林萬(wàn)慶，謝學(xué)敏，陳 斌，鄭欣怡

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建福州350004

腦卒中屬于腦部疾病的危急重癥之一，其在發(fā)病、致殘、致死、復(fù)發(fā)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面有“五高”的態(tài)勢(shì)，是我國(guó)成年人首要致殘和死亡病因［1］。隨著醫(yī)療水平不斷提升，腦卒中患者病死率呈逐年下降趨勢(shì)，但其致殘率卻不斷升高，腦卒中后由于上位中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，對(duì)脊髓神經(jīng)元興奮性的抑制作用降低，造成肢體肌張力增高，約2/3腦卒中幸存者會(huì)遺留嚴(yán)重程度不一的功能障礙［2-4］，且恢復(fù)過(guò)程中病情多停留在痙攣階段，進(jìn)展較為緩慢，故痙攣性肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中后最常見(jiàn)的后遺癥之一［5］。近年來(lái)，許多學(xué)者十分關(guān)注痙攣性肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，相關(guān)治療方法也較多，但對(duì)上肢肢體痙攣仍未有理想的控制方法［6-7］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，放血療法可以降低腦卒中患者肢體肌張力［8-9］、改善其血液黏度及流動(dòng)性［10-11］等，在痙攣性功能障礙方面具有獨(dú)特療效。放血療法通過(guò)直接祛除“惡血”，使邪氣外泄，氣與血調(diào)，脈得以通，筋得以濡，關(guān)節(jié)得以屈伸，在操作上更具有簡(jiǎn)便快速、安全無(wú)副作用等優(yōu)勢(shì)。目前關(guān)于腦卒中后肢體痙攣研究的關(guān)注點(diǎn)多集中在上肢肩肘關(guān)節(jié)及手指部分，忽略了作為連接前臂與手的重要橋梁——腕關(guān)節(jié)。腕關(guān)節(jié)對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能具有不可或缺的支撐作用，其功能約占上肢的3/5［12］，不僅在粗大運(yùn)動(dòng)中扮演重要角色，更是對(duì)穿衣、進(jìn)食、書寫等精細(xì)動(dòng)作有著不可或缺的輔助作用。腕部長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)困難，不能伸展，甚至強(qiáng)握，將產(chǎn)生肌肉廢用性萎縮等危害［13］。腕手部對(duì)應(yīng)的腦運(yùn)動(dòng)功能區(qū)覆蓋面較廣［14］，腦卒中后諸多運(yùn)動(dòng)功能區(qū)受損，因此腦卒中后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較難。本研究以改善腕背伸功能為切入點(diǎn)，選取放血療法治療卒中后痙攣性腕背伸功能障礙，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》中有關(guān)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［15］，并經(jīng)CT或MRI檢查確診。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～85 歲；②存在腕背伸功能障礙，經(jīng)改良Ashworth 分級(jí)評(píng)定量表（modi?fied Ashworth scale，MAS）評(píng)估為1～4 級(jí)［16］；③病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚；④近期未使用抗痙攣藥物治療；⑤患者或其直系親屬知曉本研究方案，自愿參與并簽署知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①非腦卒中引起的腕背伸功能障礙；②存在嚴(yán)重言語(yǔ)、視力、聽(tīng)力、精神障礙等影響治療及評(píng)估；③存在重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；④存在嚴(yán)重糖尿病、凝血功能障礙及出血性疾??；⑤施術(shù)部位有皮膚感染、破潰、肌肉壞死等；⑥存在心臟起搏器等置入性醫(yī)療器械；⑦孕期或孕后哺乳期婦女。

1.1.4脫落和中止標(biāo)準(zhǔn) ①治療過(guò)程中因各種原因退出或轉(zhuǎn)院無(wú)法完成療程；②治療過(guò)程中出現(xiàn)病情加重或者嚴(yán)重不良事件等不宜繼續(xù)研究。

