蔣惠瑜，周 蔚，明小紅，劉海潮，吳秀香*

1 海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，海南?？?570311；

2 廣西壯族自治區(qū)北海市人民醫(yī)院，廣西北海 536006；

3 四川省瀘州市婦幼保健院，四川瀘州646000

糖尿病性便秘是糖尿病自主神經(jīng)病變所累及的消化系統(tǒng)常見并發(fā)癥之一，與胃腸動力功能紊亂有關［1-3］。糖尿病便秘患者約占糖尿病患者的25%［4］，占糖尿病合并神經(jīng)病變患者的90%左右。糖尿病便秘患者中常見頑固性便秘，頑固性便秘不僅可引起患者腹痛、腹脹等腹部不適，還可能導致痔瘡、肛裂等問題，同時增加肛周感染的機會，嚴重者甚至可能引起血壓升高、心律失常，增加心腦血管疾病急性發(fā)作的風險，不僅增加了患者的痛苦，還加重了其經(jīng)濟負擔。此外，由于體內(nèi)毒素排出受阻，還會進一步加重胰島功能的損傷［4-5］。因此，如何正確地預防和改善糖尿病患者的便秘問題是臨床工作的一個重要內(nèi)容。目前臨床治療多以促胃腸蠕動藥物結(jié)合生活方式改變?yōu)橹?，但很多患者會因為藥物影響正常的排便反射而出現(xiàn)習慣性便秘［6］，因此研究非藥物療法改善糖尿病便秘患者排便功能顯得尤為必要。

目前臨床上應用低頻電刺激、微波、針刺、按摩、穴位貼敷等方法治療糖尿病便秘的研究較多［5，7-11］，而應用干擾電（interferential current therapy，ICT）刺激穴位治療的報道則較為鮮見［12］。低頻電刺激所引起的強刺激會引起皮膚不適，因此低頻電刺激治療儀的使用有時會受到限制，而ICT 的電刺激波能夠穿透至更深的組織且沒有不適感［13］。本研究采用干擾電刺激穴位治療糖尿病便秘患者，取得較好療效?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1糖尿病診斷標準 參照《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［14］有關糖尿病的診斷標準。空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）≥7.0 mmol/L 或葡萄糖負荷2 h 血糖（2 h blood glucose，2 h BG）≥11.1 mmol/L 或典型糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿，不明原因體重減輕）加上隨機血糖≥11.1 mmol/L。

1.1.2便秘診斷標準 參照羅馬Ⅳ標準中功能性便秘的診斷標準［15］，診斷之前已出現(xiàn)癥狀至少有6 個月，且近3 個月癥狀符合以下標準。①符合以下2 項或2 項以上：至少25%的排便感到費力；至少25%的排便為干球狀便或硬便；至少25%的排便有不盡感；至少25%的排便有肛門直腸梗阻感/阻塞感；至少25%的排便需用手法幫助（如用手指助便、盆底支持）；排便次數(shù)＜3 次/周。②不使用瀉藥幫助排便時很少出現(xiàn)稀便。③沒有足夠的證據(jù)明確診斷腸易激綜合征。

1.1.3納入標準 ①年齡18～70 歲；②小學及以上文化程度；③糖尿病藥物治療方案1 個月內(nèi)沒有變化者；④自愿參與此次研究，并簽署知情同意書。

1.1.4排除標準 ①妊娠期或哺乳期女性；②近半個月內(nèi)出現(xiàn)有嚴重并發(fā)癥；③經(jīng)查實患有腸道的器質(zhì)性病變（如腫瘤、克羅恩氏病、結(jié)腸息肉、腸結(jié)核等）或需要手術(shù)者；④患糖尿病前已有慢性便秘史者；⑤骶骨與穴位處皮膚有破損者或患有皮膚病、容易過敏者；⑥有其他系統(tǒng)的嚴重原發(fā)性疾病患者；⑦不能進行正常溝通交流者或患有精神、心理疾病者；⑧接受試驗時有參加其他的臨床試驗或被預估為依從性不佳者。

1.1.5脫落和中止標準 ①患者依從性差，無法完成評估和治療；②試驗期間，患者因病情加重或其他突發(fā)事件無法繼續(xù)完成觀察。

1.2 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年12 月在海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院住院治療的糖尿病便秘患者40例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組20 例。本研究經(jīng)海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：H20171201-1）。2 組年齡、性別、病程、FBG、糖化血紅蛋白等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups（）

表1 2組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups（）

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1對照組 給予患者飲食指導和運動指導等生活方式干預，同時給予口服枸櫞酸莫沙必利（亞寶藥業(yè)集團股份有限公司，生產(chǎn)批號：H20090158）治療［16］，5 mg/次，3次/d，持續(xù)治療2周。

