組明顯降低(P<0.05)，見圖1、表2。

表2 心房顫動術(shù)后AF復(fù)發(fā)組和維持竇性心律組應(yīng)變及應(yīng)變率比較

2.3 預(yù)測心房顫動術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，采用多因素分析方法對預(yù)測心房顫動術(shù)后復(fù)發(fā)的變量進(jìn)行調(diào)整，選擇在單因素分析中P<0.05變量進(jìn)入多因素分析，結(jié)果顯示，女性和應(yīng)變參數(shù)PLSA降低是預(yù)測心房顫動患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，見表3。

表3 2組心房顫動患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic分析

2.4 左心房應(yīng)變及應(yīng)變率參數(shù)的重復(fù)性檢驗 另外選擇1名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師獨立進(jìn)行所有受試者圖像的左心房應(yīng)變及應(yīng)變率分析，對2名醫(yī)師測量的數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)分析。2名醫(yī)師測量左心房應(yīng)變及應(yīng)變率參數(shù)的觀察者內(nèi)相關(guān)系數(shù)范圍為0.83～0.98，觀察者間組內(nèi)相關(guān)系數(shù)范圍為0.81～0.95，測量結(jié)果均表示可重復(fù)性較好，見表4。

表4 觀察者內(nèi)和觀察者間左心房應(yīng)變及應(yīng)變率重復(fù)性分析

3 討 論

本研究采用FT-CMR評估了AF患者射頻消融術(shù)前左心房應(yīng)變功能參數(shù)，結(jié)果顯示，F(xiàn)T-CMR技術(shù)定量評價AF患者左心房功能有較好的可行性及可重復(fù)性。本研究結(jié)果顯示，女性患者術(shù)后AF復(fù)發(fā)率高于男性，術(shù)后AF復(fù)發(fā)組的PLAS值較維持竇性心律組明顯下降，女性和應(yīng)變參數(shù)PLAS降低是預(yù)測心房顫動患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素。此外，單因素分析結(jié)果顯示，AF復(fù)發(fā)組左心房儲存和管道功能較維持竇性心律組均減低，提示心房顫動復(fù)發(fā)患者左心房儲存和管道功能損害更嚴(yán)重。

注：A、B.心房顫動術(shù)后維持竇性心律組；C、D.心房顫動術(shù)后AF復(fù)發(fā)組

左心房生理功能由心室收縮時期肺靜脈血回流入左心房的儲存功能、心室舒張早中期血液流入左心室的管道功能和心室舒張晚期左心房主動泵血的泵功能組成，是預(yù)測患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況的重要影響因素，利用FT-CMR方法測量左心房應(yīng)變功能參數(shù)與心房生理功能具有良好的相關(guān)性[10]。本研究單因素及多因素結(jié)果顯示，心房顫動患者左心房儲存功能和管道功能受損先于泵功能，Sch?nbauer等[11]研究發(fā)現(xiàn)，AF患者左心房儲存功能和管道功能明顯降低，可能與左心房心肌纖維化導(dǎo)致心肌舒張功能減低有關(guān)[12]。多因素Logistic回歸分析顯示，PLAS降低是預(yù)測心房顫動患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素，以往研究結(jié)果也顯示，心房顫動復(fù)發(fā)患者在長期隨訪中PLAS顯著下降[12-13]。Huber等[14]研究表明，在心肌應(yīng)變指標(biāo)當(dāng)中，PLAS與左心房心肌纖維脂肪浸潤程度關(guān)系最密切，PLAS反映了左心房儲存功能,一定程度上反映左心房僵硬度和潛在的心肌纖維化程度。在超聲專家共識中也認(rèn)為PLAS是評價LA功能最可靠的形變參數(shù)[15-16]。因此，采用CMR-FT評估AF患者左心房功能，可對患者實施早期治療及預(yù)測術(shù)后AF復(fù)發(fā)情況。本研究還發(fā)現(xiàn)，射頻消融術(shù)后女性復(fù)發(fā)率高于男性，同多項研究結(jié)果一致[6,17-18]，可能與女性心房顫動患者年齡較大并且并發(fā)癥較多，受激素影響等有關(guān)，但性別差異對術(shù)后復(fù)發(fā)的影響機制需要進(jìn)一步研究。

射頻消融治療是目前能夠有效控制癥狀，將心房顫動心律轉(zhuǎn)為竇性心律，使患者擺脫藥物治療的方法，但仍存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高的問題[5]。并且大多數(shù)心房顫動患者術(shù)后復(fù)發(fā)時癥狀較輕，不易被臨床發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)作可導(dǎo)致血栓栓塞等嚴(yán)重事件[7,19]。采用心臟磁共振掃描測量的心肌應(yīng)變指標(biāo)可以預(yù)測射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)情況，對于不同患者診療方案的選擇及預(yù)后評估有一定幫助。

總之，F(xiàn)T-CMR可以評估左心房功能變化，測量重復(fù)性好。心房顫動術(shù)后復(fù)發(fā)者左心房儲存功能明顯減低，女性和左心房應(yīng)變參數(shù)PLAS降低是預(yù)測經(jīng)射頻消融術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素。

本研究存在一定局限性：樣本量較少，還需進(jìn)行大樣本多中心臨床研究。本研究為回顧性研究，心臟磁共振成像層面有限，左心房局部心肌形變特征分析有待于進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

田潔：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；張臣、丁彥：數(shù)據(jù)收集，分析整理；趙蕾：設(shè)計研究方案，修訂論文;李松南:實施研究過程，數(shù)據(jù)收集；馬曉海:提出研究方向、研究思路,論文終審