趙彬彬，葛 莉*，孔 悅，賴玉婷，劉祎如，黃萍萍，郝 嵐，陳 凡，梁世芳，戴燕鈴

1 福建中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，福建福州 350122；

2 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院，福建福州 350025；

3 福建省立金山醫(yī)院，福建福州350001

據(jù)2019 年國際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示，全球近15.8%的孕婦患有某種形式的妊娠期高血糖癥，其中妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）約占83.6%，有約2 040 萬新生兒受到妊娠期高血糖癥的影響［1］。我國約有14.8%GDM 患者，其患病率呈逐年上升趨勢［2］。研究表明，GDM 不僅會引起孕婦高血糖，增加妊娠期高血壓、羊水過多、早產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險［3-4］，且嚴(yán)重威脅母嬰健康。

目前，針對GDM 的治療主要采用糖尿病“五駕馬車”的治療方案，其中飲食治療是治療的第一道防線和基礎(chǔ)，也是GDM 病程中任何階段預(yù)防和控制必不可少的措施。研究表明，有效的飲食干預(yù)措施能夠改善胰島細(xì)胞功能，增加胰島素敏感性，從而達(dá)到降低血糖，改善妊娠結(jié)局的目的［5］。源自清代醫(yī)家張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》的中醫(yī)食療方“薯蕷粥”（生懷山藥）［6］，具有健脾益腎、益氣養(yǎng)胎的功效，被廣泛應(yīng)用于治療各種妊娠疾病。山藥塊莖肥美，營養(yǎng)豐富，含有山藥多糖、薯蕷皂苷等多種有效降糖成分［7］，屬于低血糖生成指數(shù)（glycemic index，GI）類食品，被國家衛(wèi)生健康委員會推薦給GDM 患者食用［8］。龐書勤等［9-10］研究證實薯蕷粥能夠有效降低2型糖尿病患者血糖、血脂，改善腸道內(nèi)環(huán)境。GDM作為糖尿病的主要類型之一，與2 型糖尿病都存在胰島素抵抗（insulin resistance，IR）和胰島素分泌功能不足［1］，進(jìn)而導(dǎo)致血糖升高，其發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)較為相似。本研究采用薯蕷粥對GDM 患者進(jìn)行干預(yù)，取得了良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《妊娠合并糖尿病診治指南（2014 版）》有關(guān)GDM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床醫(yī)生確診。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①單胎妊娠；②妊娠24～28 周；③定期產(chǎn)檢且建立完善孕婦保健手冊。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①有山藥過敏史；②妊娠合并其他并發(fā)癥；③經(jīng)臨床診斷需使用藥物治療；④正在接受除常規(guī)飲食療法外的其他飲食療法；⑤伴有認(rèn)知障礙及精神疾病。

1.1.4脫落標(biāo)準(zhǔn) ①因研究對象個人原因失訪或主動要求退出；②臨床資料不全影響結(jié)果和安全判定。

1.1.5中止標(biāo)準(zhǔn) ①未按既定研究方案完成干預(yù)；②提前分娩未能完成10 周干預(yù)；③干預(yù)過程中因病情變化需要使用降糖藥物，或者出現(xiàn)不良反應(yīng)事件，臨床醫(yī)生判定需中止干預(yù)。

1.2 一般資料

選擇2019 年7 月—2020 年12 月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院（總院區(qū)和倉山院區(qū)）、福建省立金山醫(yī)院產(chǎn)科門診確診的GDM 患者144 例。入組患者按照進(jìn)入研究的順序編號，采用SAS 9.4 軟件隨機分為對照組和觀察組，每組各72例。2 組年齡、產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、妊娠期糖尿病史、糖尿病家族史等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：倫審科第2019-003號）和中國臨床試驗注冊中心審核（注冊號：ChiCTR 1900026442）。

表1 2組一般資料比較（）/［M（P25，P75）］Table 1 Comparison of general data between two groups（）/［M（P25，P75）］

表1 2組一般資料比較（）/［M（P25，P75）］Table 1 Comparison of general data between two groups（）/［M（P25，P75）］

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1對照組 給予常規(guī)治療與護理，主要包括：定期門診產(chǎn)檢、飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、血糖自我監(jiān)測和健康教育。具體如下：

2.1.1.1飲食指導(dǎo) 由具有國家營養(yǎng)師職業(yè)資格的護士根據(jù)患者妊娠前體質(zhì)量和妊娠期體質(zhì)量增長速度估算孕婦每日攝入總能量，其中早、中、晚3 餐的能量控制在每日攝入總能量的10%～15%、30%、30%，每次加餐能量占5%～10%。每日碳水化合物攝入量占總能量的50%～60%，攝入量≥150 g 對維持妊娠期血糖正常更為合適，盡量避免食用精制糖，等量碳水化合物食物選擇時可優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)食物。蛋白質(zhì)攝入量占總能量15%～20%。脂肪攝入量占總能量的25%～30%。膳食纖維推薦每日攝入量25～30 g［11］。

