趙彬彬，葛 莉*，孔 悅，賴玉婷，劉祎如，黃萍萍，郝 嵐，陳 凡，梁世芳，戴燕鈴

1 福建中醫(yī)藥大學護理學院，福建福州 350122；

2 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院，福建福州 350025；

3 福建省立金山醫(yī)院，福建福州350001

據(jù)2019 年國際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示，全球近15.8%的孕婦患有某種形式的妊娠期高血糖癥，其中妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）約占83.6%，有約2 040 萬新生兒受到妊娠期高血糖癥的影響［1］。我國約有14.8%GDM 患者，其患病率呈逐年上升趨勢［2］。研究表明，GDM 不僅會引起孕婦高血糖，增加妊娠期高血壓、羊水過多、早產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖等不良妊娠結局的發(fā)生風險［3-4］，且嚴重威脅母嬰健康。

目前，針對GDM 的治療主要采用糖尿病“五駕馬車”的治療方案，其中飲食治療是治療的第一道防線和基礎，也是GDM 病程中任何階段預防和控制必不可少的措施。研究表明，有效的飲食干預措施能夠改善胰島細胞功能，增加胰島素敏感性，從而達到降低血糖，改善妊娠結局的目的［5］。源自清代醫(yī)家張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》的中醫(yī)食療方“薯蕷粥”（生懷山藥）［6］，具有健脾益腎、益氣養(yǎng)胎的功效，被廣泛應用于治療各種妊娠疾病。山藥塊莖肥美，營養(yǎng)豐富，含有山藥多糖、薯蕷皂苷等多種有效降糖成分［7］，屬于低血糖生成指數(shù)（glycemic index，GI）類食品，被國家衛(wèi)生健康委員會推薦給GDM 患者食用［8］。龐書勤等［9-10］研究證實薯蕷粥能夠有效降低2型糖尿病患者血糖、血脂，改善腸道內環(huán)境。GDM作為糖尿病的主要類型之一，與2 型糖尿病都存在胰島素抵抗（insulin resistance，IR）和胰島素分泌功能不足［1］，進而導致血糖升高，其發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)較為相似。本研究采用薯蕷粥對GDM 患者進行干預，取得了良好效果。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1診斷標準 符合《妊娠合并糖尿病診治指南（2014 版）》有關GDM 的診斷標準，并經(jīng)臨床醫(yī)生確診。

1.1.2納入標準 ①單胎妊娠；②妊娠24～28 周；③定期產(chǎn)檢且建立完善孕婦保健手冊。

1.1.3排除標準 ①有山藥過敏史；②妊娠合并其他并發(fā)癥；③經(jīng)臨床診斷需使用藥物治療；④正在接受除常規(guī)飲食療法外的其他飲食療法；⑤伴有認知障礙及精神疾病。

1.1.4脫落標準 ①因研究對象個人原因失訪或主動要求退出；②臨床資料不全影響結果和安全判定。

1.1.5中止標準 ①未按既定研究方案完成干預；②提前分娩未能完成10 周干預；③干預過程中因病情變化需要使用降糖藥物，或者出現(xiàn)不良反應事件，臨床醫(yī)生判定需中止干預。

1.2 一般資料

選擇2019 年7 月—2020 年12 月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院（總院區(qū)和倉山院區(qū)）、福建省立金山醫(yī)院產(chǎn)科門診確診的GDM 患者144 例。入組患者按照進入研究的順序編號，采用SAS 9.4 軟件隨機分為對照組和觀察組，每組各72例。2 組年齡、產(chǎn)前體質量指數(shù)（body mass index，BMI）、妊娠期糖尿病史、糖尿病家族史等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院倫理委員會批準（審批號：倫審科第2019-003號）和中國臨床試驗注冊中心審核（注冊號：ChiCTR 1900026442）。

表1 2組一般資料比較（）/［M（P25，P75）］Table 1 Comparison of general data between two groups（）/［M（P25，P75）］

表1 2組一般資料比較（）/［M（P25，P75）］Table 1 Comparison of general data between two groups（）/［M（P25，P75）］

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1對照組 給予常規(guī)治療與護理，主要包括：定期門診產(chǎn)檢、飲食指導、運動指導、血糖自我監(jiān)測和健康教育。具體如下：