1.2 一般資料

選擇2020年7月—2021年1月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院針灸康復(fù)科及腦病科就診的腦卒中患者70 例。采用SPSS 22.0 軟件生成的隨機(jī)數(shù)值平均分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組35 例。2 組性別、年齡、病程、腦卒中類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查（批準(zhǔn)號(hào)：2020-047-02）。

表1 2組一般資料比較（）/［M（P25，P75）］Table 1 Comparison of general data between two groups（）/［M（P25，P75）］

表1 2組一般資料比較（）/［M（P25，P75）］Table 1 Comparison of general data between two groups（）/［M（P25，P75）］

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1對(duì)照組 給予常規(guī)內(nèi)科治療、康復(fù)治療和針刺療法。具體如下：

2.1.1.1常規(guī)內(nèi)科治療 參照2019 年《中國(guó)腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）——腦出血臨床管理》［17］及《中國(guó)腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）——缺血性腦血管病臨床管理》［18］，給予血壓控制、血糖控制、調(diào)節(jié)腦循環(huán)、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等。

2.1.1.2康復(fù)治療 參照2019 年《中國(guó)腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）——卒中康復(fù)管理》［19］，給予抗痙攣體位、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、痙攣肌肉緩慢拉伸等緩解肌肉痙攣。30 min/次，1 次/d，5 次/周，共持續(xù)治療4周。

2.1.1.3針刺治療 參照2017 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中風(fēng)后痙攣性癱瘓中醫(yī)診療方案》中關(guān)于腕背伸功能障礙的針刺治療方案［20］，選取患手陽(yáng)溪、陽(yáng)池、大陵穴，其中陽(yáng)溪穴直刺0.5～0.8寸，陽(yáng)池穴、大陵穴直刺0.3～0.5寸，腧穴均施行平補(bǔ)平瀉手法。30 min/次，1次/d，5次/周，共持續(xù)治療4周。

2.1.2試驗(yàn)組 在對(duì)照組常規(guī)內(nèi)科治療、康復(fù)治療的基礎(chǔ)上給予放血療法。放血療法施術(shù)穴位同對(duì)照組針刺穴位?；颊呷∽换蜓雠P位，使施術(shù)部位充分外露，以75%酒精棉簽于目標(biāo)穴位皮膚行常規(guī)消毒，操作時(shí)壓手拇指按在放血點(diǎn)附近，刺手持2 mL一次性注射針頭對(duì)準(zhǔn)放血點(diǎn)快速刺入2～3 mm，隨即將針快速退出，待其血液自然流出，停止時(shí)醫(yī)師使用干棉簽按壓局部針孔，再以75%消毒棉簽清理施術(shù)附近的血漬［21］。隔日1 次，3 次/周，共持續(xù)治療4周。

2.2 觀察指標(biāo)

于治療前及治療4周后由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行以下指標(biāo)評(píng)估。

2.2.1肢體痙攣狀態(tài)評(píng)定 采用改良Ashworth 分級(jí)評(píng)定量表（MAS）評(píng)估患者肢體痙攣狀態(tài)［16］，共分為5 級(jí)，0～4 級(jí)分別表示肌張力無(wú)增加、略微/輕度增加、較明顯增加、嚴(yán)重增高、僵硬，等級(jí)越高，痙攣程度越嚴(yán)重。

2.2.2腕關(guān)節(jié)背伸功能 患者采取舒適的坐位或仰臥位，在被測(cè)肢體處于前臂中立位時(shí)，將量角器軸心置放于橈骨莖突，固定臂平行于橈骨，移動(dòng)臂平行于食指橈側(cè)，最終測(cè)量腕背伸關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度（passive range of motion，PROM）。PROM 越大，腕關(guān)節(jié)背伸功能越好。

2.2.3表面肌電圖 采用表面肌電圖（surface elec?tromyography，sEMG）評(píng)價(jià)患側(cè)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能狀態(tài)。參照《表面肌電圖診斷技術(shù)臨床應(yīng)用》［22］操作流程，采用表面肌分析系統(tǒng)（加拿大Thought Technolo?gy 公司，F(xiàn)lexComp Infiniti SA7550 型）測(cè)量患側(cè)被動(dòng)狀態(tài)下腕屈肌的積分肌電值（integrated electromyo?gram，iEMG）、均方根值（root-mean-square value，RMS）。