2.1.1.2運動指導(dǎo) 由護士指導(dǎo)患者合理運動鍛煉，每餐30 min 后進(jìn)行以步行為主的中等強度有氧運動，30 min/次。

2.1.1.3血糖自我監(jiān)測 由護士指導(dǎo)患者進(jìn)行血糖監(jiān)測，并告知患者妊娠期血糖控制范圍、低血糖的判斷及處理方法。

2.1.1.4健康教育 由婦產(chǎn)科主任或?qū)？漆t(yī)師定期采用線上視頻的形式講授GDM 相關(guān)健康知識（包括GDM對母嬰的影響、治療方法等）。

若干預(yù)過程中患者血糖仍持續(xù)偏高，由研究團隊尋找患者血糖持續(xù)偏高的原因，根據(jù)原因給予患者調(diào)整飲食、運動等干預(yù)方案，若1周后血糖控制仍無效，則根據(jù)患者血糖情況遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的藥物治療。

2.1.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予薯蕷粥干預(yù)，即在保持早餐攝入總熱量不變的情況下，用薯蕷粥代替早餐中的碳水化合物［125 g 去皮山藥熱量為70 kcal（1 kcal＝4.186 kJ），相當(dāng)于60 g 粳米飯］［12］。具體如下：

2.1.2.1薯蕷粥材料選擇 選擇符合《中國藥典（2020 版）》河南焦作溫縣的生薯蕷（河南焦作鐵棍山藥）作為原材料。懷山藥原材料由福建中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)專家鑒定，表皮光潔，無異常斑點，由研究團隊統(tǒng)一批發(fā)，免費提供，根據(jù)GDM 患者產(chǎn)檢時間間隔定期發(fā)放，1～2周/次。

2.1.2.2薯蕷粥制作、服用 ①制作：每日清晨服用前新鮮制作。取125 g 去皮山藥，清洗干凈并切片，將山藥片放入料理機中，加入50 mL常溫飲用水，打成糊，倒入鍋中，再加入250 mL常溫飲用水，開火煮沸并持續(xù)攪拌，煮沸后關(guān)火，靜置30 s，再次開火煮沸并持續(xù)攪拌，連續(xù)3 次后，關(guān)火，獲得250 mL 薯蕷粥（含山藥濃度0.5 g/mL），倒出備用。②服用：GDM患者每日清晨服用1次，5 d/周，連續(xù)服用10周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1血糖指標(biāo) ①空腹血糖：分別由護士在干預(yù)前、干預(yù)4、8、10 周后的清晨采集GDM 患者空腹肘靜脈血，并采用全自動生化分析儀（日本OLYMPUS公司，AU2700）測定空腹血糖值（fasting blood glu?cose，F(xiàn)BG）。②餐后2 h 血糖：分別由護士在干預(yù)前、干預(yù)4、8、10 周后的上午使用便攜式血糖儀（拜安康，拜耳中國有限公司）采集GDM 患者無名指指尖靜脈血測定餐后2 h 血糖值（two hours postprandi?al blood glucose，2h PBG）。③糖化血紅蛋白：分別由護士在干預(yù)前、干預(yù)10 周后的上午采集GDM 患者空腹或非空腹?fàn)顟B(tài)下無名指指尖靜脈血，使用糖化血紅蛋白/尿微量白蛋白分析儀（德國西門子股份公司，DCA Vantange 2000）測定糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）。

2.2.2胰島素抵抗指標(biāo) ①空腹胰島素：分別由護士在干預(yù)前、干預(yù)10 周后的清晨采集GDM 患者空腹肘靜脈血，使用放射免疫法測定空腹胰島素（fast?ing insulin，F(xiàn)INS）。②胰島素抵抗指數(shù)：由研究者根據(jù)干預(yù)前、干預(yù)10 周后FBG 值、FINS 值計算胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment insulin re?sistance index，HOMA-IR）。

2.2.3妊娠結(jié)局指標(biāo) 由臨床醫(yī)生根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)在產(chǎn)婦分娩后觀察分娩方式以及不良妊娠結(jié)局（剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、巨大兒、新生兒低血糖、胎兒窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息、新生兒高膽紅素血、胎膜早破、產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓、羊水過多等）的發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料服從正態(tài)分布以（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；若不服從正態(tài)分布采用［M（P25，P75）］表示，組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗，組間比較采用Wilcoxon Mann-Whit?eney 秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組試驗完成情況

