羅麗 呂凜生 楊曉健

包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖是小兒泌尿外科最常見的疾病，沒(méi)有翻開或不能翻開包皮清洗龜頭，會(huì)導(dǎo)致包皮垢長(zhǎng)時(shí)間滯留包皮內(nèi)，包皮龜頭炎常反復(fù)發(fā)生。嚴(yán)重的包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖甚至?xí)绊懟純宏幥o的發(fā)育[1]。因此在適合的年齡，患兒應(yīng)盡早行包皮環(huán)切手術(shù)治療[2]。相對(duì)于成人患者，患兒因懼怕手術(shù)，不能很好配合術(shù)者，阻礙手術(shù)的順利進(jìn)行。依據(jù)手術(shù)難度及手術(shù)時(shí)間，從醫(yī)療角度或是家庭經(jīng)濟(jì)角度考慮，可在門診局部麻醉下完成手術(shù)。因此，優(yōu)化門診手術(shù)流程，提高手術(shù)技巧，對(duì)于開展門診手術(shù)業(yè)務(wù)和提高患者就診舒適度具有很大的實(shí)用性。本文對(duì)門診小兒包皮環(huán)切術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用醫(yī)護(hù)聯(lián)合的精細(xì)化管理措施，以期探討門診小兒包皮環(huán)切術(shù)的優(yōu)化流程，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患兒術(shù)中和術(shù)后疼痛感，提高患兒手術(shù)舒適感。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年7月—2020年1月我院泌尿外科門診收治包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖患兒226例為研究對(duì)象。納入條件：6～12歲學(xué)齡期患兒，智力交流無(wú)障礙，愿意接受評(píng)估及術(shù)后隨訪者。排除條件：隱匿性陰莖或合并其他陰莖及尿道畸形者；凝血功能障礙者；嚴(yán)重的認(rèn)知能力障礙或精神疾病者；不能遵醫(yī)囑返院復(fù)診或沒(méi)有按時(shí)接受隨訪者。按照組間資料均衡可比的原則將患兒分為對(duì)照組和觀察組，各113例。對(duì)照組患兒平均年齡8.9±2.0歲；術(shù)前心率75.4±8.8次/min;術(shù)前收縮壓96.1±8.3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。觀察組患兒平均年齡9.0±2.1歲；術(shù)前心率74.3±8.8次/min;術(shù)前收縮壓98.1±8.3 mmHg。兩組患兒上述資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 患兒術(shù)前無(wú)特殊處理措施，術(shù)中進(jìn)行利多卡因注射液針刺陰莖根部（腹側(cè)及背側(cè)進(jìn)針點(diǎn)各一）局部麻醉，按常規(guī)程序手術(shù)，術(shù)后使用布洛芬混懸液予以止痛，囑患兒次日復(fù)診，并隔天更換切口紗布，術(shù)后5 d拆除紗布。

1.2.2 觀察組 患兒術(shù)前半小時(shí)采用利多卡因乳膏涂抹龜頭至陰莖根部，術(shù)中再使用利多卡因注射液針刺局部麻醉（具體方法同對(duì)照組），術(shù)中放置平板電腦于患兒頭側(cè)，由患兒選擇播放內(nèi)容（動(dòng)畫片或兒童音樂(lè)），患兒觀看視頻內(nèi)容3 min后，按常規(guī)程序進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后予以布洛芬混懸液口服及利多卡因乳膏涂抹龜頭及陰莖根部止痛，囑患兒次日返院復(fù)診觀察切口，但不更換紗布，給予患兒家長(zhǎng)三型安爾碘溶液，囑其每日浸泡切口5～10 min消毒1次，術(shù)后5 d返院復(fù)診并拆除紗布。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中循環(huán)指標(biāo)：術(shù)中進(jìn)行包皮環(huán)切步驟時(shí)測(cè)量1次收縮壓和心率。

（2）手術(shù)時(shí)間：消毒鋪巾至術(shù)后切口包扎完畢。

（3）疼痛程度：使用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）評(píng)估，具體方法為：在紙上面劃1條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患兒根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。術(shù)中及術(shù)后1 h由醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)患兒自主評(píng)分，術(shù)后24、72 h對(duì)照組由患兒復(fù)診時(shí)獲取評(píng)分，觀察組通過(guò)隨訪患兒家長(zhǎng)得到評(píng)分反饋。

（4）并發(fā)癥：術(shù)后5 d內(nèi)包皮有無(wú)水腫或血腫、切口有無(wú)感染等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn) 。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)時(shí)間及術(shù)中循環(huán)指標(biāo)比較

觀察組患兒術(shù)中心率、收縮壓均明顯低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)時(shí)間及術(shù)中循環(huán)指標(biāo)比較

2.2 兩組患兒術(shù)中及術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較

觀察組患兒術(shù)中及術(shù)后1 h、24 h、72 h VAS疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患兒術(shù)中及術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患兒均未發(fā)生包皮血腫或切口感染的并發(fā)癥。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖是小兒泌尿外科的最常見疾病，學(xué)齡期是適合的手術(shù)年齡[3]。 對(duì)于包皮手術(shù)，許多研究從不同方面探討提高手術(shù)效率的方法，主要有手術(shù)方式的改良[4-5]、麻醉方式的選擇[6-7]及術(shù)中護(hù)理的優(yōu)化[8]等。目前一次性包皮環(huán)切器在小兒包皮手術(shù)中的使用，相比傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)已大大節(jié)省了手術(shù)時(shí)間[9-11]。對(duì)于患兒，由于對(duì)手術(shù)產(chǎn)生恐懼和對(duì)疼痛的懼怕，阻礙手術(shù)的順利進(jìn)行。近年來(lái)，我院提出并倡導(dǎo)基于目標(biāo)導(dǎo)向的精細(xì)化護(hù)理質(zhì)量管理[12]，將此理念實(shí)施于臨床，便是將精細(xì)化的干預(yù)措施應(yīng)用于臨床診療和護(hù)理的每一個(gè)環(huán)節(jié)。對(duì)于門診小兒包皮環(huán)切術(shù)，對(duì)其圍術(shù)期進(jìn)行合適的精細(xì)化綜合處理，能夠降低患兒疼痛程度，優(yōu)化手術(shù)流程，對(duì)提高患兒及家屬的就診滿意程度非常重要。