2.2.4上肢運(yùn)動(dòng)功能 采用簡(jiǎn)化上肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（Fugl-Meyer assessment upper extrem?ity scale，F(xiàn)MA-UE）評(píng)價(jià)患肢運(yùn)動(dòng)功能［23］，主要包括反射活動(dòng)、共同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)及速度能力等方面的評(píng)估，總分66 分，分值越高表明患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越佳。

2.2.5療效評(píng)價(jià) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》評(píng)價(jià)臨床療效［24］，分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效4 個(gè)等級(jí)。①痊愈：肌張力程度為0 級(jí)或降低2 級(jí)以上；②顯效：肌張力程度降低2 個(gè)等級(jí)；③好轉(zhuǎn)：肌張力程度降低1 個(gè)等級(jí)；④無(wú)效：肌張力程度等級(jí)無(wú)變化。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布，采用［M（P25，P75）］表示，組內(nèi)比較采用Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)，組間比較采用Mann-Whit?neyU秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 治療完成情況

2 組治療過(guò)程中共有7 例脫落/中止，其中對(duì)照組4 例（1 例自行退出、2 例未行常規(guī)康復(fù)、1 例畏針），試驗(yàn)組脫落3 例（2 例畏懼放血、1 例未完成規(guī)定療程），最終對(duì)照組納入31例，試驗(yàn)組納入32例。

3.2 2組治療前后MAS分級(jí)比較

與治療前比較，2組治療后MAS分級(jí)明顯降低，且試驗(yàn)組降低程度更為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后MAS分級(jí)比較Table 2 Comparison of MAS grading between two groups before and after treatment

3.3 2組治療前后PROM、FMA-UE評(píng)分比較

與治療前比較，2 組治療后PROM 和FMA-UE評(píng)分均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組治療后PROM 和FMA-UE 評(píng)分均明顯更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后PROM、FMA-UE評(píng)分比較（）Table 3 Comparison of PROM，F(xiàn)MA-UE score between two groups before and after treatment（）

表3 2組治療前后PROM、FMA-UE評(píng)分比較（）Table 3 Comparison of PROM，F(xiàn)MA-UE score between two groups before and after treatment（）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。Notes:Compared with before treatment,1)P<0.05;compared with the control group,2)P<0.05.

3.4 2組治療前后iEMG、RMS比較

與治療前比較，2 組治療后iEMG、RMS 均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組iEMG、RMS 均明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后iEMG、RMS比較（）Table 4 Comparison of iEMG，RMS between two groups before and after treatment（）

表4 2組治療前后iEMG、RMS比較（）Table 4 Comparison of iEMG，RMS between two groups before and after treatment（）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。Notes:Compared with before treatment,1)P<0.05;compared with the control group,2)P<0.05.

3.5 2組臨床療效比較

與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組顯效率明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而2 組總有效率無(wú)明顯差別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 2組臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy between two groups

4 討論

痙攣性腕背伸功能障礙屬于中醫(yī)“中風(fēng)”后遺癥之一，主要以偏癱患肢腕部?jī)?nèi)側(cè)屈肌占優(yōu)勢(shì)的拘急攣縮狀態(tài)為特征，可伴有不自主收縮，日久廢用或致肌肉萎軟短縮，或伴隨疼痛。巢元芳記載拘攣為“不得屈伸候”，認(rèn)為該病是以筋脈拘急、關(guān)節(jié)屈伸不利等為主要癥狀表現(xiàn)?！鹅`樞·邪客》中對(duì)其病因病機(jī)也有明確記載，“邪氣惡血……住留則傷筋絡(luò)骨節(jié)……故拘攣也”，認(rèn)為“邪氣”與“惡血”對(duì)筋脈的侵犯，可使局部筋肉骨節(jié)的氣血受阻，筋失濡養(yǎng)，進(jìn)而發(fā)生關(guān)節(jié)痙攣，活動(dòng)受限，故在臨床診療時(shí)應(yīng)以逐邪祛瘀、濡筋通絡(luò)為治則。放血療法最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)學(xué)極具特色的一種外治方式，“刺出其血”的功效就是“無(wú)令惡血得入于經(jīng)”［25］，故在腕部腧穴行放血操作，給邪以出口，借助血流因勢(shì)利導(dǎo)，血出即邪出，痙攣則得以解除。