2.1.1.1飲食指導 由具有國家營養(yǎng)師職業(yè)資格的護士根據(jù)患者妊娠前體質量和妊娠期體質量增長速度估算孕婦每日攝入總能量，其中早、中、晚3 餐的能量控制在每日攝入總能量的10%～15%、30%、30%，每次加餐能量占5%～10%。每日碳水化合物攝入量占總能量的50%～60%，攝入量≥150 g 對維持妊娠期血糖正常更為合適，盡量避免食用精制糖，等量碳水化合物食物選擇時可優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)食物。蛋白質攝入量占總能量15%～20%。脂肪攝入量占總能量的25%～30%。膳食纖維推薦每日攝入量25～30 g［11］。

2.1.1.2運動指導 由護士指導患者合理運動鍛煉，每餐30 min 后進行以步行為主的中等強度有氧運動，30 min/次。

2.1.1.3血糖自我監(jiān)測 由護士指導患者進行血糖監(jiān)測，并告知患者妊娠期血糖控制范圍、低血糖的判斷及處理方法。

2.1.1.4健康教育 由婦產(chǎn)科主任或專科醫(yī)師定期采用線上視頻的形式講授GDM 相關健康知識（包括GDM對母嬰的影響、治療方法等）。

若干預過程中患者血糖仍持續(xù)偏高，由研究團隊尋找患者血糖持續(xù)偏高的原因，根據(jù)原因給予患者調整飲食、運動等干預方案，若1周后血糖控制仍無效，則根據(jù)患者血糖情況遵醫(yī)囑給予相應的藥物治療。

2.1.2觀察組 在對照組基礎上給予薯蕷粥干預，即在保持早餐攝入總熱量不變的情況下，用薯蕷粥代替早餐中的碳水化合物［125 g 去皮山藥熱量為70 kcal（1 kcal＝4.186 kJ），相當于60 g 粳米飯］［12］。具體如下：

2.1.2.1薯蕷粥材料選擇 選擇符合《中國藥典（2020 版）》河南焦作溫縣的生薯蕷（河南焦作鐵棍山藥）作為原材料。懷山藥原材料由福建中醫(yī)藥大學中藥學專家鑒定，表皮光潔，無異常斑點，由研究團隊統(tǒng)一批發(fā)，免費提供，根據(jù)GDM 患者產(chǎn)檢時間間隔定期發(fā)放，1～2周/次。

2.1.2.2薯蕷粥制作、服用 ①制作：每日清晨服用前新鮮制作。取125 g 去皮山藥，清洗干凈并切片，將山藥片放入料理機中，加入50 mL常溫飲用水，打成糊，倒入鍋中，再加入250 mL常溫飲用水，開火煮沸并持續(xù)攪拌，煮沸后關火，靜置30 s，再次開火煮沸并持續(xù)攪拌，連續(xù)3 次后，關火，獲得250 mL 薯蕷粥（含山藥濃度0.5 g/mL），倒出備用。②服用：GDM患者每日清晨服用1次，5 d/周，連續(xù)服用10周。

2.2 觀察指標

2.2.1血糖指標 ①空腹血糖：分別由護士在干預前、干預4、8、10 周后的清晨采集GDM 患者空腹肘靜脈血，并采用全自動生化分析儀（日本OLYMPUS公司，AU2700）測定空腹血糖值（fasting blood glu?cose，F(xiàn)BG）。②餐后2 h 血糖：分別由護士在干預前、干預4、8、10 周后的上午使用便攜式血糖儀（拜安康，拜耳中國有限公司）采集GDM 患者無名指指尖靜脈血測定餐后2 h 血糖值（two hours postprandi?al blood glucose，2h PBG）。③糖化血紅蛋白：分別由護士在干預前、干預10 周后的上午采集GDM 患者空腹或非空腹狀態(tài)下無名指指尖靜脈血，使用糖化血紅蛋白/尿微量白蛋白分析儀（德國西門子股份公司，DCA Vantange 2000）測定糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）。

2.2.2胰島素抵抗指標 ①空腹胰島素：分別由護士在干預前、干預10 周后的清晨采集GDM 患者空腹肘靜脈血，使用放射免疫法測定空腹胰島素（fast?ing insulin，F(xiàn)INS）。②胰島素抵抗指數(shù)：由研究者根據(jù)干預前、干預10 周后FBG 值、FINS 值計算胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment insulin re?sistance index，HOMA-IR）。