2.1.2觀察組 在對照組基礎上，給予ICT 刺激。采用電腦干擾電設備（日本歐技技研公司，EF-330型）進行穴位電刺激。囑患者俯臥位，取患者雙側(cè)八髎穴及大腸俞穴，交叉對置，采用一次性襯墊，用清水滲透后擰干墊于吸盤內(nèi)，吸盤吸附皮膚，以頻率（4 000±100）Hz 進行干擾電刺激，強度以患者能耐受為度，20 min/次，1 次/d，持續(xù)治療2 周。設備由具備康復治療師資質(zhì)的人員進行操作。

2.2 觀察指標

2.2.1Glazer 肌電測量 治療前后采用多功能生物刺激反饋儀（南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司，MLDB2-PLUS 型）測量盆底肌表面肌電［17］。室溫控制在26 ℃，患者側(cè)臥位，消毒的電極頭探頭置入患者肛門內(nèi)，記錄治療前后前/后基線平靜期肌電、快/慢肌收縮期肌電、綜合肌收縮期肌電值。

2.2.2盆底肌力 采用Laycock評分體系對盆底肌力進行評估［18］，共分為6級。①0級：沒有收縮；②1級：肌肉顫動；③2 級：輕微收縮，沒有抬舉感；④3 級：一般收縮，肛區(qū)抬舉感；⑤4級：肌肉環(huán)形收縮上提，可抵抗部分阻力；⑥5級：強力收縮，強烈的包裹感。操作時囑患者側(cè)臥位，雙下肢屈髖屈膝，暴露臀部皮膚，檢查者清洗雙手，戴上無菌手套，一手置于上方髖關節(jié)位置，一手倒上潤滑劑，單指進入肛門區(qū)域的盆底肌淺層肌群，讓患者收縮其盆底肌，評估淺層肌群中Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維的肌力；再進入到深層肌群肛提肌的位置，評估深層肌群中Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維的肌力，依據(jù)其收縮情況得出盆底淺層、深層肌力等級。

2.2.3生活質(zhì)量 采用健康調(diào)查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）評估患者的生活質(zhì)量［19］。該量表分為總體評分和健康日?；顒釉u分，分別于治療前、治療2周后進行評估。

2.2.4臨床療效 在患者清醒狀態(tài)下，分別于治療前、治療2 周后采用便秘癥狀積分評定表對患者便秘癥狀進行評估［20-21］。見表2。該表包含6項主癥、12 項兼癥，得分越高表示患者便秘癥狀越重。根據(jù)評定表進行療效的判定。

表2 便秘癥狀積分評價標準Table 2 Evaluation criteria of constipation symptom score

療效指數(shù)＝（治療前癥狀總積分－治療后癥狀總積分）/治療前癥狀總積分×100%

①痊愈：便秘癥狀積分指數(shù)減少≥90%；②顯效：90%＞便秘癥狀積分指數(shù)減少≥60%；③有效：60%＞便秘癥狀積分指數(shù)減少≥30%；④無效：癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，甚或加重，便秘癥狀積分指數(shù)＜30%。

有效率＝（痊愈＋顯效＋有效）/總例數(shù)×100%

2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比等進行描述，組間比較采用x2檢驗；等級資料治療前后比較采用配對Wilcoxon 符號秩檢驗，組間比較采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 治療結(jié)果

3.1 2組治療完成情況

治療期間共有3例脫落，其中對照組、觀察組各脫落1、2 例，最終對照組、觀察組分別納入19、18例。

3.2 2組治療前后盆底肌表面肌電比較

與治療前比較，2 組治療后前基線平靜期肌電、后基線平靜期肌電降低，快肌收縮期肌電、綜合肌收縮期肌電及慢肌收縮期肌電均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組治療后前基線平靜期肌電、后基線平靜期肌電明顯更低，快肌收縮期肌電、綜合肌收縮期肌電及慢肌收縮期肌電明顯更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療前后盆底肌電比較（） 微伏Table 3 Comparison of pelvic floor electromyography between two groups before and after treatment（） μV

表3 2組治療前后盆底肌電比較（） 微伏Table 3 Comparison of pelvic floor electromyography between two groups before and after treatment（） μV

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Notes:Compared with before treatment,1)P<0.05;compared with the control group,2)P<0.05.

3.3 2組治療前后盆底肌力比較

與治療前比較，2 組治療后盆底肌力明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組治療后盆底肌力明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組治療前后盆底肌力比較Table 4 Comparison of pelvic floor muscle strength between two groups before and after treatment

3.4 2組治療后臨床療效比較

與治療前比較，2 組排便間隔時間、糞便性狀、排便困難/費力、排便不盡感、肛門/直腸阻塞感等便秘癥狀積分均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組便秘癥狀積分明顯更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組臨床療效高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5～6。

表5 2組治療前后便秘癥狀積分比較（） 分Table 5 Comparison of constipation symptom score between two groups before and after treatment（） Scores

表5 2組治療前后便秘癥狀積分比較（） 分Table 5 Comparison of constipation symptom score between two groups before and after treatment（） Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Notes:Compared with before treatment,1)P<0.05;compared with the control group,2)P<0.05.