對照組1 例因不愿繼續(xù)接受定期血糖檢測，主動要求退出；2 例提前分娩；1 例使用胰島素治療未能按試驗方案規(guī)定完成治療。觀察組2例因無法堅持每天微信薯蕷粥打卡，并定期到醫(yī)院檢測血糖，主動要求退出；1 例轉(zhuǎn)院失訪；2 例提前分娩；2 例山藥過敏未能按試驗方案規(guī)定完成治療。最終對照組、觀察組分別納入68、65例。

3.2 2組干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較

與干預(yù)前比較，2 組干預(yù)4、8、10 周后2 h PBG均明顯降低，2 組干預(yù)10 周后HbA1c 均明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與對照組同一時間點比較，觀察組干預(yù)8、10 周后FBG 均明顯降低，干預(yù)4、8、10 周后2 h PBG 均明顯降低，干預(yù)10 周后HbA1c 明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較（）/［M（P25，P75）］Table 2 Comparison of blood glucose index between two groups before and after intervention（）/［M（P25，P75）］

表2 2組干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較（）/［M（P25，P75）］Table 2 Comparison of blood glucose index between two groups before and after intervention（）/［M（P25，P75）］

注：與干預(yù)前比較，1）P＜0.05；與對照組同一時間點比較，2）P＜0.05。Notes:Compared with before intervention,1)P<0.05;compared with the control group at the same time,2)P<0.05.

3.3 2組干預(yù)前后胰島素抵抗指標(biāo)比較

與干預(yù)前比較，對照組干預(yù)10 周后FINS、HOMA-IR 均明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而觀察組干預(yù)10 周后FINS、HOMA-IR 均無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與對照組比較，觀察組干預(yù)10周后FINS、HOMA-IR均明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組干預(yù)前后胰島素抵抗指標(biāo)比較［M（P25，P75）］/（）Table 3 Comparison of insulin resistance index between two groups before and after intervention［M（P25，P75）］/（）

表3 2組干預(yù)前后胰島素抵抗指標(biāo)比較［M（P25，P75）］/（）Table 3 Comparison of insulin resistance index between two groups before and after intervention［M（P25，P75）］/（）

注：與干預(yù)前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Notes:Compared with before intervention,1)P<0.05;compared with the control group,2)P<0.05.

3.4 2組干預(yù)后妊娠結(jié)局比較

2 組剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒高膽紅素血、胎膜早破、產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓等發(fā)生率均無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2 組均未出現(xiàn)死胎、新生兒窒息、新生兒低血糖、羊水過多等不良妊娠結(jié)局。見表4。

表4 2組干預(yù)后妊娠結(jié)局比較［n（%）］Table 4 Comparison of pregnancy outcome between two groups after intervention［n（%）］

4 討論

GDM 發(fā)病機制尚未明確，但研究發(fā)現(xiàn)，IR 是GDM 發(fā)病的中心環(huán)節(jié)［13］。妊娠中晚期由于孕酮、人絨毛膜生長激素、胎盤生乳素等胰島素樣拮抗物質(zhì)的增多使孕婦對胰島素敏感性隨孕周增加而降低，導(dǎo)致孕婦機體IR隨著孕周而增加。妊娠期正常生理性IR有利于體內(nèi)胎兒的供給，在懷孕24～28周快速增強，32～34 周達(dá)到高峰，胎盤娩出后逐漸消失，而胰島素分泌功能受限的孕婦因無法代償這一特殊生理性IR變化，導(dǎo)致血糖水平升高而發(fā)生GDM［14］。

4.1 薯蕷粥可降低GDM患者血糖和緩解IR

本研究結(jié)果顯示，與對照組同一時間點比較，觀察組干預(yù)8、10 周后FBG、2 h PBG 均明顯降低，干預(yù)4 周后2 h PBG 明顯降低，干預(yù)后第10 周HbA1c明顯降低，這表明薯蕷粥可以有效降低GDM 患者FBG、2 h PBG、HbA1c。與干預(yù)前比較，對照組FINS、HOMA-IR均明顯升高；與對照組比較，觀察組FINS、HOMA-IR 均明顯更低。這表明薯蕷粥能夠有效緩解IR。這與龐書勤等［9，15-16］研究發(fā)現(xiàn)薯蕷粥對2 型糖尿病患者的FBG、2 h PBG、HbA1c、IR 具有調(diào)節(jié)作用的觀點相似。其具體作用機制可能如下：