2.2.3妊娠結局指標 由臨床醫(yī)生根據(jù)相關診斷標準在產(chǎn)婦分娩后觀察分娩方式以及不良妊娠結局（剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、巨大兒、新生兒低血糖、胎兒窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息、新生兒高膽紅素血、胎膜早破、產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓、羊水過多等）的發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料服從正態(tài)分布以（）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；若不服從正態(tài)分布采用［M（P25，P75）］表示，組內比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗，組間比較采用Wilcoxon Mann-Whit?eney 秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 2組試驗完成情況

對照組1 例因不愿繼續(xù)接受定期血糖檢測，主動要求退出；2 例提前分娩；1 例使用胰島素治療未能按試驗方案規(guī)定完成治療。觀察組2例因無法堅持每天微信薯蕷粥打卡，并定期到醫(yī)院檢測血糖，主動要求退出；1 例轉院失訪；2 例提前分娩；2 例山藥過敏未能按試驗方案規(guī)定完成治療。最終對照組、觀察組分別納入68、65例。

3.2 2組干預前后血糖指標比較

與干預前比較，2 組干預4、8、10 周后2 h PBG均明顯降低，2 組干預10 周后HbA1c 均明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與對照組同一時間點比較，觀察組干預8、10 周后FBG 均明顯降低，干預4、8、10 周后2 h PBG 均明顯降低，干預10 周后HbA1c 明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組干預前后血糖指標比較（）/［M（P25，P75）］Table 2 Comparison of blood glucose index between two groups before and after intervention（）/［M（P25，P75）］

表2 2組干預前后血糖指標比較（）/［M（P25，P75）］Table 2 Comparison of blood glucose index between two groups before and after intervention（）/［M（P25，P75）］

注：與干預前比較，1）P＜0.05；與對照組同一時間點比較，2）P＜0.05。Notes:Compared with before intervention,1)P<0.05;compared with the control group at the same time,2)P<0.05.

3.3 2組干預前后胰島素抵抗指標比較

與干預前比較，對照組干預10 周后FINS、HOMA-IR 均明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而觀察組干預10 周后FINS、HOMA-IR 均無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與對照組比較，觀察組干預10周后FINS、HOMA-IR均明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組干預前后胰島素抵抗指標比較［M（P25，P75）］/（）Table 3 Comparison of insulin resistance index between two groups before and after intervention［M（P25，P75）］/（）

表3 2組干預前后胰島素抵抗指標比較［M（P25，P75）］/（）Table 3 Comparison of insulin resistance index between two groups before and after intervention［M（P25，P75）］/（）

注：與干預前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Notes:Compared with before intervention,1)P<0.05;compared with the control group,2)P<0.05.

3.4 2組干預后妊娠結局比較

2 組剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒高膽紅素血、胎膜早破、產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓等發(fā)生率均無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2 組均未出現(xiàn)死胎、新生兒窒息、新生兒低血糖、羊水過多等不良妊娠結局。見表4。

表4 2組干預后妊娠結局比較［n（%）］Table 4 Comparison of pregnancy outcome between two groups after intervention［n（%）］

4 討論

GDM 發(fā)病機制尚未明確，但研究發(fā)現(xiàn)，IR 是GDM 發(fā)病的中心環(huán)節(jié)［13］。妊娠中晚期由于孕酮、人絨毛膜生長激素、胎盤生乳素等胰島素樣拮抗物質的增多使孕婦對胰島素敏感性隨孕周增加而降低，導致孕婦機體IR隨著孕周而增加。妊娠期正常生理性IR有利于體內胎兒的供給，在懷孕24～28周快速增強，32～34 周達到高峰，胎盤娩出后逐漸消失，而胰島素分泌功能受限的孕婦因無法代償這一特殊生理性IR變化，導致血糖水平升高而發(fā)生GDM［14］。

4.1 薯蕷粥可降低GDM患者血糖和緩解IR

本研究結果顯示，與對照組同一時間點比較，觀察組干預8、10 周后FBG、2 h PBG 均明顯降低，干預4 周后2 h PBG 明顯降低，干預后第10 周HbA1c明顯降低，這表明薯蕷粥可以有效降低GDM 患者FBG、2 h PBG、HbA1c。與干預前比較，對照組FINS、HOMA-IR均明顯升高；與對照組比較，觀察組FINS、HOMA-IR 均明顯更低。這表明薯蕷粥能夠有效緩解IR。這與龐書勤等［9，15-16］研究發(fā)現(xiàn)薯蕷粥對2 型糖尿病患者的FBG、2 h PBG、HbA1c、IR 具有調節(jié)作用的觀點相似。其具體作用機制可能如下：