表6 2組臨床療效比較Table 6 Comparison of clinical effect between two groups

3.5 2組治療前后SF-36評分比較

與治療前比較，2 組治療后SF-36 評分均明顯升高（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組治療后SF-36評分明顯升高（P＜0.05）。見表7。

表7 2組治療前后SF-36評分比較 分Table 7 Comparison of SF-36 score between two groups before and after treatment（） Scores

表7 2組治療前后SF-36評分比較 分Table 7 Comparison of SF-36 score between two groups before and after treatment（） Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Notes:Compared with before treatment,1) P<0.05;compared with the control group,2)P<0.05.

4 討論

4.1 口服枸櫞酸莫沙必利片和調(diào)整生活方式可改善糖尿病患者便秘癥狀

糖尿病是老年群體常見的慢性疾病，糖尿病便秘病因復雜，主要與長期高血糖導致腸黏膜上皮細胞損傷、直腸肛門的功能障礙、胃腸動力下降、激素水平紊亂、腸道菌群失調(diào)、飲食、藥物、心理等多種因素有關［4，16］。受諸多因素的影響，糖尿病患者便秘癥狀易反復，常常形成頑固性便秘，影響生活質(zhì)量。臨床治療方式多以藥物結(jié)合生活方式干預，其中應用較多的是胃動力藥物枸櫞酸莫沙必利［16］，其可以提高胃腸道動力，促進胃、腸的蠕動。主要機制是通過選擇性激活4 型5-羥色胺受體（5-hydroxy?tryptamine 4 receptor，5-HT4R），興奮胃腸道膽堿能中間神經(jīng)元及腸肌間神經(jīng)叢乙酰膽堿的釋放，促進胃腸的蠕動，改善功能性消化不良的相關胃腸道癥狀。該藥物具有方便服用、溶解吸收快等優(yōu)點，且不存在明顯的患者不能耐受等并發(fā)癥。

此外，美國糖尿病協(xié)會建議將調(diào)整飲食、中等強度運動（每周＞3 次）作為大多數(shù)糖尿病患者的治療方法［22］。本研究通過對糖尿病患者進行健康教育，指導患者多飲水、增加攝入膳食纖維量、做腹部的環(huán)形按摩、按時服用藥物、定時排便訓練、每日進行適當?shù)倪\動鍛煉［23］和保持心情愉悅，有助于改善糖尿病患者的便秘癥狀。

4.2 ICT 刺激八髎穴和大腸俞穴可改善糖尿病患者便秘癥狀

ICT 在臨床上常被應用于治療腦卒中患者的尿失禁、失眠癥、胃腸功能紊亂等［24-25］。本研究在口服枸櫞酸莫沙必利片和常規(guī)生活方式改善的基礎上采用ICT 刺激八髎穴和大腸俞穴，結(jié)果顯示，觀察組前基線平靜期肌電、后基線平靜期肌電更低，快肌收縮期肌電、綜合肌收縮期肌電及慢肌收縮期肌電、盆底肌力、生活質(zhì)量評分更高，便秘癥狀改善更明顯，這表明干擾電穴位刺激聯(lián)合口服莫沙必利能更好地改善糖尿病便秘患者的盆底表面肌肌電、盆底肌力，改善便秘癥狀，提高生活質(zhì)量。這可能與以下因素有關：①ICT 電刺激波能夠穿透至更深的組織［13］，穿透性更強且無不適感，更容易被患者接受，患者治療依從性更強；ICT 刺激不僅可增強胃腸蠕動，提高胃腸平滑肌的張力，還可調(diào)整支配內(nèi)臟的植物神經(jīng)，促進胃腸的血液循環(huán)，改善其營養(yǎng)狀態(tài)［14］。②八髎穴是上、中、次、下髎穴位的總稱，屬于足太陽膀胱經(jīng)穴位，并與足少陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)相互會結(jié)，取穴的位置與現(xiàn)代醫(yī)學解剖中的骶神經(jīng)S1～S4骶骨裂孔相對應，從骶骨裂孔穿行出來的骶叢為副交感神經(jīng)，ICT 刺激八髎穴可以促進腸道蠕動，使肛門括約肌松弛，促進排便［26］；而大腸俞穴歸足太陽膀胱經(jīng)，為大腸之背俞穴，為大腸之氣轉(zhuǎn)輸之處，主治大腸疾患（如腹脹、便秘）［27］，ICT 刺激大腸俞穴可通調(diào)大腸腑氣，腑氣通則大腸傳導功能也可以恢復正常。這與郭帥等［28］研究結(jié)果相似。

5 小 結(jié)

在生活方式干預基礎上，采用干擾電刺激聯(lián)合口服莫沙必利有助于促進糖尿病便秘患者腸道蠕動，增強盆底肌力與降低盆底肌張力，改善便秘狀況。該方法具有操作簡單、安全、副作用小、無痛苦、容易接受等特點，值得臨床推廣。但本研究仍然存在樣本量較小、研究的時間較短、未進行出院后的隨訪等不足之處，后續(xù)的研究中將開展大樣本的隨機臨床試驗，延長研究時間，增加出院后的隨訪，為今后臨床上治療糖尿病便秘提供更可靠的循證醫(yī)學依據(jù)。