4.1.1薯蕷粥可促進(jìn)有益菌生長，減輕機體氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng) 研究顯示，薯蕷粥可以通過減輕機體氧化應(yīng)激反應(yīng)來改善已損害的胰島功能，促進(jìn)胰島素分泌，增加胰島素敏感性，改善IR，從而降低FBG 和2 h PBG［17］。此外，薯蕷粥可以通過緩解炎癥反應(yīng)而抑制肝糖異常升高，從而降低FBG［18］；還可以通過降低腸道菌群多樣性，促進(jìn)益生菌的生長，增加短鏈脂肪酸含量，增強結(jié)腸組織G蛋白偶聯(lián)受體43 的表達(dá)，提高血清胰高血糖素肽-1 和肽YY的含量，從而降低FBG［19］。

4.1.2薯蕷粥為低GI食物，其降糖作用與多種活性成分有關(guān) 薯蕷粥由單味山藥制作而成，山藥富含抗性淀粉、膳食纖維、山藥多糖等活性成分，是一種天然的降血糖作物?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為山藥能夠緩解IR，改善受損的胰島細(xì)胞功能，從而有效降低血糖。①山藥GI 為51，屬于低GI（GI＜55）食物［8］。低GI食物的碳水化合物吸收速度比較慢，可增加飽腹感，降低餐后血糖高峰值和胰島素水平，減少脂肪生成，提高外周組織對葡萄糖的攝取利用率，促進(jìn)脂肪氧化，從而有效地改善IR 和控制血糖水平［20］。②薯蕷粥中的淀粉經(jīng)過煮沸后，能夠更好地糊化成抗性淀粉，提高抗性淀粉含量［21］?？剐缘矸墼谛∧c內(nèi)難以消化，但餐后2 h 后可到達(dá)結(jié)腸并被微生物菌群發(fā)酵分解，可控制體內(nèi)葡萄糖的釋放和稀釋，延緩餐后血糖升高，改善胰島素敏感性，從而較好地控制餐后血糖［22-24］。③膳食纖維則能夠增加胃內(nèi)容物的黏度，延緩胃排空，減慢消化酶的通過，減少和減慢小腸對營養(yǎng)素的吸收，從而延緩血糖的急劇升高，降低餐后血糖水平［25］；還可以促進(jìn)益生菌（如乳酸益生菌）的生長并改善腸道環(huán)境，從而改善妊娠期IR，有利于血糖的長期控制［26］。④山藥多糖不僅可以通過調(diào)節(jié)糖代謝關(guān)鍵酶的活性、抑制α-葡萄糖苷酶活性和α-淀粉酶活性來促進(jìn)血糖代謝，阻礙食物中碳水化合物的水解和消化，減少糖分的攝取，而且可以提高胰島素敏感性、協(xié)同抗氧化作用，從而降低血糖［27-28］。

4.2 薯蕷粥改善GDM患者妊娠結(jié)局效果不明顯

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組經(jīng)過10 周薯蕷粥飲食干預(yù)后，剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)巨大兒等妊娠結(jié)局指標(biāo)改善效果不明顯。近年來，隨著我國規(guī)范化孕期保健政策的完善與落實，孕婦對GDM 的認(rèn)知顯著提高，促使其積極主動改善生活方式，提高治療依從性。這不僅可預(yù)防和減少GDM 的發(fā)生，還可以使GDM 患者較好地控制血糖水平，從而改善妊娠結(jié)局［29-30］。本研究在醫(yī)院規(guī)范化孕期保健管理基礎(chǔ)上調(diào)整2 組患者的飲食方案，雖然能有效降低觀察組血糖水平，但觀察組妊娠結(jié)局改善效果不明顯，這可能與醫(yī)院施行規(guī)范化、科學(xué)而有效的孕期保健管理措施有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，2 組早產(chǎn)、巨大兒、胎兒窘迫、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率低于胡彥等［31-33］研究報道的GDM 患者不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。這是否與薯蕷粥的干預(yù)有關(guān)，仍需進(jìn)一步研究。

5 小 結(jié)

中醫(yī)藥膳“薯蕷粥”可以有效改善GDM 患者血糖和IR，值得臨床推廣。但本研究仍存在一些不足之處，如樣本量不大、只觀察了血糖和胰島素抵抗指標(biāo)等。下一步研究將擴大樣本量，進(jìn)一步完善研究方案，探討薯蕷粥對GDM 患者氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)等指標(biāo)的影響，為臨床干預(yù)GDM 提供更多循證依據(jù)，也為構(gòu)建低成本、廣覆蓋的GDM 康復(fù)服務(wù)體系［34-35］提供切實可行的方案。