疼痛處理對(duì)于小兒包皮手術(shù)十分關(guān)鍵，其中術(shù)中是否疼痛對(duì)手術(shù)能否順利進(jìn)行最為關(guān)鍵，術(shù)后疼痛的有效緩解則是手術(shù)是否舒適的重要指標(biāo)之一[13]。術(shù)中疼痛的處理，主要從減輕患兒實(shí)際疼痛程度和舒緩患兒疼痛感知程度兩方面入手。麻醉方式是術(shù)中疼痛處理的重要一環(huán)。近年來(lái)學(xué)者提出，術(shù)前應(yīng)用利多卡因乳膏涂抹手術(shù)部位代替針刺麻醉可達(dá)到較佳的麻醉效果[14]。但在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，單純使用利多卡因乳膏術(shù)前涂抹麻醉的方法，實(shí)際效果并不十分理想，原因可能是三甲醫(yī)院手術(shù)量大，實(shí)際醫(yī)患人力情況無(wú)法做到理想的術(shù)前麻醉，如有些患兒等候手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，涂抹麻醉藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短，使麻醉效果下降等。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在利多卡因乳膏預(yù)先涂抹后，術(shù)中使用利多卡因注射液針刺麻醉，刺入進(jìn)針點(diǎn)時(shí)患兒普遍不會(huì)有太大痛覺，在利多卡因術(shù)前乳膏與術(shù)中注射液聯(lián)合麻醉下，麻醉效果更加理想。在疼痛感知方面，患兒對(duì)手術(shù)的恐懼感則是放大手術(shù)疼痛程度的重要因素。年齡較小的患兒在術(shù)中很難做到全程不動(dòng)而配合完成手術(shù)，術(shù)中應(yīng)用方法轉(zhuǎn)移患兒注意力而降低疼痛感知程度，對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行有促進(jìn)作用。本研究為患兒準(zhǔn)備平板電腦，可讓患兒在術(shù)中自由選擇觀看或收聽喜歡的動(dòng)畫片或歌曲，通過(guò)干預(yù)大大提高了患兒配合程度。研究表明，通過(guò)改進(jìn)麻醉方法及術(shù)中視聽干預(yù)的聯(lián)合措施，觀察組患兒術(shù)中心率及收縮壓均較對(duì)照組有所下降，疼痛評(píng)分有所下降，說(shuō)明措施有助于患兒疼痛的減輕和緊張的舒緩，并最終縮短了手術(shù)時(shí)間。術(shù)后疼痛的處理方法包括術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用及換藥方法的簡(jiǎn)化。術(shù)后口服布洛芬混懸液對(duì)于患兒來(lái)說(shuō)是安全的，加上利多卡因乳膏術(shù)后涂抹龜頭及陰莖根部，能最大限度地降低龜頭敏感性，陰莖根部的麻醉藥浸潤(rùn)能達(dá)到更好的止痛效果。術(shù)后切口予彈力繃帶加壓包扎，敷料容易粘連切口，換藥更換敷料時(shí)引起陰莖皮膚切口牽拉撕裂。而且陰莖皮膚各處及龜頭的神經(jīng)分布廣泛, 尤以包皮系帶處的神經(jīng)最為敏感。特別是包莖患兒，龜頭長(zhǎng)期無(wú)法暴露而變得十分敏感，換藥帶來(lái)的敏感性刺激非常強(qiáng)烈。傳統(tǒng)的切口觀察方法為定期更換紗布，患兒因龜頭敏感及拆紗布時(shí)的疼痛難忍，是患兒術(shù)后疼痛的主要原因之一；再者更換紗布后，由于患兒不能很好配合，還會(huì)造成紗布更換后包扎不緊，導(dǎo)致術(shù)后包皮水腫率的增高。我們嘗試不予更換紗布，改用安爾碘等碘伏溶液浸泡消毒，適當(dāng)時(shí)候直接拆除紗布不再更換，結(jié)果表明并沒(méi)有增加術(shù)后感染的機(jī)會(huì)，而且解決了更換紗布后容易包扎不緊的問(wèn)題，加快了術(shù)后恢復(fù)，患兒術(shù)后隨訪的疼痛評(píng)分均較傳統(tǒng)處理組有較大的下降。以上圍術(shù)期疼痛干預(yù)的各種精細(xì)化管理措施的實(shí)施，有效提高了患兒的手術(shù)舒適度，優(yōu)化了手術(shù)流程。

綜上所述，小兒包皮環(huán)切術(shù)圍術(shù)期精細(xì)化護(hù)理措施對(duì)患兒手術(shù)的順利進(jìn)行及康復(fù)有重要意義。聯(lián)合麻醉、術(shù)中視聽干預(yù)、術(shù)后聯(lián)合止痛及術(shù)后簡(jiǎn)化換藥程序等圍術(shù)期精細(xì)化管理措施，能有效減輕患兒術(shù)中和術(shù)后疼痛程度，加快患兒術(shù)后恢復(fù)，提高了患兒手術(shù)的舒適度。