4.1.1薯蕷粥可促進有益菌生長，減輕機體氧化應激反應和炎癥反應 研究顯示，薯蕷粥可以通過減輕機體氧化應激反應來改善已損害的胰島功能，促進胰島素分泌，增加胰島素敏感性，改善IR，從而降低FBG 和2 h PBG［17］。此外，薯蕷粥可以通過緩解炎癥反應而抑制肝糖異常升高，從而降低FBG［18］；還可以通過降低腸道菌群多樣性，促進益生菌的生長，增加短鏈脂肪酸含量，增強結腸組織G蛋白偶聯(lián)受體43 的表達，提高血清胰高血糖素肽-1 和肽YY的含量，從而降低FBG［19］。

4.1.2薯蕷粥為低GI食物，其降糖作用與多種活性成分有關 薯蕷粥由單味山藥制作而成，山藥富含抗性淀粉、膳食纖維、山藥多糖等活性成分，是一種天然的降血糖作物?，F(xiàn)代醫(yī)學認為山藥能夠緩解IR，改善受損的胰島細胞功能，從而有效降低血糖。①山藥GI 為51，屬于低GI（GI＜55）食物［8］。低GI食物的碳水化合物吸收速度比較慢，可增加飽腹感，降低餐后血糖高峰值和胰島素水平，減少脂肪生成，提高外周組織對葡萄糖的攝取利用率，促進脂肪氧化，從而有效地改善IR 和控制血糖水平［20］。②薯蕷粥中的淀粉經(jīng)過煮沸后，能夠更好地糊化成抗性淀粉，提高抗性淀粉含量［21］?？剐缘矸墼谛∧c內難以消化，但餐后2 h 后可到達結腸并被微生物菌群發(fā)酵分解，可控制體內葡萄糖的釋放和稀釋，延緩餐后血糖升高，改善胰島素敏感性，從而較好地控制餐后血糖［22-24］。③膳食纖維則能夠增加胃內容物的黏度，延緩胃排空，減慢消化酶的通過，減少和減慢小腸對營養(yǎng)素的吸收，從而延緩血糖的急劇升高，降低餐后血糖水平［25］；還可以促進益生菌（如乳酸益生菌）的生長并改善腸道環(huán)境，從而改善妊娠期IR，有利于血糖的長期控制［26］。④山藥多糖不僅可以通過調節(jié)糖代謝關鍵酶的活性、抑制α-葡萄糖苷酶活性和α-淀粉酶活性來促進血糖代謝，阻礙食物中碳水化合物的水解和消化，減少糖分的攝取，而且可以提高胰島素敏感性、協(xié)同抗氧化作用，從而降低血糖［27-28］。

4.2 薯蕷粥改善GDM患者妊娠結局效果不明顯

本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組經(jīng)過10 周薯蕷粥飲食干預后，剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)巨大兒等妊娠結局指標改善效果不明顯。近年來，隨著我國規(guī)范化孕期保健政策的完善與落實，孕婦對GDM 的認知顯著提高，促使其積極主動改善生活方式，提高治療依從性。這不僅可預防和減少GDM 的發(fā)生，還可以使GDM 患者較好地控制血糖水平，從而改善妊娠結局［29-30］。本研究在醫(yī)院規(guī)范化孕期保健管理基礎上調整2 組患者的飲食方案，雖然能有效降低觀察組血糖水平，但觀察組妊娠結局改善效果不明顯，這可能與醫(yī)院施行規(guī)范化、科學而有效的孕期保健管理措施有關。本研究結果顯示，2 組早產(chǎn)、巨大兒、胎兒窘迫、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓等不良妊娠結局的發(fā)生率低于胡彥等［31-33］研究報道的GDM 患者不良妊娠結局的發(fā)生率。這是否與薯蕷粥的干預有關，仍需進一步研究。

5 小 結

中醫(yī)藥膳“薯蕷粥”可以有效改善GDM 患者血糖和IR，值得臨床推廣。但本研究仍存在一些不足之處，如樣本量不大、只觀察了血糖和胰島素抵抗指標等。下一步研究將擴大樣本量，進一步完善研究方案，探討薯蕷粥對GDM 患者氧化應激和炎癥反應等指標的影響，為臨床干預GDM 提供更多循證依據(jù)，也為構建低成本、廣覆蓋的GDM 康復服務體系［34-35］提供切實可行的方案。