4.1 放血療法可有效改善腦卒中后患者腕屈肌痙攣狀態(tài)

本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，2 組治療后MAS 評(píng)級(jí)均明顯降低，且試驗(yàn)組降低程度優(yōu)于對(duì)照組，這提示放血療法可有效降低腕屈肌痙攣狀態(tài)。這可能與以下因素有關(guān)：①本研究選取陽(yáng)溪、大陵、陽(yáng)池等腕部腧穴，通過(guò)針刺、放血療法等刺激以激發(fā)穴下經(jīng)氣，通調(diào)氣血，且這3個(gè)穴位分別歸屬于手陽(yáng)明、手厥陰、手少陽(yáng)經(jīng)，對(duì)應(yīng)主“津”“氣”“脈”所生病，由“穴”及“經(jīng)”的效應(yīng)發(fā)揮，進(jìn)一步加強(qiáng)了氣血的運(yùn)行與對(duì)筋脈的濡養(yǎng)，從而改善腦卒中患者的痙攣程度。②痙攣發(fā)生在2 個(gè)關(guān)節(jié)銜接之處，根據(jù)“根結(jié)”理論可知經(jīng)氣在關(guān)節(jié)處最難循行跨越，須加以“強(qiáng)通法”治之。放血療法是“強(qiáng)通法”的典型代表，是一種強(qiáng)刺激手法［26］，可直接放出瘀滯的“惡血”，并給“邪氣”出口借勢(shì)祛除，與本病中醫(yī)病因、病機(jī)更為契合，在激發(fā)經(jīng)氣與暢通局部經(jīng)絡(luò)方面較常規(guī)針刺強(qiáng)度更大，對(duì)解除痙攣狀態(tài)的作用更佳。③陽(yáng)溪、大陵、陽(yáng)池穴位周圍分布著腕部肌肉的相關(guān)肌腱，通過(guò)針刺或放血療法進(jìn)行刺激作用可使局部肌張力較高的狀態(tài)得到緩解［27］。放血療法對(duì)血管壁的刺激作用及血液外流，改善了局部血管收縮及血流動(dòng)力，局部微環(huán)境相應(yīng)發(fā)生良好調(diào)整［28］，同時(shí)還會(huì)產(chǎn)生凝血、止血的生理性應(yīng)答，對(duì)纖溶系統(tǒng)有更直接的激發(fā)和啟動(dòng)效應(yīng)，既能改善全身血液供應(yīng)，還對(duì)腦卒中的復(fù)發(fā)起到一定預(yù)防作用。此外，放血工具為一次性注射針頭，其端部為斜面，具有常規(guī)毫針?biāo)痪邆涞妮p微切割作用，對(duì)局部拘攣的肌纖維組織有更強(qiáng)的松解效果。

4.2 放血療法可有效改善腦卒中后患者腕背伸關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肢體運(yùn)動(dòng)功能

本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，2 組治療后PROM、FMA-UE 評(píng)分均明顯提高，且試驗(yàn)組提高程度更為明顯，這提示放血療法可以有效改善腦卒中后患者腕背伸關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肢體運(yùn)動(dòng)功能。這可能與以下因素有關(guān)：①人體四肢的正?；顒?dòng)依靠筋肉“束骨”“利關(guān)節(jié)”的功能，痙攣病位在筋肉，其失濡養(yǎng)則運(yùn)動(dòng)失常。陽(yáng)溪穴位于氣血較為充盛的陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)，可以濡養(yǎng)宗筋，大陵、陽(yáng)池穴在“五行”中分屬土、木，木主筋，土主身之肌肉，根據(jù)“同氣相求”理論，針刺、放血刺激以上穴位可增援氣血，以灌濡周身筋肉進(jìn)而活利關(guān)節(jié)，提高肢體運(yùn)動(dòng)功能。放血療法比常規(guī)針刺療法更能“祛瘀生新”“養(yǎng)血活血”，形體得養(yǎng)后又可化生新的氣血，對(duì)于肌肉力量的恢復(fù)有積極的促進(jìn)作用。②正常的運(yùn)動(dòng)功能是肌力與肌張力協(xié)調(diào)均衡的結(jié)果，肌張力是肌力產(chǎn)生的前提，若肌張力過(guò)高會(huì)限制肌力發(fā)揮原有的運(yùn)動(dòng)功能，形成不可控的病理性固定運(yùn)動(dòng)模式，嚴(yán)重影響功能性動(dòng)作的完成。針刺、放血療法均可降低異常的肌張力并改善肌力，提高屈伸肌群間的協(xié)調(diào)性，通過(guò)刺激外周以誘發(fā)相應(yīng)肌梭感受器興奮，由反射通路逐步傳至相應(yīng)腦區(qū)，腦功能得以重建，促進(jìn)上位高級(jí)中樞對(duì)下位低級(jí)中樞的正常調(diào)控，恢復(fù)腕部效應(yīng)肌正確的運(yùn)動(dòng)模式［29］。此外，放血療法因直接作用于血管壁并形成自然出血過(guò)程，肌張力下降的即時(shí)效應(yīng)更明顯，且不需要留針，利于及時(shí)配合康復(fù)抗痙攣訓(xùn)練，較普通針刺更為高效地促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生。

4.3 放血療法可有效降低腦卒中后患者腕屈肌的異常收縮

與治療前比較，2 組治療后患側(cè)腕屈肌在被動(dòng)背伸狀態(tài)下iEMG、RMS 均明顯下降，且試驗(yàn)組下降更明顯，這提示放血療法能更好地降低患側(cè)腕屈肌被動(dòng)背伸下的異常收縮。iEMG 反映單位時(shí)間內(nèi)參與的肌肉收縮時(shí)所輸出的運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量及放電大小的合計(jì)量，RMS 則是反饋一定時(shí)間內(nèi)參與放電的有效值，并體現(xiàn)肌肉收縮的特性，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)下二者可以反映腦卒中后肌張力的大小及變化，且與肌張力呈正相關(guān)關(guān)系［30］。常規(guī)針刺和放血療法對(duì)局部肌肉具有舒張作用，從而引起膜電位的直接改變，局部受到刺激后通過(guò)上傳反饋系統(tǒng)，促使中樞的調(diào)控作用得以重新整合，發(fā)揮正常下傳運(yùn)動(dòng)控制指令，使肌肉病態(tài)性收縮得以糾正，從而減少被動(dòng)牽伸時(shí)參與活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)單位募集和發(fā)放頻率，產(chǎn)生正常的肌電信號(hào)。此外，放血療法因其對(duì)血管壁及血流具有雙重的刺激作用，進(jìn)一步加強(qiáng)了穴區(qū)局部以及遠(yuǎn)端的微循環(huán)，相應(yīng)地減少了被動(dòng)腕背伸時(shí)誘發(fā)出的異常收縮頻率，能更好地發(fā)揮腦保護(hù)和舒張腕屈肌效應(yīng)。

5 小 結(jié)

放血療法可以改善腦卒中后痙攣性腕背伸功能障礙患者的腕部屈肌痙攣狀態(tài)，減少肌肉的異常收縮，提高腕關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度和肢體運(yùn)動(dòng)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究仍存一些不足之處：如樣本量較小、未進(jìn)行出院隨訪等，下一步將擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展多中心隨機(jī)化研究，并對(duì)出血量進(jìn)行控制，加強(qiáng)隨訪，觀察遠(yuǎn)期療效等，為放血療法治療腦卒中后痙攣性腕背伸功能障礙提供更可靠的依據(jù)。